1、鄒英華鄒英華北京大學第一醫院北京大學第一醫院 腎動脈狹窄腔內血管成形術腎動脈狹窄腔內血管成形術 PTA + stentPTA + stent腎血管性高血壓發病率腎血管性高血壓發病率 吳英愷吳英愷 1979197919801980普查普查 占占5 51010 （高血壓人群）（高血壓人群） Retting Retting （USAUSA）19801980報告報告 占占4.4%4.4% （高血壓人群）（高血壓人群） 上海中山醫院上海中山醫院 1950-1975 1950-1975 占占18.5%18.5% （住院高血壓患者）（住院高血壓患者） 阜外醫院阜外醫院 1964-1982 1964-1982

2、 占占12.4%12.4% （住院高血壓患者）（住院高血壓患者）腎血管性高血壓病因與發病機制 腎動脈狹窄腎動脈狹窄JGJG細胞增生細胞增生腎素腎素血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素, , 醛固酮醛固酮高血壓高血壓動脈硬化動脈硬化纖維肌肉發育不良纖維肌肉發育不良大動脈炎大動脈炎美國資料美國資料63%63%32%32%- -日本資料日本資料24.8%24.8%39%39%22%22%阜外醫院阜外醫院3.9%3.9%19.8%19.8%61.9%61.9%腎血管性高血壓的治療 內科藥物內科藥物v 轉換酶抑制劑轉換酶抑制劑 Captopril, Enalaprilv 鈣通道拮抗劑鈣通道拮抗劑

3、Felodipine 外科手術外科手術v 血管重建血管重建v 自體腎移植自體腎移植v 腎切除腎切除 介入治療介入治療v 腎血管成形術腎血管成形術 PTA + Stentv 腎栓塞術腎栓塞術?腎動脈狹窄成形術術前準備 停用長效降血壓藥物停用長效降血壓藥物, , 必要時可用短效必要時可用短效 術前一天開始口服阿斯匹林術前一天開始口服阿斯匹林 0.3g/0.3g/天天 術前口服心痛定術前口服心痛定20mg20mg 腎功能不良腎功能不良( Cr 1.7mg/dl ) ( Cr 1.7mg/dl ) 者輸注者輸注甘露醇鹽水甘露醇鹽水 ( 2.5%, 500ml/( 2.5%, 500ml/小時小時) )

4、腎動脈狹窄成形術技術與操作標準腹主動脈標準腹主動脈 + + 雙腎動脈造影雙腎動脈造影正確測量病變長度及兩端正常直徑正確測量病變長度及兩端正常直徑PTA PTA 前用藥前用藥: : 肝素肝素, , 硝酸甘油硝酸甘油長鞘與長鞘與 guiding guiding 技術技術standard?standard?導絲、導管、球囊選擇與擴張技術導絲、導管、球囊選擇與擴張技術成功與否的判斷成功與否的判斷: : 殘余狹窄與壓力差殘余狹窄與壓力差腎動脈狹窄成形術技術與操作長鞘或長鞘或 guiding guiding 技術技術 standard?standard?男性男性2 2歲半歲半, , 高血壓高血壓同時伴有頭

5、臂動脈同時伴有頭臂動脈 病變病變. .診斷大動脈炎診斷大動脈炎 Before PTAAfter PTA男男55歲，歲，左腎動脈左腎動脈狹窄狹窄PTA及及5年復查年復查女女3232歲，歲，Bp 160100mmHg,Bp 160100mmHg,診斷纖維肌發育不良診斷纖維肌發育不良男男5252歲，右腎切除。左腎自體移植歲，右腎切除。左腎自體移植術后術后3 3年，年，Bp 180120mmHgBp 180120mmHg腎動脈狹窄成形術支架置入適應癥 單純單純PTAPTA術后復發術后復發 開口處狹窄開口處狹窄 PTAPTA術中失敗術中失敗 腎動脈直徑腎動脈直徑4mm4mm 局限在主干病變局限在主干病變

6、直接支架置入！？直接支架置入！？腎動脈狹窄成形術支架的選擇王淑靜王淑靜 女女6363歲歲, ,腎功能不全腎功能不全右腎縮小右腎縮小. .右腎右腎動脈起始部動脈起始部狹窄狹窄, ,球擴式球擴式支架釋放過程支架釋放過程 女，女，4646歲。歲。 發現血壓升高發現血壓升高8 8個月個月 最高收縮壓達最高收縮壓達200mmHg200mmHg，藥物難以控制，藥物難以控制 腎動態提示左腎血流灌注減低、左腎功能受損腎動態提示左腎血流灌注減低、左腎功能受損 StentStent前前StentStent后后 女，女，4646歲歲女性，女性，5757歲歲Bp200/120mmHgBp200/120mmHg術后術后

