1、 中華急診醫學雜志 年 月第 卷第 ， 期 ， ， 在努力實現血流動力學 的穩定 的同時，早期集束化治 療還包括 ：積極的血糖控制 ；糖皮質激素應用 ；機 過 以上的氫化可的松并未顯示出更好的療效。 推薦意見 對于感染性休克患者，血管活性藥物的 應用必須建立在液體復蘇治療 的基礎上 ，并通過深靜脈通 械通氣患者平臺壓 ；有條件的醫院可以使用 活化蛋 白 ） （ 路輸注。（ 級） 推薦意見 去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性 休克治療首選的血管活性藥物。（ 級） 推薦意見 小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及 改善內臟灌注的作用。（ 級） 推薦意見 對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克 患者 ，可考

2、慮應用小劑量血管加壓素。 級） （ 推薦意見 對于依賴血管活性藥物的感染性休克患 者，可應用小劑量糖皮質激素。 （ 級） 盡早達到集束化治療的目標 ，可以明顯改善嚴重感染 和感染性休克患者預后。 的研究顯示， 內實施并 完成早期 目標性血流動力學支持治療可以顯著降低病死率。 德國的一項單中心回顧性研究顯示 ， 例感染性休克患者 采用標準化治療 ，包括 內完成強化胰島素 ， 治療積極控制血糖 ，小劑量糖皮質激素和活化蛋 白 的應 用 ，與常規治療的對照組 比較 ，采用集束化化治療 的感染 性休克患者，醫院病死率顯著下降 （ 。而英 ） 國的另一項前瞻性 、雙中心的研究顯示 ， 個嚴重感染和 感染

3、性休克患者納入觀察 ，在 內達到集束化治療復蘇 目 標組病死率為 ，而 內未達標組病死率為 ， 成人嚴重感染與感染性休克的集束化治療 血流動力學紊亂是嚴重感染和感染性休克最突出的表 現。血流動力學的支持是感染性休克重要 的治療手段，目 的是改善血流動力學狀態、改善器官灌注，逆轉器官功能 損害。作為嚴重感染治療 的主要組成部分 ，早期 目標性血 流動力學支持治療 ，已經證實能夠明顯改善感染性休克患 者的預后。但是除了血流動力學支持治療 ，還有其他一些 重要治療也顯示出明顯改善預后的效果。 規范嚴重感染及感染性休克的治療，落實建立在循證 醫學基礎上的治療指南，對最后降低其病死率具有重要意 義。早期

4、 目標性血流動力學支持治療是嚴重感染及感染性 休克治療指南的關鍵性內容，但除了積極有效的血流動力 學支持外 ，還需要同時聯合其他有效 的治療 ，也就是形成 也就是達標組醫院病死率下降 倍。與 內未達標組比 較 ， 內達到復蘇 目 標組病死率從 下降到 。可 見， 盡早達到集束化治療 目標可以顯著降低嚴重感染和感 染性休克患者病死率， 提示在臨床上應積極推行集束化治 療有助于治療指南的落實。 雖然不少研究顯示采用集束化治療可 以明顯降低嚴重 感染和感染性休克患者病死率， 但現有研究仍表明臨床醫 生對集束化治療的依從性很低。最近的一項前瞻性、雙 中 心的觀察表明， 集束化治療的依從性僅 ，而 集束

5、化治療的依從性僅。最近， 德國 的研究顯 示，臨床醫生對指南的認知性不夠，而且認知性與依從性 之間存在很大的差異。的醫生接受小潮氣量通氣，但 只有 醫生實施小潮氣量通氣 ；而對乳酸監測、血糖控 一個聯合治療的套餐 ，稱之為 “ 嚴重感染的集束化治療” （ 。集束化治療的目的一方面為了促進臨床醫 ） 生落實重癥感染和感染性休克治療指南的各項措施，規范 治療行為，另一方面也是為了提高嚴重感染及感染性休克 治療指南的可行性和依從性 ，進一步達到落實指南、改善 患者預后的目的。 制、 監測的認知率在 左右，但實施率不超過 。強烈提示急需提高臨床醫生對指南的認知性和依從 性，才有可能最終改善嚴重感染和感

6、染性休克患者的預后。 通過教育 、培訓 、規范臨床治療可以提高臨床醫生對 集束化治療的認知性和依從性 ，從而達到降低嚴重感染和 感染性休克病死率的最終目標。最近研究顯示，與回顧性 的資料比較，通過教育、培訓， 實施集束化治療方案， 醫生對集束化治療的依從性明顯提高，嚴重感染和感染性 休克的病死率明顯下降。因此，提高 醫生對集束化治 療的認知性和依從性 ，有助于治療指南的落實 ，對最終改 所謂早期集束化治療 ，是指根據治療指南，在嚴重感 染和感染性休克確診后立 即開始并應在短期 內 （ 如 一 ）內必須迅速完成的治療措施。將指南中的重要治療措施 組合在一起 ， 形成集束化治療措施 ，從而保證 了

7、指南的落 實。一般認為，早期集束化治療應包括早期血清乳酸水平 測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診在 內， 在 內開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸 ， 立即給予液體復蘇 （ ） 如低血壓不能 ， 糾正， 加用血管活性藥物，維持 ；持續低 ： 血壓或血乳酸 ，液體復蘇使 中心靜脈壓 （ ） 善嚴重感染和感染性休克的預后具有重要的臨床意義。 推薦意見 在積極血流動力學監測和支持的同時， 還應達到嚴重感染和感染性休克其它的治療 目標。（ 級） ） ，中心靜脈血氧飽和度 （ 。血流動 ） ： ， 力學監測和治療是早期集束化治療 中最重要的組成部分， 工作小組成員 （ 按姓氏筆劃排序 ） ： 于凱江、馬曉春、劉大為、許媛 、安友仲 、 早期集束化治療強調時間緊迫