1、中醫(yī)診斷學 第三章 舌診 青田縣中醫(yī)院 張征宇概念：舌診是觀察病人舌質(zhì)和舌苔的變化以診察疾病的方法,是望診的重要內(nèi)容,是中醫(yī)診法的特色之一。歷史淵源：最早記載見黃帝內(nèi)經(jīng)元代舌診專著敖氏傷寒金鏡錄近代開展了舌診現(xiàn)代化、客觀化的研究, 概述舌診概說舌的形態(tài)結(jié)構(gòu)舌診的內(nèi)容和正常舌象舌診目錄望舌質(zhì)：色、形、態(tài)、舌下絡脈望舌苔舌象分析與舌診意義舌診原理舌診方法與主義事項苔質(zhì)苔色第一節(jié) 舌診概說 舌（組織結(jié)構(gòu)） 舌 肌（肌性器）縱橫垂直三方向肌纖維（柔軟靈活）肌肉間血管豐富，血供充足（淡紅鮮明） 舌 乳頭（黏膜褶皺）絲狀乳頭：呈現(xiàn)乳白色覃狀乳頭：突出之圓點輪廓乳頭葉狀乳頭與味覺有關薄白而潤1.舌的組織結(jié)構(gòu)

2、組織形態(tài)2.舌的結(jié)構(gòu)劃分以胃經(jīng)劃分 （適用于胃病的診斷）： 舌尖-上脘 舌中-中脘 舌根-下脘 以五臟劃分： 舌尖-心肺 舌邊-肝膽 舌中心-脾胃 舌根-腎3.舌診的方法1.方法：舌診體位：坐位或仰臥位伸舌姿勢：自然平伸，舌尖略向下，以充分暴露舌體。察舌順序：舌尖中側(cè)根，舌質(zhì)舌苔輔助手法：四診合參，捫、擦、問、聞。4.舌診注意事項2.注意事項光線：以白天充足、柔和的自然光線為佳。染苔：排除食物及藥對舌象的影響。口腔：牙齒殘缺、鑲牙和張呼吸等因素均可影響舌象。季節(jié)與時間的影響5.舌診的內(nèi)容與正常舌象1.舌診的內(nèi)容舌診的內(nèi)容舌體：舌的肌肉脈絡組織臟腑虛實，氣血盛衰神、色、形、態(tài)。舌苔：舌面附著一層

3、苔狀物（舌粘膜上皮角化和代謝產(chǎn)物）乃脾胃之氣，蒸騰胃中食濁，凝聚舌面而成病邪的深淺，邪正的消長色、質(zhì)、分布。舌下絡脈：特殊情況下診察，了解長短、粗細、形狀、顏色。2.正常舌象特征： “淡紅舌，薄白苔”原理： “舌為心苗”，心居肺內(nèi)，“火藏金內(nèi)”舌淡紅。苔為胃氣生發(fā)外現(xiàn)，胃由心脾發(fā)生，如“地上之微草”薄白苔。肝充筋柔舌運動靈活。腎元充足舌潤。脾旺肌豐舌體飽滿。正常舌象為五臟充足，氣血安和之象。生理變異：性別年齡、體制稟賦、氣候環(huán)境、生活習慣。第二節(jié) 望舌質(zhì) 舌質(zhì)：即舌的本體,故又稱舌體,是舌的肌肉和脈絡組織。望舌質(zhì)包括望舌體的神色形態(tài)及舌下脈絡。 舌質(zhì)正常形態(tài)：淡紅榮潤，柔軟靈活，干濕適中，舌下

