1、電解剖標測系統加單環狀電極導管指導環肺靜脈前庭線性消融電隔離肺靜脈治療心房顫動         08-10-22 09:23:00     作者：陳建華    編輯：studa20【摘要】  目的探討電解剖標測系統(CARTO)加單Lasso導管指導下行環肺靜脈前庭線性消融電隔離肺靜脈治療心房顫動(房顫)的初步經驗。方法3例房顫患者接受治療,其中陣發性房顫2例,持續性房顫1例。所有患者首先用CARTO系統進行左房重建,然后將一

2、根Lasso導管置入肺靜脈內,在肺靜脈口外510 mm處行環肺靜脈前庭線性消融,消融終點為雙側肺靜脈完全電隔離。結果3例患者均成功達到消融終點,手術時間(205±46)min,X線透視時間(46±13)min。手術過程中無并發癥發生。術后隨訪7個月,3例患者均未再發房顫,均無出現肺靜脈狹窄。結論在CARTO加單Lasso導管指導下行環肺靜脈前庭線性消融電隔離肺靜脈治療房顫安全有效。 【關鍵詞】  電生理學技術 心臟 心房顫動 導管消融術 肺靜脈電解剖標測系統(CARTO)指導下環肺靜脈口部消融(circumferential pulmonary vein abla

3、tion,CPVA)是目前治療心房顫動(房顫)的主要方法之一,對于陣發性和持續性房顫患者的長期成功率分別達95%和80%左右1。筆者自2006年56月開始采用CARTO加單Lasso導管指導下行環肺靜脈前庭線性消融電隔離肺靜脈治療心房顫動,報告3例治療的初期體會和近期的隨訪結果。    1資料與方法    1.1對象3例患者,男性1例,女性2例,年齡分別為71,60,60歲。其中2例為陣發性房顫,病程均為3年,左心房內徑分別為34.4 mm和35.4 mm；1例為持續性房顫,病程3個月,左心房內徑45.0 mm，合并先天性心臟病（房間

4、隔缺損）。3例患者術前均使用13種抗心律失常藥物治療無效。患者術前均經冠狀動脈造影排除了冠心病。合并高血壓病者1例。    1.2術前準備所有患者術前均行左心房及肺靜脈16排CT造影。術前1 d行經食管超聲心動圖檢查排除左心房血栓。術前4 d開始皮下注射低分子肝素鈣5 000 U,12 h 1次,術前12 h停用。高血壓者口服降壓藥物至血壓達標后手術。1例持續性房顫患者術前口服華法林抗凝4周,維持國際標準化比值(INR)2.02.5。    1.3手術過程常規穿刺左鎖骨下靜脈,放置10極冠狀靜脈竇電極導管作為參考導管和起搏導管。經右側

5、股靜脈,2次穿刺房間隔,置入2根Swartz鞘管St. Jude Medical,Inc,Minnetonka,USA,SDA(I)2002366087至左心房,1例合并房間隔缺損者未穿刺房間隔,直接經房間隔缺損處放置2根Swartz鞘管至左心房,經Swartz鞘管注射普通肝素鈉(80100)U/kg,此后在手術過程中每小時追加1 000 U,并用1 U/mL肝素鹽水持續沖洗Swartz鞘管,以防止長鞘管內血栓形成。經Swartz鞘管推注造影劑行非選擇性和/或選擇性肺靜脈造影。然后經Swartz鞘管分別放置Lasso導管及消融導管。    左心房三維解剖模型重建：

6、通過CARTO專用標測消融導管(ThermoCool NaviStar,BiosenseWebster,USA),于左心房取點行左心房三維解剖重建。重建時維持竇性心律者,在以S1S1:500 ms起搏冠狀靜脈竇遠端下進行重建；若為房顫發作者在房顫時重建。取點同時標識出左心耳和二尖瓣環。肺靜脈口部的確定：(1)根據非選擇性和/或選擇性肺靜脈造影結果顯示的肺靜脈口與左心房的連接處；(2)標測消融導管送入肺靜脈內(24 cm),然后將標測消融導管緩慢向左心房內后撤,導管頭端突然掉入左心房,出現點頭運動處；(3)標測消融導管緩慢向左心房內后撤時射頻消融儀顯示阻抗突然下降和/或雙極電圖示肺靜脈電位消失,

7、出現單純心房電位的部位。肺靜脈開口部的心內電圖特征是大的心房電位和小的肺靜脈電位構成的雙電位或復合高頻碎裂電位。精確標測各肺靜脈的上、下界,確定肺靜脈開口后在沿肺靜脈口外510 mm的肺靜脈前庭與左心房交界處,設定環繞同側上、下肺靜脈的消融線,預設溫度43 ,能量30 W,1 U/mL肝素鹽水灌注速度在放電過程中為17 mL/min,放電間歇為2 mL/min,在保證消融電極導管遠端與心房壁貼靠滿意的情況下,放電逐點消融。每一點的消融終點是放電時間達30 s,或局部心房電位幅度明顯降低(下降>80%或電位振幅絕對值<0.1 mV),每一患者的消融終點是兩側肺靜脈完全電隔離。在完成預

