1、惡性腫瘤的營養治療專家共識焦作煤業中央醫院腫瘤內科 李發強2016.10.28CSCO腫瘤營養專家治療委員會（臨床腫瘤學雜志 2012.01.17卷.1期）營養治療是腫瘤治療之基礎，是綜合治療的重要組成部分；n1.為滿足生理進食障礙者的營養素需要量，在“全面、均衡、適量”的原則下通過靜脈和胃腸內管飼手段對其補充能量和全部營養素的治療方法就是營養支持治療，也稱代謝支持治療；n2.手術、放療、化療等各種治療需要營養支持治療作為基礎的保障；n3.由于疾病本身的消耗、治療反應、各種合并癥和并發癥造成患者營養丟失、虧損，發展為惡病質等；n4.腫瘤患者呈現高代謝狀態，能耗異常，導致營養不良和（或）惡液質發

2、生，直接縮短患者生存期。惡性腫瘤營養治療正確觀念n腫瘤患者入院后及治療前需要營養評估；n腫瘤營養治療和抗腫瘤治療相輔相成；增加營養和腫瘤控制并不矛盾，增加營養不一定就促進腫瘤生長；n腫瘤細胞代謝有其特殊性；腫瘤組織通過葡萄糖無氧酵解產生三磷酸腺苷（ATP）分子，其終產物乳酸在肝臟參與新的葡萄糖合成，會損耗許多能量。腫瘤患者外周組織葡萄糖利用率下降，機體組織耐受胰島素，糖耐量異常，乳酸和成糖氨基酸的糖異生作用增強，表現為由于機體對葡萄糖需求增加，而導致其生成和消耗均增加。腫瘤細胞代謝的特殊性n腫瘤使機體蛋白質分解、合成均加速，但以分解更明顯，導致負氮平衡。腫瘤組織對某些氨基酸的特殊需求、其旺盛的

3、蛋白質合成及能量代謝使血清氨基酸譜發生變化。n由于腫瘤組織或機體生成的脂解激素（包括腎上腺素、去甲腎上腺素及胰高血糖素等）水平升高和胰島素耐受等因素，機體內源性脂肪分解加速，體內游離脂肪酸與甘油的轉化和氧化加速。內源性脂肪因消耗而儲備減少，同時外源性脂肪利用較差。n上述代謝異常最終導致惡性腫瘤患者能量需求增加約10%30%，氮需求增加約50%100%。同時，由于蛋白質分解代謝旺盛，血液中色氨酸和-羥色胺水平增高，作用于下丘腦進食中樞及腦組織，加上疾病引起的強大精神壓力等因素導致患者厭食。控制腫瘤細胞對營養攝取是遏制腫瘤細胞生長的一控制腫瘤細胞對營養攝取是遏制腫瘤細胞生長的一個重要環節，中和乳酸

4、或抑制糖酵解可能抑制腫瘤個重要環節，中和乳酸或抑制糖酵解可能抑制腫瘤細胞生長細胞生長營養的幾個基本概念n營養不良（Malnutrition）：能量、蛋白缺乏及其他營養素缺乏或過度導致機體功能和臨床結局的不良影響。n營養不足（nutitional insufficiency）:蛋白-能量缺乏（protein-energy malnutition）型特異性營養缺乏癥狀；n營養風險（nutition risk）:現存在的或潛在的營養和代謝狀況對疾病和手術造成的負性影響如：感染、疲乏、無力。住院日增加等；n營養風險篩查（nutritional risk screening）:使用快速、簡便的方法判斷對

5、患者是否進行進行全面的營養評定、制定營養計劃；n營養評定（nutitional assessment）:專業營養人員對患者的營養代謝、機體功能進行全面檢查和評價，制定營養計劃、預測適應癥和可能的副作用；營養的風險篩查和評估n體重指數體重指數(BMI-Body Mass Index) ：是評估身高體重比例的參考指數。它的計算公式為：體重(kg)除以身高(m)的平方(BMI =公斤/m2)nBMI指數（Body Mass Index）即身體質量指數，是與體內脂肪總量密切相關的指標，主要反映全身性超重和肥胖。由于BMI計算的是身體脂肪的比例，所以在測量身體因超重而面臨心臟病、高血壓等風險上，比單純的

