1、醛固酮在高血壓合并醛固酮在高血壓合并CKDCKD患者中的危害患者中的危害1醛固酮是高血壓患者心腎受損的重要因素醛固酮是高血壓患者心腎受損的重要因素探討探討CKD合并高血壓患者的優選降壓治療方案合并高血壓患者的優選降壓治療方案高血壓合并高血壓合并CKD患者的優選患者的優選CCB2p采用前瞻性高血壓基線調查了中國部分地區的采用前瞻性高血壓基線調查了中國部分地區的26,655例高血壓患者，了解中國高血壓患例高血壓患者，了解中國高血壓患者相關危險因素、靶器官損害及并存疾病者相關危險因素、靶器官損害及并存疾病(心、腦、糖尿病及腎病心、腦、糖尿病及腎病)的發生率以及不同危的發生率以及不同危險分層和不同高血

2、壓類型的分布狀態，并觀察險分層和不同高血壓類型的分布狀態，并觀察4周、周、12周經藥物治療后總體人群和不同周經藥物治療后總體人群和不同危險分層及不同高血壓類型患者高血壓治療達標情況危險分層及不同高血壓類型患者高血壓治療達標情況戚文航等. 中華心血管病雜志. 2007;5:457-60.3Ninomiya T, et al. Circulation . 2008;118:2694-7014Rossi GB. Hypertens Res. 2011;34(1):43465醛固酮在高血壓心腎損害中發揮重要作用Abassi Z, et al. Biochem Pharmacol. 2009 Oct 1

3、5;78(8):933-40.6Blasi ER, et al. Kidney Int. 2003 May;63(5):1791-800*P0.05OPNMCP-1IL-1IL-6735%P0.01Keidar S,et al. Circulation 2004, 109:2213-22208與鹽水組相比：與鹽水組相比：*P0.001; P0.01WT：野生型鼠；：野生型鼠；APNKO：脂聯素缺乏鼠：脂聯素缺乏鼠Sam F, et al. Endocrinology .2010;151: 3223319與對照組相比：與對照組相比：*P0.0001P0.001 ; 與與10-8mol/L相比：相

4、比：P0.0001;與與10-7mol/L相比：相比： P0.01Mano A,et al. Circulation 2004, 110:317-32310Schrier RW,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):1132-4011醛固酮對于中國高血壓合并醛固酮對于中國高血壓合并CKD患者患者而言更為重要而言更為重要12Ueshima H , et al. J Hum Hypertens 17: 631-63913劉治全等. 高血壓雜志.1998;6(1):30-414Fujita T. J Mol Med. 2008;86:72973415

5、Pimenta E, et al. Hypertension. 2008;51:339-34416醛固酮是高血壓患者心腎受損的重要因素醛固酮是高血壓患者心腎受損的重要因素探討探討CKD合并高血壓患者的優選降壓治療方案合并高血壓患者的優選降壓治療方案高血壓合并高血壓合并CKD患者的優選患者的優選CCB17Mancia G, et al. J Hypertens 2007, 25(6): 1105-87 Chobanian AV, et al. JAMA 2003, 289(19): 2560-72中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616Levey AS

6、, et al. Am J Kidney Dis.2004;43(5 Suppl 1): S1-290.JNC72007 ESC/ESH高血壓指南高血壓指南K/DOQI慢性腎臟病慢性腎臟病臨床實踐指南臨床實踐指南 治療治療目標目標嚴格嚴格控制血壓控制血壓延緩延緩腎病進展腎病進展降低心血管降低心血管疾病風險疾病風險2010 中國高血中國高血壓防治指南壓防治指南18指南指南時間時間 收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg）高血壓指南高血壓指南ESC/ESH 20071g/d者可更低者可更低)1g/d者可更低者可更低)JSH20091g/d：125)1g/d：75)中國中國2010130

7、80CKD指南指南K/DOQI200413080英國英國NICE2008140(ACR70mg/mmol：130)90(ACR70mg/mmol：80)1.OGIHARA T, et al. Hypertens Res 2009; 32: 3107.2.Mancia G, et al. J Hypertens 2007, 25(6): 1105-87 3.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6164.Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).Am J Kidney Dis 2004, 43(

8、5 Suppl 1): S1-290.5..uk/nicemedia/live/12069/42117/42117.pdfACR：尿蛋白/尿肌酐比19中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-61620Struthers AD. Heart. 2004;90:1229-1234血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊血管緊張素張素II醛固酮醛固酮血鉀血鉀醛固酮醛固酮21藥物藥物不良反應不良反應利尿劑利尿劑 噻嗪類噻嗪類血尿酸升高血尿酸升高 保鉀利尿劑保鉀利尿劑血鉀增高血鉀增高 醛固酮拮

9、抗劑醛固酮拮抗劑 (安體舒通等安體舒通等)血鉀增高血鉀增高RAAS阻斷劑阻斷劑 ACEI血鉀增高血鉀增高 ARB血鉀增高血鉀增高中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-61622Indermitte J, et al. Drug Saf. 2007;30(1):71-80.保鉀利尿劑中包括醛固酮拮抗劑安體舒通高鉀血癥的定義：血鉀5.0 mmol/L23Pisoni R,et al.J Hum Hypertens. 2011 Jun 16. doi: 10.1038/jhh.2011.60. Epub ahead of print24+ 一項來自 Pfize

