1、胃潰瘍與胃黏膜血流(一)    【摘要】 胃黏膜血流在胃潰瘍的發生，發展，潰瘍的修復以及藥物治療上越來越受到重視，在胃黏膜保護機制中處于非常重要的地位。文章對胃黏膜正常及潰瘍時的血流狀況，胃黏膜血流在胃黏膜保護中的作用，通過影響胃黏膜血流治療胃潰瘍的藥物等作一綜述。 【關鍵詞】 胃潰瘍； 胃黏膜血流胃部疾病的發生和發展，同胃黏膜血流（Gastric mucosal blood flow,GMBF）直接相關，雖然胃潰瘍的發生機制涉及到胃的運動，分泌，血流，胃腸激素，氧自由基及細胞凋亡等多種因素，但近年來研究表明，局部黏膜血流減少是其主要的病理生理過程。1

2、胃黏膜正常血流胃的動脈供應來自腹腔干及其分支，沿胃小彎和胃大彎走行，吻合形成動脈弓，自動脈弓發出許多小支至胃的前后壁，在胃壁內進一步分支，吻合成網，因此，正常時胃的血流量較大。流至胃的血流。絕大多數進入胃黏膜，占胃總血流量的72%，流至黏膜下層的量占13%，胃壁肌肉占15%（狗）1。對胃黏膜基本正常的病人，分別測定其胃體、胃底、球部、胃角和胃竇五個部位，從其血供參數平均值發現，正常胃黏膜的血供狀況隨胃內的部位變化有著較大差異，胃體優于胃底，胃底優于球部，胃角和胃竇（即胃體胃底球部胃角胃竇），這個結論和日常臨床表現出的潰瘍部位大多發生在胃竇，胃角和球部的現實情況相一致。2 胃潰瘍時局部胃黏膜血流

3、狀況用胃黏膜血供分析儀對胃潰瘍患者進行測量，在對潰瘍中心部位，潰瘍邊緣部位及潰瘍周圍正常黏膜進行檢測后，發現：潰瘍中心部位血供狀況最差。其中血紅蛋白光電流明顯低于周圍正常黏膜，而潰瘍邊緣組織血供最好，這同邊緣組織血管擴張，發生紅腫相一致。對于潰瘍部位組織及其周圍的血供狀況，通過示意圖表示，如圖12。從結果來看，當潰瘍部位接近痊愈時，潰瘍部位血供趨近正常組織的血供，即圖中潰瘍中心部位與潰瘍邊緣部位血供狀況差異變小，逐漸逼近周圍正常黏膜的血供狀況。3 胃潰瘍時局部血流變化的病理生理過程GMBF是胃黏膜保護機制中處于非?；A的地位3，它在清除過量的H+逆彌散，給胃黏膜細胞提供足夠的能量代謝底物，以及

4、維護黏膜屏障功能上極為重要。胃黏膜微循環障礙是潰瘍發生的主要病理過程，胃黏膜正常微循環結構的完整，即微血管內皮細胞和血管基底膜的完整是維持正常血液供應的必要條件，只有血液供應充分，氧和營養物質的補給才有保障，細胞更新速度得以維持，黏膜的完整性得以保全。GMBF與胃黏膜結構和功能的完整性以及對各種損傷因子的防御能力密切相關，它直接反映胃黏膜的微循環狀態4。胃潰瘍的發生，有下述兩種黏膜過程：在應激狀態下，交感神經與迷走神經可引起興奮，前者導致黏膜血管收縮、痙攣；后者則使黏膜下動靜脈短路開放，致使胃黏膜缺血、缺氧，導致黏膜細胞內的酸性產物增多，由于酸中毒導致黏膜細胞內的溶酶體酶釋放，破壞溶酶體，黏膜

5、上皮細胞損傷并壞死，形成應急性潰瘍。同時，迷走神經興奮還可以引起胰腺消化酶的釋放，幽門開放，十二指腸堿性內容物反流至胃腸內，使胃黏膜受損，這也是加重應急性潰瘍的重要因素5。非應急性損傷過程：首先是對表面黏液細胞層的嚴重損害，然后導致胃酸、胃泌素、胃脂肪酶及毒性物質滲透至黏膜細胞層而造成細胞損害。肥大細胞受到刺激后釋放組織胺、白三烯、白介素-1、血小板活化因子(PAF)、蛋白酶、過氧化物酶。黏膜血管的內皮細胞釋放內皮素I和NO。中性粒細胞附著于血管內皮，阻塞微循環，通過釋放彈性蛋白酶、過氧化物酶和PAF而使內皮細胞受損。以上釋放的化學物質進一步作用于黏膜細胞和黏膜微循環，加重胃黏膜的損害 。在胃

