1、    關節鏡下Meniscal Fastener縫合修復半月板體部縱行撕裂的療效分析作者：于川東,于慶巍,左建林作者單位：吉林長春，吉林大學中日聯誼醫院【摘要】目的研究關節鏡下Meniscal Fastener(DePuy Mitck)縫合半月板體部紅-白交界區、紅區(peripheral)及半月板-滑膜緣(menisco-synovial)撕裂損傷的療效并做出統計學分析。方法 通過一組使用Meniscal Fastener(DePuy Mitck)進行半月板修復前后得到的臨床數據資料進行回顧性分析研究。中日聯誼醫院2009年4月-2010年2月明確診

2、斷為半月板撕裂損傷的患者中進行篩選，以符合納入標準的7例患者為研究對象。7例半月板損傷患者，男5例，女2例;年齡1228歲，平均20.8歲;左膝4例，右膝3例;內側半月板損傷6例，外側半月板損傷1例;損傷均位于半月板體部，半月板滑膜緣損傷1例，紅區損傷4例，紅-白交界區損傷2例;病程17周，平均27.6天。每例患者手術前后均進行國際上認可的Lysholm和Tegner膝關節功能評分，每例患者術前數據和術后數據進行自身的統計學比較分析。結果 所有病例術后均無早期并發癥發生。所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間12.221.6(17.1±3.5)個月。截至寫稿時，所有隨訪患者膝關節穩定，膝關

3、節疼痛、絞索等癥狀消失，8周后關節活動度全面恢復。Lysholm評分由術前的 (47.00±8.72)分增加到術后的(91.71±3.68)分，差異有顯著性(t=12.73,P<0.05);Tegner評分由術前的(2.86±0.69)分增加到術后的(8.43±0.79)分，差異有顯著性(t=13.00,P<0.05)。療效優6例，占85.71%;良1例，占14.29%;總優良率為100%。結論 關節鏡下Meniscal Fastener(DePuy Mitck)縫合修復半月板體部撕裂損傷手術成功率高，術中和術后風險小，臨床長期治療療效需要進

4、一步觀察?！娟P鍵詞】 半月板損傷;關節鏡;半月板修復Abstract Objective Arthroscopic Meniscal Fastener(DePuy Mitck)suture of the meniscus body red-white border area, the red zone and the meniscus - the effect of synovial margin tear injury and make a statistical analysis.Methods By using a set of Meniscal Fastener (DePuy Mitc

5、k) were obtained before and after meniscal repair were retrospectively reviewed the clinical data analysis.China-Japan Union Hospital in April 2009 on February 2010 diagnosed as a torn meniscus injury patients were screened,7 patients meet the inclusion criteria for the study 7 cases of 7 patients w

6、ith meniscus injury，5 males and 2 females;Age 12 to 28 years old, average 20.8 years old;Left knee in 4 cases, 3 cases of right knee;6 cases of medial meniscus, lateral meniscus tear in 1 case;Meniscal tear in the meniscus body ，Meniscus-synovial margin of injury in 1 case，4 cases of injury in the r

7、ed zone，red-white junction injury in 2 cases.Course of 1-7 weeks, average 27.6 days.Each patient before and after surgery rated Tegner and Lysholm knee score which were internationally recognized.Data for each patient before surgery and postoperative data of its own statistical comparison.Results Al

8、l patients had no complications occurred early. All patients were followed up after surgery.Follow-up time of 12.2-21.6 (17.1 ± 3.5) months.As of this writing, all patients were followed up for knee stability, knee pain ,knee noose and other symptoms disappeared. After 8 weeks, full recovery of

9、 range of knee motion.Lysholm score improved from 47.00±8.72 minutes before surgery to 91.71±3.68minutes after surgery. There was a significant difference (t=12.73,P<0.05). Tegner score improved from 2.86±0.69 minutes before surgery to 8.43±0.79 minutes after surgery. There wa

10、s a significant difference (t=13.00,P<0.05).6 meniscus excellent efficacy, accounting for 85.71%; Meniscus good one, accounting for 14.29%; 100% was excellent and good after surgery.Conclusion Arthroscopic Meniscal Fastener (DePuy Mitck) suture repair torn meniscus injury in the body has a higher

