1、附件:XXX檢驗批施工質量驗收記錄（n）工程名稱分項名稱驗收部位施工單位分包單位總包項目經理分 包 項目經理專業工長 （施工員）施工班 組長施工執行標準名稱及編號檢驗批 工程量驗收項目及要求施工單位檢驗意見監理（建設） 單位驗收意見主 控 項 目123456般 項 目78910項目允許偏差合格 率11121314施工單位檢驗結果項目質量檢查員：年月日監理（建設） 單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年月日iXXX分項工程施工質量驗收記錄工程名稱檢驗批數分部名稱施工單位項目經理項目質量 負責人分包單位分包單位 負責人分 包項目經理序號檢驗批部位、區段施工單位檢驗意見監理（

2、建設） 單位驗收意見12345678910備注：施工單位檢驗結果項目技術負責人：年月日監理（建設） 單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年月日XXX子分部工程施工質量驗收記錄工程名稱結構類型分部名稱施工單位技術部門負責人質量部門負責人項目技術負責人項目質量負責人分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號分項工程名稱檢驗批數施工單位檢驗意見監理（建設） 單位驗收意見XXX子分部工程施工質量控制資料核查記 錄XXX子分部工程涉及結構安全和功能的質 量檢驗資料核查記錄XXX子分部工程施工外觀質量檢查評價記 錄檢 驗 驗 收 單 位分包單位（公章）項目經理：年 月日施工單位（公章

3、）項目經理：年 月日勘察單位（公章）項目負責人：年月日設計單位（公章）項目負責人：年月日監理（建設）總監理工程師：（公章）（建設單位項目負責人）：年月日注:如不存在子分部，用四張子分部驗收記錄代替“分部工程施工質量驗收記錄”，去掉“子”字。XXX子分部工程施工質量控制資料核查記錄工程名稱施工單位序號資料名稱份數核查意見核查人結論：施工單位項目經理：總監理工程師（建設單位項目負責人）：年 月日年 月日XXX子分部工程涉及結構安全和功能質量檢驗資料核查、抽查記錄工程名稱施工 單位序號安全和功能檢驗項目份數核查意見抽查結果核查人（抽查人）結論：施工單位項目經理：總監理工程師（建設單位項目負責人）：年

4、 月日年 月日注：抽查項目由驗收組協商確定。XXX子分部工程施工外觀質量檢查評價記錄工程名稱施工 單位參加人員序號項目名稱抽查質量狀況質量評價綜合評價好差結論：施工單位項目經理：總監理工程師（建設單位項目負責人）：年 月日年 月日注:抽查項目由驗收組協商確定。XXX分部工程施工質量驗收記錄工程名稱結構類型施工單位技術部門負責人質量部門負責人項目技術負責人項目質量負責人分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號子分部工程名稱分項數施工單位檢驗意見監理（建設） 單位驗收意見12345678910施工質量控制資料核查記錄涉及結構安全和功能的質量檢驗資料核查 記錄施工外觀質里檢查評價記錄施工單位（公章）

5、項目經理：年月日檢勘察單位（公章）驗項目負責人：年月日n/丸收iVt（公章）單 位設計單位項目負責人：年月日總監理工程師：（公章）監理（建設）（建設單位項目負責人）：年月日單位（子單位）工程施工質量竣工驗收記錄工程名稱結構類型施工單位技術 負責人質量 負責人項目經理項目技術 負責人項目質量 負責人開工日期竣工日期序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共 個分部，經查分部，符合標準及設計要求分部2質量控制資料核查共項，經審查符合要求項，經核定符合規范要求項3安全和功能檢驗資料核 查及主要功能抽查共核查 項，符合要求項，共抽查項，符合要求項，經返工處理符合要求項4施工外觀質量檢查評價共抽查項，符合要求

6、項，不符合要求項5綜合驗收結論參加驗 收 單位建設單位監理單位施工單位設計單位其他單位（公章）單位（項目） 負責人：年 月日（公章）總監理工程師：年 月日（公章）單位負責人：年 月日（公章）單位（項目） 負責人：年 月日（公章）單位（項目） 負責人：年 月日單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄工程名稱施工單位序號項目資料名稱份數核查總見核查人1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量、放線記錄、測量復核記錄3原材料 構配件 （成品、 半成品） 設備出 廠合格 證書及 進場檢（試）驗 報告水泥出廠合格證、試驗報告、復試報告4鋼材出廠合格證、試驗報告、復試報告5瀝青出廠合格證、試驗報告、復試報

7、告6焊接材料出廠合格證、試驗報告7砌塊（磚、料石、預制塊等 ）出廠合格證、試 驗報告、復試報告8砂、石出廠合格證、試驗報告、復試報告9石灰出廠合格證、試驗報告、復試報告10基層材料出廠合格證、試驗報告、復試報告11面層材料出廠合格證、試驗報告、復試報告12商品混凝土出廠合格證、試驗報告13管材、管件出廠合格證、試驗報告、復試報告14混凝土預制構件出廠合格證、試驗報告15井圈、井蓋等出廠合格證、試驗報告、井蓋復試報告16其他有要求的材料、設備出廠合格證、試驗報告1718施工試 驗報告 及見證 檢測報 告路床、基層、面層壓實度、強度、彎沉試驗 報告19水泥混凝土抗壓、抗折強度試驗報告；設計 后要求

8、的混凝土抗滲、抗凍試驗報告20砂漿試塊強度試驗報告21鋼筋焊、連接試驗報告22其他后要求的試驗報告23隱蔽工程驗收記錄24施工 記錄地基與基槽驗收記錄25混凝土澆筑記錄26施工測溫記錄27構件吊裝施工記錄28其他后要求的施工記錄29新材料、新技術、新工乙施工記錄30地基基礎及主體結構檢驗及抽樣檢測資料31分項、分部工程質量驗收記錄32工程質量事故及事故調查處理資料結論：施工單位項目經理：總監理工程師：年月日年月日單位（子單位）工程影響道路安全使用和周圍環境的參數指標抽查記錄工程名稱施工單位序號安全和功能檢查項目份數核查總見抽查結果核查（抽查）人1設計規定的道路彎沉2設計規定的道路荷載試驗3熱拌

9、瀝 青混合 料和瀝 萬人壓實度檢驗4厚度檢驗5彎沉檢驗6式向層抗滑性能7冷拌瀝 青混合 料面層壓實度檢驗8厚度檢驗9水泥混 凝土面 層混凝土彎拉強度10面層厚度11抗滑構造深度12人行地道結構實體檢驗13設計要求的降噪效果14防眩板遮光角度結論：施工單位項目經理：總監理工程師：年月日年月日注：抽查項目由驗收組協商確定單位（子單位）工程外觀質量檢查評價記錄工程名稱施工單位序 號項目抽食質里怕況質量評價綜合評價好差1機動 車行 車道瀝青混凝土面層外觀質量2水泥混凝土面層外觀質量3其他面層外觀質量4廣場 與停 車場 及人 行道料石、預制塊面層外觀質量5瀝青混凝土面層外觀質量6水泥混凝土面層外觀質量7人行 地道混凝土表向外觀質量8砌筑墻體外觀質量9擋 土