4、脈絡不粗脹，分枝無瘀點。舌神 ：榮、枯舌色：淡紅、淡白、紅、絳、紫 舌形：老嫩、胖瘦、點刺 、 裂紋、齒痕舌態(tài) ：萎軟、強硬、歪斜、 顫動、吐弄 、短縮望舌質(zhì)的主要內(nèi)容特征：紅活明潤，運動靈敏榮；枯槁晦暗，運動呆板枯。意義：榮有神，正氣盛，病輕，預后良；枯無神，正氣衰，病重，預后差。一、一、舌神舌神正常舌象舌體柔軟靈活，舌色淡紅明潤，舌苔薄白均勻，苔質(zhì)干濕適中。簡稱“淡紅舌，薄白苔”。榮舌榮舌舌色紅活、潤澤，運動靈敏自如。榮舌是謂有神，雖病亦屬善侯。 （二）淡白舌特征：舌色淺淡，白多紅少淡舌；舌色枯白，全無血色枯白舌意義：氣血兩虛，陽虛寒濕。淡白瘦癟氣血兩虛；淡白胖嫩陽虛寒濕；淡白干枯陽不化津

5、；淡白光瑩脾胃之氣衰敗；枯白舌脫血奪氣。病理：貧血營養(yǎng)不良，內(nèi)分泌失調(diào)，新陳代謝偏低畏寒，末梢血管收縮，血液充盈減少、變慢，如席漢氏，粘液水腫。（三）紅舌（三）紅舌【舌象特征】較正常舌色紅，甚至呈鮮紅色。紅舌可見于整個舌體，亦可只見于舌尖，舌兩邊。【臨床意義】主實熱、陰虛。【機理分析】由于血得熱則循行加速，舌體脈絡充盈；或因陰液虧乏，虛火上炎，故舌色鮮紅。l 舌色稍紅，或僅舌邊尖略紅，多屬外感風熱表證初起；l 舌體不小，色鮮紅，多屬實熱證。l 舌尖紅，多為心火上炎；l 舌兩邊紅，多為肝經(jīng)有熱。l 舌體小，舌鮮紅少苔，或有裂紋，或紅光元苔，為虛熱證。【舌象特征】較紅舌顏色更深，或略帶暗紅色。(四

6、)絳舌【臨床意義】主里熱亢盛、陰虛火旺。【機理分析】絳舌多由紅舌進一步發(fā)展而成。其形成的原因是熱入營血，氣血沸涌，耗傷營陰，血液濃縮而痕滯，虛火上炎，舌體脈絡充盈，故舌呈絡色。l 舌絳有苔，多屬溫熱病熱入營血，或臟腑內(nèi)熱熾盛。l 絳色愈深，熱邪愈甚。l 舌絳少苔或無苔，或有裂紋，多屬久病陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損。紅舌與絳舌多見于基礎代謝增高之疾病，如感染、甲亢、高血壓、糖尿病。 (五)紫舌【舌象特征】全舌呈現(xiàn)紫色，或局部現(xiàn)青紫斑點。舌淡而泛現(xiàn)青紫者，為淡紫舌；舌紅而泛現(xiàn)紫色者，為紫紅舌；舌絡而泛現(xiàn)紫色者，為絡紫舌；舌體局部出現(xiàn)青紫色斑點，大小不等，不高于舌面者，為斑點舌。【臨床意義】主血行

7、不暢。【機理分析】紫舌多由淡白舌或紅絡舌發(fā)展而成，故其主病即是在淡白舌或紅絳舌的基礎上出現(xiàn)氣血運行不暢的病理改變。l 全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滯；l 舌有紫色斑點者，可能是瘀血阻滯于某局部，或是局部血絡損傷所致。l 舌色淡紅中泛現(xiàn)青紫者l 淡紫舌l(xiāng) 紫紅舌l(xiāng) 絳紫舌紫舌多見于：靜脈郁血，血流緩慢，血粘度增高，毛細血管扭曲畸形，脆性增高及缺氧、紅細胞增多，色素沉著，多見于肝膽、心肺病。三、舌形三、舌形：指舌質(zhì)的形狀,包括老嫩、 胖 瘦、點刺、裂紋等方面的特征。(一)老、嫩舌特征：紋理細膩，浮胖嬌嫩。臨床意義：正氣不足，虛證。蒼老舌紋理粗糙，堅斂蒼老；臨床意義：邪氣有余，實證(一)胖、瘦舌

