1、 科院內多學科綜合診療會診記錄本 目 錄第一部分： 科院內多學科綜合診療會診管理小組成員組成第二部分：大理市第二人民醫院會診制度第三部分：大理市第二人民醫院多學科綜合診療會診流程第四部分：大理市第二人民醫院多學科綜合診療會診申請表第五部分： 科院內多學科診療會診登記表第六部分： 科院內多學科綜合診療會診記錄第七部分： 科院內多學科綜合診療會診評價紀要第一部分 科院內多學科綜合診療會診管理小組成員組成組 長：成 員：聯絡員：第二部分會診制度在診療服務中，對不能確定診斷、治療的或涉及其它專業問題時，需要進行會診，以利集思廣益，發揚學術民主，共同解決患者診治問題。會診是臨床診療過程中的重要措施，會診

2、時會診者應以積極主動和認真負責的態度參加會診討論。一、會診要求（一）會診單所列項目必須填寫完整，包括科室、病區、床號、住院號、姓名、病情、會診目的和要求，申請者簽名，經上級醫師簽名后送至相關科室和部門。申請其他醫院會診時，需填寫院外會診申請單。（二）住院患者科間普通會診，應邀科室醫師須在48小時內完成，急會診應在10分鐘內到達會診地點。申請會診的科室要嚴格掌握所需會診的標準，嚴禁濫用急會診（急會診一般帶有搶救性質），若要求在指定時間內完成的會診則申請會診科室要在會診申請單上注明具體時間。應邀科室應安排好會診醫生負責會診事務。若會診醫生因各種原因無法完成會診時，科主任應負責協調，及時完成會診。（

3、三）會診結束后，會診醫師應立即將會診意見記錄在會診單上，會診意見內容包括病史、體征、專科情況、初步診斷及處理意見等。申請醫師應當同時在病程記錄中做好相應會診記錄，內容應包括會診的經過及對會診意見的執行情況等。二、會診形式（一）科內會診由住院醫師提出，科主任召集本科室的醫護人員參加(亦可結合疑難病例討論進行)。（二）科間會診1、住院患者會診由住院醫師提出，科室主任同意，填送會診單。會診單上應寫明患者姓名、性別、年齡，簡要病情及會診的目的和要求，由申請醫師簽名，科室主任審核簽名后送應邀科室。應邀科室在接到會診申請后，應安排具有高年資住院醫師以上專業技術職務的醫師在規定時間內前往會診，會診時，申請會

4、診科室應有相應醫師接待，共同討論。2、住院患者會診需指定醫師會診時，需由申請科室相應職稱醫師在會診單上簽名，并事先聯系所需指定的醫師。3、住院患者需做急診會診者，經科室主任同意后，可直接用電話聯系。應邀科室應由值班醫師在10分鐘內前往會診。4、門診患者需它科會診者，門診醫師直接將會診要求、目的寫在門診病歷上，由患者直接前往所請科室門診會診，會診醫師應將詳細檢查情況和處理意見記錄在門診病歷上，以便申請醫師參考。5、急診科患者急會診時，可直接電話聯系邀請病房值班醫師。6、申請急會診時，應由申請醫師按規定填寫會診單，并送達應邀科室。特殊情況下（搶救等）可電話聯系。會診完成后會診醫師應按規定書寫會診記

5、錄，申請醫師按規定書寫病程記錄（或搶救記錄）。7、急會診如需請院內無值班醫師科室會診的，可通過總值班聯系該科室相關醫師到院會診。（三）全院會診(多學科聯合會診)由科室主任提出和組織。應邀科室應派副主任醫師以上人員參加（特殊情況下高年主治醫師也可參加），涉及臨床用藥方面的問題可以請藥劑科人員參與會診。必要時可請醫務科或總值班參加。會診由申請科科主任主持，指定專人將會診意見記錄在病程記錄中，會診結束時主持人應進行總結。（四）院外會診1、我院邀請院外專家會診（1）凡本院無法解決的疑難、危重患者或由于本院缺少相關專業不能解決診治問題時，可由科主任提出，由住院醫師或主治醫師填寫會診邀請函，并由家屬簽字同

6、意支付相關會診費用后，由科主任簽名后送醫務科加蓋醫務科公章，由醫務科向會診醫療機構發出書面會診邀請函。（2）會診邀請函中的內容應當填寫完整，字跡清晰易辨，患者病情介紹應簡明扼要，但應能說明患者目前的病情及診療情況。（3）一般的院外會診由申請科室主任接待，并指定專人記錄。對病情危重的疑難病例；對需多學科聯合搶救治療的患者；對存在醫療過失、過錯行為或具有潛在醫療糾紛危險的患者，應當請醫務科或總值班參加。（4）院外急會診由科主任提出申請，由醫務科或總值班與會診醫院聯系，待日期、時間決定后，通知申請會診科室。2、外院邀請我院專家會診申請會診醫院先與我院醫務科聯系，取得同意后，由醫務科與有關科室聯系安排

7、。各級醫師未經醫務科同意，不得私自接受外院會診(包括手術)。各科在安排外出會診任務時，應考慮被派醫師的業務技術水平，以保證會診質量。醫師外出會診具體按我院已發文件大理市第二人民醫院醫師外出會診管理規定執行。（五）外來病理資料會診流程1、患者/家屬到醫務科辦理病理會診手續。2、病理資料送病理科。（1）組織學切片：由病理科具有相應資質的醫師完成；（2）細胞學涂片（包括細針穿刺細胞學）由病理科細胞學醫師完成；（3）病理醫生根據情況決定是否需要重新切片或加做其它檢查項目；（4）病理醫生簽發報告并登記；病理資料交還患者/家屬。（5）在我院重切的HE切片以及加做的免疫組化、特染切片等及時編號并歸入我院病理

8、會診切片檔案。本制度自下發之日起施行，原規定有悖本文之處，以本規定為準。大理市第二人民醫院醫務科二一二年六月十六日第三部分大理市第二人民醫院院內多學科綜合診療會診流程多學科診療會診工作流程科室內病例討論找出需要解決的問題每半年對申請院內多學科診療會診全程進行總結、評價和反饋實施會診記錄會診意見和診療方案填寫綜合診療會診登記表備齊會診病例的詳細資料填寫綜合診療會診申請表報醫務處組織會診大理市第二人民醫院院內多學科綜合診療會診申請表申請會診科室： 申請時間： 患者姓名性別年齡會診地點住院號會診時間患者病情摘要：會診理由及目的：擬請會診科室或專家：會診主持人：科主任意見：年 月 日備注：大理市第二人民醫院 科院內多學科診療會診登記表序號患者姓名住院號入院診斷會診日期主管醫師備