6、以體重來認定，更具準確性。營養過剩或超重體重指數2530kg/m2；n營養不良：體重指數（營養不良：體重指數（BMI）2530kg/m2；關于體重指數計算器的溫馨提示關于體重指數計算器的溫馨提示1.體重指數:19以下體重偏低19-25 健康體重25-30 超重30-39 嚴重超重40及40以上 極度超重；2.特別要強調的是，不是每個人都適用BMI 的。如果你屬于有以下的情況，那么BMI指數對你不適用：1. 未滿18歲。2. 是運動員。3. 正在做重量訓練。4. 懷孕或哺乳中。5. 身體虛弱或久坐不動的老人。營養風險篩查的工具l主觀全面評價量表（主觀全面評價量表（subjective globe

7、 assessment,SGA）:1987年發表，能夠較好預測并發癥的發生率，但缺乏篩查結果和臨床結局的證據支持；適合專業人員使用；大醫院較少使用；l患者自評主觀全面評價量表（patient-generated subjective,PG-SG):根據SGA修改而成，使用廣泛，美國營養學會推薦作為腫瘤臨床的粗篩查量表的首選；l微型營養評定量表（微型營養評定量表（mini nutrition assessment,MNA）:1999年發表，快速、簡便、易操作；適用于營養篩查和評估，用于65歲以上老年及社區和住院患者；l營養不良通用篩查工具（營養不良通用篩查工具（malnutrition univ

8、ersal screeing tools,MUST）:2002年英國腸外腸內營養學會多學科營養不良咨詢小組發布，適應于多個醫療機構尤其是社區的對象，篩查蛋白-能量不足患者；lNRS2002( Nutritional risk screening 2002),由丹麥長腸外腸內營養學會與2003年發表，被ESPEN（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism）推薦，作為住院患者營養風險篩查表；客觀、簡便、易行，被中華醫學會腸內腸外營養學會推薦，為住院患者使用；不足之處是患者因為臥床、水腫、胸腹水、昏迷、肝腎功能障礙患者受到一

9、定的限制；營養狀況的進一步指標判斷n病史：腫瘤病史；既往史，膳食習慣，藥物史，社會行為習慣，生活習慣，醫療保障，宗教、文化、經濟狀況等；n體檢：肌肉、脂肪組織、皮膚、毛發、指甲、口腔黏膜、水腫等情況；n實驗室檢查:血漿、白蛋白、尿素、肌酐、C反應蛋白、免疫功能等；n機體測量:肌肉組織測量，如上臂圍、肱三頭肌皮皺褶厚度、上臂肌圍、反應脂肪、骨骼肌儲備等；nCT/MRI診斷癌癥惡液質標準：肌肉、脂肪量明顯下降；肌肉、脂肪量明顯下降；n機體功能和組成的變化等可作為重要參考；n腫瘤患者一經確診可以考慮營養風險篩查和評價；n常用PG-SGA和NRS2002工具評價；nNRS2002評分3分，具有營養風險

10、，制定營養干于計劃；nNRS2002評分3分，追蹤觀察，每周評價一次；n影像學、臨床、營養學綜合評定；營養治療（nutritional therapy）途徑：n1.經口的胃腸營養；n2.腸內營養（enternal nutrition EN）:大分子聚合物和小分子聚合物（氨基酸、短呔等）經小腸途徑給以；n3.腸外營養：營養個要素經過靜脈輸液途徑給予患者非終末期患者術后的營養n目的：1.提高患者對手術的耐受性；n 2.降低手術的并發癥和手術的死亡率；n 3.對于姑息性手術患者，合理營養治療 可以改善生活質量和延長生存期；n中重度營養不良患者接受1014天的營養治療可以降低手術合并癥和術后感染、縮短

11、住院時間、降低治療費用；n術前1012小時禁食水使患者較早進入分解代謝狀態，不利于患者的術后康復，目前許多國家的麻醉醫師已經將擇期手術患者禁食時間改為術前6小時，禁水改為2小時。大手術患者術前夜800ml和術前2小時400ml碳水化合物飲料未增加誤吸危險；n結直腸手術患者術前口服低滲性碳水化合物飲料，有利于減輕術后胰島素抵抗、骨骼肌肉及分解，耐受良好，肌力恢復良好；n術前無法經口攝入者，術前可以按5mg/kg.min輸注葡萄糖，可以減輕胰島素抵抗，減少蛋白質分解保護心肌；n腸內營養比較腸外營養更有利于腸黏膜細胞結構和功能完整性的維持，符合生理要求，術后一旦胃腸功能恢復，應盡早恢復胃腸營養；n目