8、特點：舌體比正常舌瘦小而薄,稱為瘦薄舌。臨床意義：氣血兩虛，陰虛火旺 胖舌的特征：舌體比正常舌大而厚,伸舌滿口,稱為胖大舌。舌體腫大滿嘴,甚至不能閉口,不能縮回,稱為腫脹舌 臨床意義：水濕痰飲、熱毒、酒毒淡白胖嫩氣虛、陽虛；l舌紅胖大多屬脾胃濕熱，痰熱內(nèi)蘊,濕熱酒毒上泛；l紅絳腫脹多見于心脾熱盛,熱毒上壅；l青紫腫脹中毒或局部血絡瘀阻（舌血管瘤）。胖大舌(三)點、刺舌1特征：點,指突起于舌面的紅色或紫紅色星點（蕈狀乳頭體積增大）。大者為星,稱紅星舌;小者為點,稱紅點舌。刺：指舌乳頭突起如刺,摸之棘手的紅色或黃黑色點刺,稱為芒刺舌。點和刺相似,時常并見,故可合稱點刺舌。點刺多見于舌尖部。2意義：

9、提示臟腑熱極,或為血分熱盛。3機理：點刺是由草狀乳頭增生,數(shù)目增多,充血腫大而形成。舌生點刺,是邪熱內(nèi)蘊,營熱郁結(jié),舌絡充斥所致。一般點刺愈多,邪熱愈甚。l 觀察點刺的顏色,可以判斷氣血運行情況以及病情的輕重。如舌紅而生芒刺,多為氣分熱盛;點刺色鮮紅,多為血熱內(nèi)盛,或陰虛火旺;點刺色絳紫,為熱人營血而氣血窒滯。l 根據(jù)點刺出現(xiàn)的部位,一般可區(qū)分熱在何臟,如舌尖生點刺,多為心火亢盛;舌邊有點刺,多屬肝膽火盛;舌中生點刺,多為胃腸熱盛。(四)裂紋舌【特征】：舌面出現(xiàn)的各種形狀的裂紋、裂溝，深淺不一，大小不等。裂紋可多少不等,深淺不一,可見于全舌,亦可見于舌前部或舌尖、舌邊等處,裂紋的形狀不一。注意

10、與先天裂紋以及人字溝區(qū)分【意義】多由邪熱熾盛、陰液虧虛、血虛不潤、脾虛濕侵所致。【機理】l舌紅絳燥裂熱盛傷津，或陰虛火旺。因邪熱內(nèi)盛,陰液大傷,或陰虛液損,使舌體失于濡潤,舌面萎縮所致。l舌淡白而有裂紋血虛不潤。l舌淡白胖嫩,邊有齒痕又兼見裂紋脾虛濕侵。(五)齒痕舌【特征】舌體邊緣有牙齒壓迫的痕跡。【意義】主脾虛、水濕內(nèi)盛證【機理】舌邊有齒痕,多因舌體胖大而受牙齒擠壓所致,故多與胖大舌同見。l舌淡胖大而潤,舌邊有齒痕寒濕壅盛,陽虛水濕內(nèi)停；l舌質(zhì)淡紅有齒痕脾虛或氣虛；l舌紅腫脹有齒痕濕熱痰濁壅滯。l舌淡紅而嫩,舌體不大而邊有輕微齒痕者,可為先天性齒痕舌,病中見之示病情較輕,多見于小兒或氣血不足

11、者。三、舌態(tài)：指舌體的動態(tài)。舌體伸縮自如,運動靈活,為正常舌態(tài)。提示臟腑機能旺盛,氣血充足,經(jīng)脈調(diào)勻。常見的病理舌態(tài)包括：l萎軟l 強硬l歪斜l 顫動l 吐弄l 短縮(一) 痿軟舌特征：舌體軟弱無力,不能隨意伸縮回旋。【意義】多見于傷陰或氣血俱虛。【機理】瘦軟舌多因氣血虧虛,陰液虧損,舌肌筋脈失養(yǎng)而廢弛,致使舌體痿軟。l舌痿軟而淡白無華氣血俱虛。多因慢性久病,氣血虛衰,舌體失養(yǎng)所致。l舌瘦軟而紅降少苔或無苔外感病后期,熱極傷陰,或內(nèi)傷雜病,陰虛火旺所致。l舌紅干而漸瘦者肝腎陰虧,舌肌筋脈失養(yǎng)所致。(二)強硬舌【特征】舌失柔和,屈伸不利,或不能轉(zhuǎn)動,板硬強直。【意義】多見于熱人心包,或為高熱傷津