8、設的消融線后采用單Lasso導管分別于同側上、下肺靜脈口內進行標測以判斷肺靜脈是否完全電隔離。對未達肺靜脈電隔離者,根據環狀標測導管記錄的肺靜脈電位或心房波激動順序對縫隙(GAP)初步定位,然后在原消融徑線上尋找提前的碎裂電位并補充消融,直至肺靜脈完全電隔離。每位患者達到消融終點后觀察30 min,再次采用單Lasso導管重新評價,仍保持兩側肺靜脈完全電隔離者結束手術(圖1)。    黃色:左心耳；淺藍色:通過電解剖標測系統構建的左心房圖形；暗紅色:環繞左、右側肺靜脈前庭的消融點；粉紅色:術中房顫終止的消融點.    1.4術后處理和

9、隨訪術后即皮下注射低分子肝素鈣5 000 U,每12 h 1次,共3 d,同時口服華法林抗凝,維持INR 2.02.5。3個月后如無房顫發作停用華法林。所有患者術后均口服胺碘酮3個月,如無房顫發作,3個月后停藥。于術后16個月時進行隨訪,隨訪內容包括患者自覺癥狀、體表12導聯心電圖、24 h動態心電圖,第1和第3個月復查經胸超聲心動圖,6個月時復查左心房及肺靜脈多排CT造影。隨訪的方式除隨時接受患者的短信、電話告知病情外,每2周主動和患者電話聯系至少1次,以了解患者的自覺癥狀,指導和調整藥物治療及上述檢查,督促患者及時按計劃完成隨訪的各項內容。    2結果

10、60;   2.1消融結果肺靜脈造影結果：有1例為左肺靜脈共干,其余2例患者左側和右側肺靜脈均為2支,與術前CTA檢查相符(圖2)。1例陣發性房顫患者在竇性心律時重建,1例陣發性房顫及1例持續性房顫患者在房顫時重建。通過CARTO系統建立左心房三維電解剖構型時間(39±8)min(3249 min),平均采(115±19)點(97135點)。3例患者共完成6個消融環,均成功實現消融終點。2例陣發性房顫患者在消融過程中發作房顫,肺靜脈內可見快速、紊亂的電活動,在消融過程中可見肺靜脈電位振幅逐漸降低,頻率減慢,隨著消融徑線的完整,肺靜脈電位完全消失,心房內轉

11、復竇性心律。1例持續性房顫患者,完成預設的消融徑線后未能實現肺靜脈完全電隔離,經環狀電極標測在原消融徑線上補點(35點)消融后實現肺靜脈完全電隔離,但心房內仍未轉復竇性心律,體表200 J電復律后維持竇性心律。所有患者轉復竇性心律后高位右房及冠狀靜脈竇遠端快速S1S1 刺激直到心房不應期,均未誘發房顫。3例患者首次達到消融終點后30 min采用單Lasso導管重新評價,仍保持兩側肺靜脈完全電學隔離(圖3,4)。3例患者在消融過程中均未出現迷走神經反射。手術時間(205±46)min(173258 min),X線透視時間(46±13)min(3761 min)。手術過程中無任

12、何操作相關并發癥。    2.2隨訪所有3例患者目前共隨訪7個月,均無自覺癥狀,心電圖及24小時動態心電圖檢查均為穩定的竇性心律。第3,6個月時經胸超聲心動圖檢查未發現肺靜脈狹窄。A:消融前肺靜脈內電位(第211行),體表心電圖為房顫心律(第1行); B:消融過程電位振幅降低,頻率減慢; C:完成環肺靜脈消融徑線后肺靜脈隔離,肺靜脈電位消失(211行),體表心電圖為竇性心律(第1行).    3討論    目前CARTO指導下的肺靜脈前庭線性消融術是房顫經導管消融的主流術式,其中最主要的方法包括環肺靜脈前

13、庭線性消融術及環肺靜脈前庭消融電隔離肺靜脈術25。肺靜脈前庭是指肺靜脈開口和左心房體部之間類似漏斗樣擴張的區域,其邊緣通常距離肺靜脈開口約510 mm,但左肺靜脈前庭的前緣往往與肺靜脈開口重疊。肺靜脈前庭存在房顫觸發局灶,且易形成微折返和顫動樣傳導。環肺靜脈線性消融術由以Pappone為代表的電生理中心首次報道,隨后的系列報道對陣發性房顫治療的成功率為85%99%,對房顫持續時間>3個月的患者治療成功率達68%2,67。Pappone的環肺靜脈線性消融術是單純依靠三維標測系統的純解剖指導的消融術式,只需要完成預設的消融徑線,而不管是否達到肺靜脈完全隔離；其缺點是在消融徑線上很可能存在一個或多個具有電傳導功能的縫隙,并由此發生術后圍繞消融線徑折返的快速性房性心律失常。文獻報道術后左房房速的發生率可高達6%19%,其中>80%房速的發生與消融徑線上存在具有電傳導功能的縫隙有關 810。Hocini等按照Pappone的方法達到消融終點后,采用Lasso電極標測顯示仍有45%的肺靜脈未被電學隔離11。&#