10、r 全球研發中心的報告顯示，DHP-CCBs 具有不同程度的鹽皮質激素受體拮抗作用，可以阻斷醛固酮誘導的受體活化Dietz JD, et al. Hypertension. 2008;51:742-48 藥物濃度藥物濃度(mol/L)25Weinberg JM, et al. Arch Intern Med. 2009 Sep 28;169(17):1587-9426UKPDS:英國糖尿病前瞻性研究英國糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究糖尿病患者血壓合理控制研究; MDRD:腎臟病飲食改良研究腎臟病飲食改良研究; HOT:高血壓理想治療研究高血壓理想治療研究; AASK:

11、非洲裔美國人的腎臟病及高血壓研究非洲裔美國人的腎臟病及高血壓研究DBP：舒張壓；：舒張壓；MAP：平均動脈壓：平均動脈壓Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.AASK MAP 92目標血壓目標血壓(mm Hg)抗高血壓藥物平均使用數量抗高血壓藥物平均使用數量1UKPDS DBP 85ABCD DBP 75MDRD MAP 92HOT DBP 80試驗試驗23427中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓150/90mmHg平穩、有效；安全，不良反應少；服

12、藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中140/90 mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發揮預防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯合高血壓伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血

13、壓合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯合用藥時，也應當以其中之一為基礎。代謝綜合征130/80mHg主要推薦ACEI或ARB, 也可應用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療140/90 mmHg受體阻滯劑，ACEI，28Schoolwerth AC, et al. Circulation. 2001;104:1985-91.29RAAS阻斷劑阻斷劑+CCBs？30高血壓：外周血管收縮高血壓：外周血管收縮CCBs外周血管舒張引起血壓下降外周血管舒張引起血壓下降醛固酮水平增高

14、醛固酮水平增高Ang增高增高血壓下降刺激壓血壓下降刺激壓力感受器激活力感受器激活RAAS和和SNSACEI/ARB外周血管阻力降低：外周血管阻力降低： 聯合用藥有效降低血壓聯合用藥有效降低血壓抑制外周血管平滑肌收縮抑制外周血管平滑肌收縮 Stanton T, et al. J Hum Hypertens 2002; 16: 75-78Kenneth A. et al. Am J Hypertens 2004; 17: 793-80131Chen YY,et al. Journal of Peking University. 2007;39(6):619-23.血壓達標率（血壓達標率（%）78.

15、778.679.002040聯合氫氯噻嗪聯合氫氯噻嗪（n=91）聯合美托洛爾聯合美托洛爾(n=84)聯合賴諾普利聯合賴諾普利（n=84）8W80.280.574.112W60血壓達標：血壓達標：BP140/90 mmHg血壓達標率血壓達標率在三組間兩在三組間兩兩比較無統兩比較無統計學差異計學差異8010032Bakris GL, et al. Kidney Int. 1998;54(4):12839.尿蛋白尿蛋白 (mg/d)時間時間(月月)CCBs(n=11)ACEI(n=12)聯合組聯合組(n=14)*聯合組與兩單藥組相比：聯合組與兩單藥組相比：P0.05*1600130010007004

16、00基線基線3691233Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-6534Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.一項多中心、隨機、雙盲研究，納入了一項多中心、隨機、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危因素的高血壓患者例伴心血管高危因素的高血壓患者主要終點：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、心臟驟停后復蘇主要終點：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、心臟驟停后復蘇和冠脈血運重建的心血管復合終點和冠脈血運重建的心血管復合

17、終點發生主要終點事件的發生主要終點事件的患者患者(%)HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)風險降低風險降低20%時間（月）時間（月）P1.5mg/dl的患者的患者(n=470)Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 470例基線血肌酐1.5mg/dl的高血壓患者40Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 1.001.920.981.230.961.011.681.001.160.990.00.51.01.52.02.5血清肌酐濃度血清肌酐濃

18、度(mg/dl) 基線基線 研究結束時研究結束時所有患者所有患者基礎血肌酐基礎血肌酐1.5mg/dl基礎血肌酐基礎血肌酐1.5mg/dl肌酐清除率肌酐清除率60ml/min/1.73m2肌酐清除率肌酐清除率60ml/min/1.73m2所有患者：所有患者：n=15,601P=NS4133%(P=0.0112)32%(P=0.0153)31%(P=0.0053)35%(P=0.0074)27%(P=0.0019)27%(P=0.0002)非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片+ +利尿劑組利尿劑組Vs.Vs.安慰劑安慰劑+ +利尿劑組利尿劑組Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-729,711名合并名合并1個或個或2個其他心血管危個其他心血管危險因素或疾病的高險因素或疾病的高血壓患者血壓患者(50-79歲歲)非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片 5 mg/d +利尿劑利尿劑(n = 4841)安慰劑安慰劑+ 利尿劑利尿劑(n = 4870)隨隨機機分分組組隨訪隨訪5年年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/