11、 survival rate, intraoperative and postoperative risk, the clinical efficacy of long-term treatment requires further observation.Key words meniscal injury; arthroscopy; meniscus repair半月板損傷是膝關節病變中的多發病、常見病。鑒于半月板具有通過粘彈形變、吸收緩沖震蕩、使滑液均勻分布，進而達到潤滑關節、營養關節軟骨及增強膝關節穩定性的作用，以至于半月板損傷或丟失將導致膝關節不穩以及骨關節炎的發病率增加。關節鏡下半月

12、板縫合修復術已經成為保全半月板的有效方法。本文就關節鏡下Meniscal Fastener縫合修復半月板體部縱行撕裂的療效分析進行報告。1 資料與方法1.1 一般資料本院2009年4月-2010年2月共收治半月板損傷患者138例，經關節鏡檢查明確診斷為半月板體部損傷并符合本次研究納入標準的患者有7例，半月板體部撕裂損傷縫合率為5%。7例患者7側半月板損傷，男5例，女2例;左膝4例，右膝3例;內側半月板損傷6例，外側半月板損傷1例;合并前交叉韌帶損傷1例。患者年齡1228歲(21±5歲)，平均20.8歲。從損傷到修復手術時的平均病程27.6天(749天)。術后隨訪時間12.221.6(

13、17.1±3.5)個月。關節軟骨損傷4例，均在Outerbridge分級標準級以內。所有半月板損傷均位于半月板體部，撕裂方式均為垂直縱裂，半月板撕裂長度平均1.8cm(1.32.5cm)，半月板滑膜緣損傷1例，紅區損傷4例，紅-白交界區損傷2例。1.2 癥狀體征關節間隙壓痛7例，股四頭肌肌肉萎縮3例，關節彈響4例，關節絞鎖2例，打軟腿5例，下蹲受限1例，膝關節伸直受限1例，膝關節腫脹4例，浮髕試驗陽性3例，麥氏征陽性1例，研磨試驗陽性3例，McMurray征陽性2例，前抽屜試驗陽性1例。1.3 納入標準通過臨床查體及MRI1將患者列入研究對象：(1)縱行撕裂長度大于10mm;(2)撕

14、裂緣位置距離半月板滑膜緣最遠不能超過6mm;(3)以前沒有半月板手術史;(4)關節鏡下未發現關節炎;(5)只用一種修復半月板的方法修復半月板;(6)未同時合并后交叉韌帶損傷及重建手術。1.4 隨訪及觀察指標對全部7例患者均進行了發放隨訪表及記錄患者隨訪電話，電話隨訪，對有條件患者在醫院行當面隨訪。本組7例患者行當面隨訪2例，其余5例行電話隨訪。要求隨訪者及患者共同完成術前及術后Tegner評分和Lysholm評分。Lysholm評分87分為優，7786分為良，6776分為可，<66分為差。1.5 評分及判斷愈合標準經過隨訪，參照隨訪表格數據及Lysholm評分和Tegner2評分，根據B

15、arrett3，4標準判斷手術成功率：關節無絞鎖、無腫脹、關節間隙無壓痛，McMurray 試驗陰性，經MRI 檢查證實，認為半月板已經愈合;如有1 項或多項結果為陽性，則認為半月板修復失敗。根據Lysholm 評分評估療效：總分100 分，分數越高說明膝關節運動功能恢復越好。優：>87 分;良：7486 分。依據Tegner評分，滿分10分，評分越高膝關節功能恢復越好。1.6 統計學處理數據處理采用SPSS13.0統計學軟件，統計學分析采用配對樣本均數的t檢驗，P<0.05為差異有顯著性2，5。1.7 手術方法患者均采用腰椎管內麻醉，手術操作均由同一位醫生完成。常規采用膝關節前內

16、側和前外側入路，關節鏡下探查半月板后明確診斷，使用探鉤確定半月板損傷類型、部位、長度、寬度以及半月板撕裂處與滑膜緣的距離，并明確縫合入點。對半月板撕裂緣的處理尤其重要，縫合前使用半月板銼刀和刨削刀修整半月板撕裂緣，使半月板撕裂緣處半月板組織新鮮化，以免影響縫合半月板的愈合。半月板撕裂緣新鮮化后，使用2mm克氏針從半月板撕裂緣處向關節囊方向穿刺，以促進形成血管通道和出血，形成血凝塊填充促進半月板愈合。半月板組織不可清除過多，并且縫合入針點距半月板組織撕裂緣不宜太近，以防半月板縫合后張力過大引起半月板入點處的撕裂6。如果需要縫合多針，每兩針之間相距5mm。本組中合并1例前交叉韌帶前內側束損傷，外側