12、前尚無研究證明，腸外營養對血糖影響有差異，有研究證明，結直腸手術后12天即開始進食水對吻合口愈合無影響；營養治療方式和特殊成份l管飼飲食于術后24小時開始；結直腸手術患者可以在數小時后進水或清淡流質飲食；l510天以上不能進食或者營養不足的患者應當給予腸外營養；l頭頸部手術下胃管鼻飼飲食；或胃造瘺手術營養患者；l腹部大手術近端上消化道的患者可以下小腸營養管，開始滴速1020ml/h進行，57天達到營養量；l臥床患者2025kcal/kg.d,下床活動的患者可以2530cal/kg.d計算，心、肝、腎、腸胃功能較差者，適當調整營養方案；l圍手術術前患者給予精氨酸、-脂肪酸、蛋白質、核苷酸治療可以

13、增強免疫功能，促進康復；有嚴重感染、危重患者則不然；l可以口服的患者，微量元素維生素等尚無研究證據表明需要靜脈增加營養；胰島素可以促進合成代謝，增加體重；非終末期患者化療的營養n化療的毒副作用：如胃腸反應可能導致患者營養不良、粒細胞下降、抵抗力下降、耐受能力降低等；n化療患者加強營養的目的：n預防和治療營養不良或惡病質；n提高耐受性和依從性；n控制毒副反應；n提高生活質量；n化療患者加強胃腸道的營養可以提高患者的血清轉鐵蛋白水平和白蛋白水平；n無論是否胃腸道腫瘤，還無證據表明營養可以影響患者的臨床預后結局；n對于營養評估無營養不良的患者不主張常規營養方案；n對于化療反應引起患者食欲下降，每日攝

14、入能量減少到通常時且超過十天或者患者七天以上不能進食者，建議補充理論和實際的差額；如果可以盡量選擇胃腸營養，也可選擇短期的靜脈營養；配方選擇標準；n大腸癌患者對多種維生素的攝入與復發和生存無關；n營養治療促進腫瘤生長的證據尚無依據；有營養指征的建議使用；非終末期腫瘤放療患者的營養n頭頸部腫瘤的放療和食管癌放療引起的急性黏膜炎，營養方案的介入可以有效地防止和治療體重下降和營養狀況的惡化等；n對于無進食障礙或胃腸功能障礙的患者腸外營養無必要；n腸內營養作為首選；n無營養風險的患者不必要增加營養；尤其是腸外營養；終末期患者的營養n預計生存期不超過個月的患者，可以認為是終末期患者；n惡液質的原因；n原

15、因攝入減少；腫瘤直接侵犯消化道；n細胞因子或抑制食欲的類似物作用；n炎性因子、促進分解代謝的激素和調節肽腫瘤脂質活動因子（）、蛋白分解誘導因子()、系統性炎性反應等；n惡液質分期：前期，體重下降，厭食、糖耐量下降；惡液質期，體重下降，和肌肉減少的患者體重減少；評分或預計生存不足個月的患者，為難治的晚期患者；n營養原則：n減少或降低腫瘤負荷；n.調理胃腸功能；合理補償營養能量、代謝調理劑；n保護胃腸粘膜屏障功能，延緩惡液質，改善生活質量；終末期患者的營養新認識n接近生命終點的惡性腫瘤患者，僅僅需要少量的食物和水以維持患者的基本代謝需求，維持代謝平衡，防止精神和神經功能紊亂；n過度的營養可能加重患者的代謝負擔，影響生活質量；n無論腸內還是腸外營養，均需要監測出入量維持平衡；n合理配方、個體化方案；n生命體征不穩和多臟器衰竭的患者原則上不考慮系統性的營養治療；血流動力學不穩患者、肝腎功能衰竭禁用營養治療；n營養治療的同時，最好給予合適的抗腫瘤治療如：時效依賴性化療、分子靶向治療等，以緩解患者的癥狀痛苦以及提高生活質量延長生存期；n終末期