7、140/80mmHg140/80mmHgGuiding tech.女性，女性，5757歲歲Bp200/120mmHgBp200/120mmHg術后術后140/80mmHg140/80mmHg開口狹窄支架需開口狹窄支架需突入主動脈突入主動脈腔內腔內1 12mm2mm男，男，1717歲。高血壓歲。高血壓2 2年（年（170/110mmHg170/110mmHg）動脈炎并潰瘍形成動脈炎并潰瘍形成,balloon-stent,balloon-stent后后血壓降至正常范圍血壓降至正常范圍男男34歲，左腎歲，左腎8年前因高血年前因高血壓切除。右腎壓切除。右腎動脈再次狹窄動脈再次狹窄高血壓復發。高血壓復發

8、。（PTA+stent）男男36歲，左腎歲，左腎動脈動脈 狹窄狹窄（PTA+stent）女性，女性，4646歲。歲。PTASPTAS后后血壓降血壓降至正常至正常女性，女性，4242歲。歲。高血壓高血壓2020年，年，自膨式自膨式stentstent血壓降正常。血壓降正常。女女6161歲歲, ,雙腎動脈雙腎動脈狹窄狹窄. .血壓血壓220/120220/120分別置入分別置入stentstent后后, ,血壓降至血壓降至110/60.110/60.96.1196.1199.599.599.5女，女，1818歲。大動脈炎，雙腎動脈狹窄歲。大動脈炎，雙腎動脈狹窄女女4040歲，歲，右腎動脈右腎動脈完

9、全閉塞，完全閉塞，高血壓高血壓PTASPTAS手術成功手術成功女女3232歲歲, ,高血壓高血壓. .腹主動脈狹窄腹主動脈狹窄致腎灌注不足致腎灌注不足腎動脈狹窄成形術術后處理 血壓監測血壓監測24 24 48 48小時小時 下降低于正常下降低于正常: : 補液補液 升高升高 (100mmHg): Captopril(100mmHg): Captopril 肝素化肝素化2424小時小時 阿斯匹林、抵克力得抗凝阿斯匹林、抵克力得抗凝3 3 6 6個月個月 隨訪隨訪-彩超、血管造影彩超、血管造影腎動脈狹窄成形術療效評價技術成功技術成功80 80 90%90%初效初效 降壓降壓 纖維肌肉發育不良纖維肌

10、肉發育不良 90 90 100%( FMD) 100%( FMD) 動脈硬化動脈硬化 80%(A.S.)80%(A.S.) 腎移植腎移植 70 70 100%100%腎功能改善腎功能改善 58 58 82%82%再狹窄再狹窄 10- 40% (10- 40% (一年內一年內) )長效降壓長效降壓: FMD 80 : FMD 80 100%, AS 47 100%, AS 47 87%87% 腎動脈狹窄成形術并發癥與防治 局部腎動脈血栓形成局部腎動脈血栓形成 (1%): (1%): 溶栓溶栓 腎動脈破裂出血腎動脈破裂出血 (1 (1 2%): 2%): 外科外科, , 保守觀察保守觀察 內膜撕脫

11、內膜撕脫 (2 (2 4%): 1. 4%): 1. 停止操作停止操作, 2. , 2. 支架置入支架置入PTAPTA外科外科總的發生率總的發生率13%-嚴重并發癥嚴重并發癥3 11%20%一月內死亡率一月內死亡率1%0 5.4%左毅，男左毅，男1717歲高血壓歲高血壓(169/120mmHg)(169/120mmHg)尿蛋白，腎穿后尿蛋白，腎穿后右腎動脈狹窄并右腎動脈狹窄并AVFAVFAVFAVF栓塞，栓塞，PTAPTA并發癥并發癥Dissection,Dissection,血栓形成血栓形成左毅，男左毅，男1717歲高血壓歲高血壓尿蛋白，腎穿后尿蛋白，腎穿后PTAPTA后急性閉塞，植入后急性

12、閉塞，植入stentstent開通腎動脈，術后血壓開通腎動脈，術后血壓恢復正常（恢復正常（130/80130/80）女女5656歲，腎動脈狹窄歲，腎動脈狹窄腎功能不全腎功能不全PTAPTA后仍然狹窄后仍然狹窄彈性回縮彈性回縮植入支架后狹窄消失植入支架后狹窄消失術后術后1小時右腎區痛小時右腎區痛超聲發現腎包膜下超聲發現腎包膜下積液（出血）積液（出血）72小時后漸吸收小時后漸吸收本組3030例（男1818,女1212）腎血管性高血壓3434支血管 PTA PTA 與 PTAS PTAS 資料資料分類分類血管（支）血管（支）技術成功技術成功PTAPTAPTASPTAS大動脈炎大動脈炎202018187 71111動脈粥樣動脈粥樣硬化硬化121212126 66 6纖維肌肉纖維肌肉發育不良發育不良2 22 22 20 034343232（94%94%）1515171725例（29支血管）再狹窄隨訪 1個月個月 6個月個月 12個月個月 36個月個月 60個月個月 PTA 2/14 3/14 2/11 0/4 0/3 （14.3%）（21.4%）（18.2%）PTAS 0/15 0/10 0/7 2/29 3/24 2/18 0/4 0/3（6.9%） （12.5%）（）（11.1%）2525例血壓狀況隨訪資料例血壓狀況隨訪資料術前血壓術