1、.手衛生持續改進措施及效果評價做好手衛生工作是預防院內感染最有效、最簡單、最經濟的方法，保障手衛生不但是實行安全醫療的基本保障，也能最大程度保證醫務人員自身安全和病人安全，為進一步落實手衛生規范，本年度進行了定期督導檢查，具體檢查情況如下：一、檢查內容1、手衛生設備和設施的配置是否有效、齊全，使用是否便捷。2、醫務人員六步洗手法及相關知識抽考。3、手衛生正確率及依從性調查。4、醫務人員手采樣細菌培養。5、進行手衛生知識培訓，針對培訓內容，進行相關考核。二、存在問題1、手衛生設施不完善，部分科室洗手液、速干手消配備不充足，且無干手設施；少數科室存在水龍頭漏水現象。2、部分醫務人員對“六步洗手法”

2、掌握不熟練，不能按照具體步驟和時間要求進行操作。3、部分科室醫務人員對手衛生知識掌握不全面，對于培訓內容中應當知曉的知識掌握不熟練。4、部分醫務人員手衛生依從性較差，接觸患者前后不能按照洗手指征規范洗手。5、少數醫務人員手衛生細菌培養，培養結果有細菌生長，且部分醫務人員手部細菌菌落數超標（5cfu/cm 2) 。三、原因分析.正確性依從性科室培訓不到位醫務人員習慣差醫務人員責任心不強科室督導不到位科室督導不到位科室培訓不到位認知度差手衛生設施不到位人員掌握不到位科室管理松懈科室督導不到位未分類培訓科室培訓不到位工作量大手衛生落實差知曉率其 他四、改進措施1、科室主任、護士長加強監管，定期自查，

3、發現問題及時整改。院感科加強監督、監測與指導，使手衛生工作真正得到落實。醫務人員熟練掌握“六步洗手法”，真正將其應用到具體工作中，做到雙向防護。2 、加強教育培訓，掌握手衛生知識。發揮科室醫院感染管理小組成員的積極性，經常性地以各種方式如現場指導、提問等對各級人員采用不同形式的教育培訓方式進行培訓，促使廣大工作人員熟練掌握手衛生知識和方法，并根據實際情況采取最科學合理的手衛生方法，逐步提高手衛生醫護人員手衛生依從性。3、改善手衛生設施，對于洗手液、快速手消毒劑、干手紙巾配備不全的科室，要及時補齊，保證使用方便。4、院感科不定期明察和暗訪進行手衛生依從性調查，將結果納入每月醫院感染管理質量考核，

4、以進一步提高全員的手衛生依從性。五、效果評價通過手衛生各類干預措施的落實，醫務人員對手衛生的重視程度有了明顯的.提高，全院洗手正確率、手衛生依從性等在逐漸提升。1、2014 年手衛生正確率統計：一季度：抽查28 人， 5 人洗手法執行不規范，洗手正確率為82.14%；二季度：抽查24 人， 4 人洗手法執行不規范，洗手正確率為83.33%；三季度：抽查22 人， 2 人洗手法執行不規范，洗手正確率為90.91%；四季度：抽查39 人， 1 人洗手法執行不規范，洗手正確率為97.44%。全 年：抽查 113 人， 12 人洗手法執行不規范，洗手正確率為89.38%。洗手正確率圖表標題100.00

5、%95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%70.00%12342、2014 年手衛生依從性統計：一季度：抽查25 人， 1 人洗手依從性較差，洗手依從率為96%；二季度：抽查28 人， 1 人洗手依從性較差，洗手依從率為96.43%；三季度：抽查28 人， 1 人洗手依從性較差，洗手依從率為96.43%；四季度：抽查28 人， 2 人洗手依從性較差，洗手依從率為92.86%；全 年：抽查 109 人， 5 人洗手依從性較差，洗手依從率為95.41%。100%90%80%70%60%50%一季度二季度三季度四季度.3、2014 年手衛生采樣結果統計：一季度：抽查26 份， 1

6、 份樣本有細菌生長，其中，0 份菌落數超標；二季度：抽查26 份， 9 份樣本有細菌生長，其中，4 份菌落數超標；三季度：抽查24 份， 6 份樣本有細菌生長，其中，4 份菌落數超標；四季度：抽查24 份， 7 份樣本有細菌生長，其中，4 份菌落數超標；全 年：抽查100 份， 23 份樣本有細菌生長，其中， 12 份菌落數超標。時間一季度二季度三季度四季度全年樣本數26262424100無細菌生長 %96.1565.387570.8377菌落未超標 %10084.6283.3383.3388手采樣細菌培養12010080604020無細菌生長%0菌落未超標%一季度二季度三季度四季度較去年相比，今年手衛生正確率及依從性等已經有顯著提高，仍存在意