17、束及中間束未見損傷，給予保守治療。關節軟骨損傷的患者，使用刨削刀給予處理。半月板體部縱行撕裂   鏡下撕裂緣處理后復位圖3 鏡下定位進針縫合撕裂緣    縫合后退出套管并牽拉顯示縫合牢固 縫合牢固，剪斷縫合線，縫合線末端保留2mm1.8 手術后康復 手術切口縫合前膝關節腔內常規注入玻璃酸鈉2ml，彈力繃帶包扎，數字卡盤可調式膝關節支具固定患肢。麻醉效果消失后即行直腿抬高及踝泵股四頭肌訓練，半月板體部縫合術后4周開始部分負重，負重為體重的1/3左右。調定卡盤度數，術后1周內被動屈膝90°，術后2周被動屈膝100°，術后3周被動

18、屈膝110°，術后4周被動屈膝120°。膝關節主動屈膝動度與膝關節被動活動區別：術后4周內，即使膝關節的被動活動度在術后4周已達到120°左右，膝關節主動屈曲活動還應該在90°以內。術后57周時，膝關節被動屈曲應維持在120°內。術后8周膝關節屈曲活動可以超過120°。半月板體部縫合患者，術后6周患肢在支具輔助下可由部分負重逐漸過渡到完全負重。術后3個月后患者可以進行正常體育活動。2 結果2.1 術后療效   所有病例術后均無早期并發癥發生。7例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間12.221.6(17.1±3.

19、5)個月。截至寫稿時，所有隨訪患者膝關節穩定，膝關節疼痛、絞鎖等癥狀消失，8周后關節活動度全面恢復。Lysholm評分由術前的(47.00±8.72)分增加到術后的(91.71±3.68)分，差異有顯著性(t=12.73,P<0.05);Tegner評分由術前的(2.86±0.69)分增加到術后的(8.43±0.79)分，差異有顯著性(t=13.00,P<0.05)。療效優6例，占85.71%;良1例，占14.29%;總優良率為100%。2.2 數據處理列表統計學分析采用配對樣本均數的t檢驗(P<0.05 )  &#

20、160;  Descriptive StatisticsPaired Samples Test  Paired Samples Test3 討論半月板在膝關節的穩定、力的傳導以及關節軟骨的潤滑中起著重要作用。半月板的生物力學功能包括：增大關節的接觸面積，分散關節軟骨的載荷;減少接觸應力，吸收沖擊力;加強關節的動力穩定性;以及關節的潤滑營養作用等，在維持膝關節功能中起著不可缺少的重要作用7,8。半月板撕裂損傷是膝關節的常見損傷，半月板損傷或切除會增加膝關節骨性關節炎的發生率,半月板切除后再生半月板的性質、膠原纖維的排列方式等與正常半月板均有很大的差別，不能完全替代半月板的功能

21、，因此半月板損傷的解剖修復仍是針對半月板損傷治療的有效方法，尤其是半月板損傷高發生率的中年、青年及少年患者保留一個完整或者近乎解剖完整的半月板, 對正常膝關節發揮生理功能、消除臨床癥狀、維持關節穩定以及防止膝關節骨性關節炎的發生, 具有十分重要的臨床意義 911，所以半月板損傷的治療原則是盡量保留半月板組織。 傳統的半月板縫合術(即外- 內或者內- 外縫合技術)縫合強度高, 但是復雜的操作(尤其是半月板后角)以及合并癥較多限制了其臨床應用。隨著醫療科技的發展, 多種全關節內半月板修復系統不斷涌現, 使得全關節內半月板縫合修復變為現實。Meniscal Fastener修復系統便是全關節內半月板

22、縫合術的一種。半月板愈合過程與其他結締組織修復相同: 血凝塊形成一纖維支架, 纖維血管瘢痕組織很快填充其內, 毛細血管網和滑膜邊緣逐漸進入, 經不斷塑形而形成類似纖維軟骨樣結構。半月板損傷是否需修復, 其效果取決于損傷的部位、程度、患者自身狀況及病程長短。實驗研究表明, 滑膜半月板交界3mm 以內的裂傷位于血供區, 5mm 以上位于非血供區, 3 5mm 位于邊緣區, 縫合修補可縮短裂縫間的距離, 對愈合提供穩定性, 但縫合本身也是對半月板纖維軟骨的進一步損傷,影響修復組織的質量12，13。在使用Meniscal Fastener半月板系統縫合修復半月板損傷時應注意以下情況: (1)嚴格掌握手