6、黏膜受損害的初期，微血管系統主要表現為兩種反應：一是小靜脈收縮和小動脈擴張，出現血管充血，血流緩慢和淤滯；二是毛細血管對血漿大分子物質的通透性增加，使滲透壓發生改變而致組織水腫。4 胃黏膜血流在胃黏膜保護中的作用GMBF在胃黏膜防御機制中處于非常重要的地位。GMBF增加對胃黏膜的保護機制為：提供營養物質和氧，維持細胞正常能量代謝，同時，幫助清除和稀釋毒性物質，如H+等。因此，一旦發生黏膜血供障礙或血管損傷，黏膜細胞的保護功能將減弱。實驗證明，阿斯匹林可損害胃黏膜，致胃黏膜血流減少，并增加胃黏膜出血量。阿斯匹林可激活中性粒細胞，增加選擇性P介導的血小板/中性粒細胞黏附性，中性粒細胞與阿斯匹林所致

7、的早期胃黏膜損害有關。李兆申等6應用激光多譜勒血流計檢測了阿斯匹林損傷大鼠胃黏膜過程中胃黏膜血流量的變化，同時檢測了胃黏膜電位差PD。結果表明大鼠在用阿斯匹林溶液灌胃后，能引起胃黏膜微循環障礙，上皮細胞受損，黏膜結構的完整性被破壞，故隨著GMBF的降低，PD也隨之降低，而黏膜損傷指數則漸漸升高。多數前列腺素都能明顯增加GMBF。Eugene認為，GMBF增加可保護胃黏膜。Gutlul7認為，胃黏膜受損時GMBF中含有的碳酸氫鹽對胃黏膜保護起重要作用，其主要作用是擴散至胃腸黏膜表面中和H+，從而維持胃腸黏膜表面的正常pH值。五肽胃泌素通過兩種途徑增加GMBF8，當五肽胃泌素用量小于最大量時，其造

8、成的GMBF增加主要是由于胃酸分泌增加，腔內H+返流至胃黏膜所致；當用最大量五肽胃泌素刺激胃酸分泌時，GMBF進一步增加，除了由于胃腔內H+增加外，內源性腺感苷也在起作用。消化性潰瘍的發病機理至今仍未闡明，但通常認為與攻擊因子增強和胃黏膜的防御因子減弱有關。胃黏膜血流是胃黏膜屏障功能的重要組成部分，它在清除過量的H+逆彌散，給胃黏膜細胞提供足夠的能量代謝底物，以及維護黏膜屏障功能上極為重要。胃黏膜血流量下降是引起胃黏膜屏障功能損害的基本因素。隨著胃黏膜血流量的下降，一方面胃黏膜清除過量H+的能力降低，更重要的是胃黏膜細胞內能量產生不足，ATP生成減少，細胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性降低，

9、不能維持黏膜兩側的離子梯度，胃黏膜電位差下降，胃黏膜屏障功能受損，進而發展成潰瘍。近年來研究發現表皮生長因子（EGF）可增加胃黏膜DNA，RNA和蛋白質含量，刺激組織生長與對組織的保護作用。關于EGF保護胃黏膜的機制，Wai9認為GMBF的增加在EGF早期胃黏膜保護中發揮作用。5 影響GMBF的藥物探討尋找一類既能抑制胃酸分泌又能增加GMBF的藥物對治療胃潰瘍有實用價值。常用的組胺H2受體阻滯劑西米替丁、雷尼替丁有強大抑制胃酸分泌的作用，但在抑酸過程中，同時降低了GMBF，此可能與該類藥物作用于內臟血管的H2受體有關10。H+-K+-ATP酶抑制劑洛賽克無此作用。洛賽克抑制H-K-ATP酶，使