12、,或為風痰阻絡。【機理】強硬舌多因外感熱病,邪人心包,擾亂心神,致舌無主宰;或高熱傷津,筋脈失養(yǎng),使舌體失其柔和之性,故見強硬。或肝風夾痰,風痰阻滯舌體脈絡等,亦可使舌體強硬不靈。l舌強硬而色紅降少津邪熱熾盛所致。舌體強硬胖大兼厚膩苔風痰阻絡所致。l舌強語言謇澀,伴肢體麻術(shù)、眩暈中風先兆。(三)歪斜舌【特征】伸舌時舌體偏向一側(cè),或左或右【意義】多見于中風、暗痱,或中風先兆。【機理】多因肝風內(nèi)動,夾痰或夾瘀,痰瘀阻滯一側(cè)經(jīng)絡,受阻側(cè)舌肌弛緩,收縮無力,而健側(cè)舌肌如常,故伸舌時向健側(cè)偏斜。(四)顫動舌【特征】舌體震顫抖動,不能自主。輕者僅伸舌時顫動;重者不伸舌時亦抖顫難寧。【意義】為肝風內(nèi)動的征象

13、。可因熱盛、陽亢、陰虧、血虛等所致。【機理】凡氣血虧虛,使筋脈失于濡養(yǎng)而無力平穩(wěn)、伸展舌體;或因熱極陰虧而動風、 l肝陽化風等,皆可出現(xiàn)舌顫動。l久病舌淡白而顫動者,多屬血虛動風l新病舌絡而顫動者,多屬熱極生風l舌紅少津而顫動者,多屬陰虛動風、肝陽化風。l另外,酒毒內(nèi)蘊,亦可見舌體顫動。(五)吐弄舌【特征】舌伸于口外,不即回縮者,稱為吐舌;舌反復吐而即回,或舌舔口唇四周,掉動不寧者,稱為弄舌。【意義】一般都屬心脾有熱。【機理】l吐舌可見于疫毒攻心,或正氣已絕;l弄舌多見于熱甚動風先兆。l吐弄舌亦可見于小兒智力發(fā)育不全(六)短縮舌【特征】舌體卷短、緊縮,不能伸長。短縮舌常與痿軟舌并見。【意義】多

14、為病情危重的征象。【機理】l舌短縮,色淡白或青紫而濕潤者,多屬寒凝筋脈,舌脈攣縮;或氣血俱虛,舌失充養(yǎng),筋脈瘦弱而顯短縮。l舌短縮而胖,苔滑膩者,多屬脾虛不運,痰濁內(nèi)蘊,經(jīng)氣阻滯所致。l舌短縮而紅絡干燥者,多屬熱盛傷津,筋脈孿急所致。l此外,先天性舌系帶過短,亦可顯現(xiàn)出舌短縮,但無辨證意義,應與短縮舌鑒別。四、舌下絡脈【概述】正常人舌下位于舌系帶兩側(cè)各有一條縱行的大絡脈,稱為舌下絡脈。其管徑不超過2.7mm,長度不超過舌尖至舌下肉阜連線的五分之三,顏色暗紅。脈絡無怒張、緊束、彎曲、增生,排列有序。絕大多數(shù)為單支,極少有雙支出現(xiàn)。【望舌下絡脈的方法是】讓病人張口,將舌體向上騰方向翹起,舌尖輕抵上