23、術適應證, 一般只選擇半月板紅區或紅- 白區的垂直縱裂進行修補, 通過術前MRI檢查可以協助我們評估半月板撕裂的類型。(2)在半月板縫合前對半月板撕裂處進行有效的新鮮化處理, 半月板裂緣以銼除表層組織為主, 產生新鮮、稍粗糙的創面?；劝朐掳迦绻鼙? 建議全部銼除, 產生出血的滑膜創面14。先對半月板撕裂邊緣用半月板銼刀或刨削刀打磨, 再打磨裂隙和關節囊之間的組織,然后用2mm 克氏針從裂隙處向滑膜緣進行穿刺以促進半月板縫合后的生長。(3)在縫合時適當調整進針角度與方向, 以保證進針方向與撕裂緣垂直進針。(4)在進行半月板縫合時, 根據半月板損傷情況選擇水平縫合與垂直縫合, 或者二者相結合

24、的縫合方式, 盡可能使損傷的半月板兩撕裂緣完整緊密對合。(5)根據半月板損傷的類型及具體損傷程度，每例半月板縫合后都要制定一套專門的具體的康復方案，否則容易致手術失敗。在內側半月板縫合時，隱靜脈、隱神經、腘動脈、縫匠肌、內側副韌帶深層及腘肌腱都有被穿刺針損傷的可能15，16。因此，術中應謹慎操作，避免神經、血管、肌腱的損傷。在行縫合前，先用半月板探鉤精確測量進針點至半月板滑膜緣的距離，明確縫合針刺入的深度。對于陳舊性損傷，應對邊緣進行修整，以免瘢痕組織及滑膜干擾測量的準確性。Meniscal Fastener半月板縫合修復技術是一種新型關節鏡下半月板縫合技術，它和其他半月板縫合技術一樣，可以適

25、用于半月板紅區及紅白區的半月板損傷，既能提供和傳統的垂直褥式縫合技術相近的強度，又具有手術時間短和軟組織創傷小、血管神經損傷等并發癥少的優點，不僅適用于半月板體部的損傷，對半月板后角的損傷縫合也很方便，無需增加后內或后外側輔助切口。雖然本研究中Meniscal Fastener半月板修復的成功率較高，但由于臨床資料、隨訪時間等的限制，再加上所有患者未做二次關節鏡檢查，所以判斷半月板生理結構愈合著實困難。半月板修復術后不再有癥狀、體征的患者由于多種原因基本上不可能再行二次關節鏡檢查了解半月板的愈合情況，其中感染的風險以及費用是患者不愿行二次關節鏡檢查的重要原因。Steenbrugge 等17指出

26、半月板縫合處的MRI信號表現為一種瘢痕組織的非水腫信號而不是真正的不連接;Muellner 等18報道MRI 不適于半月板修復后用來診斷其愈合情況。因此，本研究判斷損傷半月板是否愈合與其他作者相同的方法，以臨床癥狀、體征消失來判斷臨床愈合的情況1921。半月板損傷常合并關節軟骨損傷，半月板在膝關節的功能中有重要作用，尤其是在保護關節軟骨方面，而軟骨在防止骨性關節炎發生中起關鍵作用,因此在縫合損傷半月板的同期對損傷的關節軟骨進行處理是非常必要的。在本組病例中，對合并關節-軟骨損傷的病例均進行了軟骨處理。半月板損傷合并前交叉韌帶損傷時，依據前交叉韌帶損傷情況分別行前交叉韌帶重建手術或前交叉韌帶保守

27、治療。關節鏡術后早期有計劃地活動,對維持肌肉組織的力量和形態、骨組織的正常代謝、維持關節囊及韌帶的正常張力有重要作用。綜上所述，通過短期的臨床觀察證實使用Meniscal Fastener半月板修復縫合半月板體部撕裂的操作簡便快捷、安全可靠，短期療效令人滿意，優良率100%，但仍須長時間隨訪，其遠期療效有待于進一步觀察，在有條件的情況下可以采用大樣本的關節鏡下檢查觀察半月板愈合情況?！緟⒖嘉墨I】1 Michael E H，Vasilios C.Sokratis E，et al.Meniscal repair: a comparative study between three differen

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