10、胃腔內酸度降低，反饋刺激胃竇G細胞釋放胃泌素，故服用洛賽克的患者血清胃泌素均有升高。血清胃泌素升高可刺激GMBF增加11。Kaise M12在內鏡引導下對健康志愿者胃黏膜注射多巴胺，發現GMBF明顯增高。而注射多巴胺受體拮抗劑滅吐靈后GMBF明顯下降，從而認為多巴胺增強胃黏膜的保護，是因為它能夠擴張胃黏膜血管增加GMBF。新型胃黏膜保護劑替普瑞酮（teprenone）可以顯著減輕鹽酸等多種損害因子對胃黏膜的損害，提高GMBF13；瑞巴派特（rebamipide）通過刺激胃上皮細胞生長，血管生成促進組織重建，直接刺激胃微小血管內皮細胞的生長，增加GMBF14；目前上市的米索前列醇（misopro

11、stol）、沙前列醇（rosaprostol）、恩前列醇（enprostil）等的機制有增加GMBF，促進Na+,Cl-的轉運，穩定細胞膜和溶酶體15，從而保護胃黏膜。研究報道，一些中藥及其有效成分也能增加GMBF，保護胃黏膜。大黃提取液能促進冰醋酸所致胃潰瘍的愈合，并增加胃黏膜血流量16；川芎嗪能明顯增加胃黏膜血流量17；丹參能增加胃上皮黏液量，改善胃黏膜血供，抑制脂質過氧化反應，即增強胃黏膜的自身保護因素及削弱損害因子18。【參考文獻】1Kawano S,Sato N,Tsuji S,et al.Two-dimentional computer colour graphics of gas

12、teic mucosal biood distribution in normal subjects and ulcer patientsJ.Endoscopy,1991,23(6):342.2徐順潮，李月南，王均培，等.胃黏膜血供分析儀J.中國醫療器械雜志，2000，24(1)：15.3任建林，盧雅丕，潘金水.胃黏膜保護的基礎與臨床研究進展J.世界華人消化雜志，2005，13（21）：2521.4Brzozowski T, Konturek PC, Moran AP, et al. Enhanced resistance of gastric mucosa to damaging agent

13、s in the rat stomach adapted to Helicobacter pylori lipopolysaccharideJ. Digestion,2003,67:195.5Jimenez D,Martin MJ,Pozo D,et al. Mechanisms involved in protection afforded by L-arginine in ibuprofen-induced gastric damage:role of nitric oxide and prostaglandinsJ. Dig Dis Sci，2002;47:44.6李兆申，許國銘，周岱云

14、.阿斯匹林損傷大鼠胃黏膜過程中GMBF和PD的變化J.中華消化雜志,1994,14：122.7Guttu K, Srbye H, et al.Role of bicarbonate in blood flow-mediated protection and repair of damaged gastric mucosa in the ratJ. Gastroenterology,1994,107:149.8Kato S,Okabe S,Tekeuchi K. Pathways mediating pentagastrin-induced mucosal blood fliw response

15、 in rat stomachsJ. Dig Dis Sci,1996,41(3):485.9Wai MH,Bao WC,Annie WCK,et al.Effect of epidermal growth factor on gastric blood Flow in rats:possible role in mucosal protectionJ.Gastroenteroligy,1993,104(6):1605.10Larsen KR,Ives MM, Jensen NF,et al. Omeprazole and cimetidine versus pentagastrin in c

16、anine ex vivo gastric chamberJ. Am J Physiol,1989,256:G390.11Olbe L, Cederberg C,Lind T, et al. Effect of omeprazole on gastric acid secretion a plasma gastrin manJ. Scand J Gastroenterol,1989(suppl 166):27.12Kaise M,Eewizen H, Ishizaki T.Dopaminergic control of gastric mucosal blood flow in humansJ

17、.Dig Dis Sci,1993,38(7):1169.13Tanoue K,Tarnawski AS, Kishihara F, ohta M, Hashizume M, Sugimachi K, Sarfeh IJ. Effect of teprenone on portal hypertensive gastric mucosaJ.Digestion，1996，57:35.14Tarnawski AS,Chai J, Pai R,Chiou SK. Rebamipide activates genes encoding angiogenic growth factors and Cox2 and stimulates angiogenesis:a key to its ulcer healing actionJ. Dig Dis Sci，2004，49:202.15Gyires K. Ga