15、膊,勿用力太過,使舌體自然放松,舌下絡脈充分顯露。首先觀察舌系帶兩側(cè)大絡脈的長短、粗細、顏色,有無怒張、彎曲等異常改變,然后觀察周圍細小絡脈的顏色、形態(tài)有無異常。 【望舌下絡脈的方法是】舌下絡脈異常及其臨床意義:l舌下絡脈短而細,周圍小絡脈不明顯,舌色偏淡者,多屬氣血不足,脈絡不充。l舌下絡脈粗脹,或呈青紫、絡、絡紫、紫黑色,或舌下細小絡脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)絡,或舌下絡脈曲張如紫色珠子狀大小不等的結(jié)節(jié)等改變,皆為血瘀的征象。l舌下絡脈的變化,有時會早于舌色變化,因此,舌下絡脈是分析氣血運行情況的重要依據(jù)。1、消渴(一)燥熱傷津證煩渴多飲，口干舌燥，多食易饑，大便干燥，形體消瘦，尿頻、量多、色黃，

16、皮膚瘙癢。舌紅苔薄黃(里熱證，津液已傷)，脈洪數(shù)或滑數(shù)。 (二)氣陰兩虛證神疲乏力，五心煩熱，口干咽燥，汗出氣短，心悸失眠、耳鳴，腹脹便溏或便秘，腰膝酸軟。舌紅苔薄或少，脈細數(shù)或弦數(shù)。(三)陰陽兩虛證手足心熱，口干喜熱飲，或畏寒倦臥；胸悶、納呆，浮腫，尿濁如膏，腰膝酸軟，心悸、泄瀉、夜尿頻多，性功能不全。舌紫暗、淡胖，邊齒印，苔薄白，脈沉細。 (四)痰瘀阻絡證 此型多見于糖尿病后期階段，同時其他證型也常兼夾此證。 面色黧黑，胸痹心痛，目糊目暗，肢體麻木、刺痛，半身不遂，肢端壞疽。眩暈、耳輪甲錯。舌黯淡胖，舌下脈絡迂紫，苔白膩，脈沉細澀。2、肺脹(一)痰濁壅肺證咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘

17、息，稍勞即著，怕風汗多，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或厚膩，脈滑。(二)痰熱郁肺證咳喘氣短，痰黃稠黏，發(fā)熱，胸憋悶不能平臥，煩躁，大便秘結(jié)，小便黃赤，口干渴，面部下肢浮腫，口唇發(fā)紺，舌紅或紫絳，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。(三)痰蒙神竅證咳喘，喉中痰鳴，神志恍惚，譫妄，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢體抽搐，舌質(zhì)絳或暗紅，苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)。 (四)陽虛水泛證咳喘加重，動則尤甚，喘不能臥，面浮，下肢腫，甚至一身悉腫。按之凹陷，胸部脹滿有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞納差，少尿肢冷，舌胖質(zhì)暗，苔白或白滑膩，脈沉細或沉澀無力。(五)肺腎氣虛證呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚

18、息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清長，舌淡紫暗，脈沉細無力。3、心悸（一）心肺氣虛證神疲乏力，短氣自汗，動則加劇，食少納呆咳嗽喘促，心悸怔忡，面色青紫；舌質(zhì)黯或有瘀斑瘀點，舌苔薄白，脈沉無力或兼促、澀、結(jié)代。（二）氣陰兩虛證 證候特點；氣短疲乏，心悸怔仲，頭昏目眩，口干舌燥，心煩失眠，自汗盜汗，舌紅苔少，脈細數(shù)或促、澀、結(jié)代。（三）血脈瘀阻證證候特點：心悸怔仲，氣短，動則更甚，心胸痹痛，脅下痞積，口唇紫紺，兩顴黯紅，下肢浮腫，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點，脈澀或結(jié)代。（四）陽虛水泛證 證候特點：心悸氣喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，尿少浮腫，面色蒼白或青紫，舌質(zhì)淡黯，舌苔白滑，脈沉無力或結(jié)代。（五）痰熱壅肺證證候特點：發(fā)熱不惡寒，心悸氣短，不能平臥，咳嗽、咯痰黃稠，胸膈痞滿，口干苦，尿黃量少，浮腫，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)或兼促、澀。（六）陽氣虛脫證 證候特點：心悸氣喘嚴重，虛煩不寧，大汗淋漓，四肢厥冷，不能平臥，尿少浮腫