1、重癥急性胰腺炎02例臨床    【摘要】  目的  探討重癥急性胰腺炎的合理治療方案。方法  以1985年1月2005年8月間收治的102例重癥急性胰腺炎作研究對(duì)象，比較手術(shù)組與非手術(shù)組的主要并發(fā)癥和死亡率。A組：1985年1月1993年12月以手術(shù)治療為主41例；B組：1994年1月2005年8月以早期非手術(shù)治療為主61例。結(jié)果  手術(shù)組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非手術(shù)組，兩組病死率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論  重癥急性胰腺炎采用早期非手術(shù)治療能有效降低病死率和并發(fā)癥發(fā)

2、生率。大多數(shù)重癥急性胰腺炎可經(jīng)非手術(shù)治愈。        【關(guān)鍵詞】  重癥急性胰腺炎；手術(shù)治療；非手術(shù)治療        【Abstract】  Objective  To explore a proper treatment program of severe acute pancreatitis(SAP).Methods  A comparison of the incidence of complications an

3、d the mortality was made between surgery group(41 cases) and nonsurgery group (61 cases) of SAP from 1985 to 2005.Group A：41 cases admitted from 1985 to 1993，treated mainly by operation.Group B：61 cases admitted from 1994 to 2005，treated mainly by non-surgical procedures.Results  Mortality and

4、incidence of complications of pancreatitis in surgery group were significantly higher than in non-surgery group.There was significant difference between the two groups (P<0.05).Conclusion  Mortality rate.The majority of cases of SAP can be cured with conservative treatment.   

5、     【Key words】  severe acute pancreatitis；surgical treatment；Non-surgical treatment        重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種起病急，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多以及死亡率高的急腹癥。隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制、疾病發(fā)生和發(fā)展的自然過程的深入探索，又由于診斷水平的提高及治療策略的改進(jìn)，其療效較前有了很大的提高，病死率從20世紀(jì)六、七十年代的50%降至目前的10%20%1，但臨

6、床上對(duì)手術(shù)指征的掌握，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。目前，大多數(shù)學(xué)者趨向早期非手術(shù)治療，早期非手術(shù)治療可減少并發(fā)癥和降低病死率2。我科1985年1月2005年8月共收治102例SAP患者，現(xiàn)報(bào)告如下。        1  臨床資料        1.1  一般資料  本組102例，男60例，女42例。1985年1月1993年12月的41例患者均行手術(shù)治療（發(fā)病2周內(nèi)）為A組，1994年1月2005年8月的61例患者未手術(shù)或在2周后手術(shù)為非手術(shù)治療

7、組B組。        1.2  病因及診斷  膽源型39例(38.2%)，酗酒、暴飲暴食，高脂肪餐46例(45.1%)，不明原因15例(14.7%)，藥物誘發(fā)2例(1.96%)，全部病例均有突發(fā)上腹部劇痛，伴腹脹和腹膜刺激征，血淀粉酶大于1000u/L，B超、CT檢查報(bào)告胰腺明顯腫大，水腫，胰周積液和腹水，腹腔穿刺70例，有血性腹水，腹水淀粉酶均大于3000u/L。39例有不同程度黃疸，13例伴有休克，11例伴有腎衰竭，25例有急性肺損傷的表現(xiàn)。全部病例診斷均按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組1996年關(guān)于重癥急性胰腺

8、炎診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3。屬級(jí)45例，屬級(jí)57例。        1.3  治療  （1）1985年1月1993年12月間41例，以早期手術(shù)為主，原則是病人入院72h內(nèi)經(jīng)擴(kuò)容、糾酸及支持治療后如臨床癥狀無好轉(zhuǎn)則手術(shù)探查，手術(shù)方法主要采用胰腺被膜切開，胰床松動(dòng)，胰腺壞死組織清除，多管引流胰床等，其中對(duì)膽道病變者同時(shí)切除膽囊與膽總管探查。（2）1994年1月2005年8月間61例，以早期非手術(shù)治療為主，主要措施為：持續(xù)吸氧；抑制胰酶分泌，生長(zhǎng)抑素，烏司他丁等；禁食及胃腸減壓，經(jīng)胃管注入慶大霉素與甲硝唑；快速擴(kuò)容，積極抗休克治

9、療，糾正低血容量和酸中毒；靜脈使用能通過血胰屏障對(duì)腸道常見細(xì)菌有效的抗生素，防治胰腺感染；早期進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)重要器官功能，對(duì)癥治療胰外器官的損害，防止多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的發(fā)生；膽道梗阻者作EST或鼻膽管引流；中藥治療：生大黃，復(fù)方大承氣湯，甘遂通結(jié)湯等。        2  結(jié)果        2.1  治愈率  本組治愈83例(81.3

10、%)，死亡19例(18.7%)，A組和B組治愈率分別為65.8%(27/41)，和91.8%(56/61)(P<0.05)，病死率分別為34.2%(14/41)和8.2%(5/61)(P<0.05)。        2.2  并發(fā)癥  A組主要并發(fā)癥的發(fā)生率，多器官功能不全綜合征均明顯高于B組(P<0.05)，見表1。                

11、    表1  兩組并發(fā)癥比較  例（%）              2.3  手術(shù)并發(fā)癥  切口感染9例次，胰瘺5例次，粘連性腸梗阻3例次，腹腔膿腫5例次，應(yīng)激性潰瘍2例次，切口裂開5例次，共21例29例次，早期手術(shù)組18例23例次，非手術(shù)組3例6例次，兩組比較，P<0.05。        3  討論   

12、    3.1  SAP的手術(shù)時(shí)機(jī)  在30多年的外科治療重癥急性胰腺炎的臨床實(shí)踐中，人們逐步認(rèn)識(shí)到SAP是一種級(jí)聯(lián)瀑布樣發(fā)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，在急性期手術(shù)治療并不能阻止急性胰腺炎的病理發(fā)展，卻加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重病情惡化，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。目前主要的趨勢(shì)是早期采取保守治療，感染是病程后期手術(shù)治療的適應(yīng)證4，因此，現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者比較贊同張圣道等5提出的SAP的“個(gè)體化治療方案”，壞死性胰腺有感染則需手術(shù)治療，若未感染則作非手術(shù)治療。但如何及時(shí)地發(fā)現(xiàn)感染，我們的經(jīng)驗(yàn)是將臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，CT檢查結(jié)果

13、及腹水培養(yǎng)結(jié)果綜合分析，并除外身體其他部位的感染灶存在。對(duì)于殘余感染期的病例，合并胰瘺、假性囊腫、胰周或腹膜后膿腫，其手術(shù)指征明確，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低。本組第一階段早期手術(shù)組41例，死亡14例(34.2%)，第二階段非手術(shù)治療組61例，死亡5例(8.2%)(P<0.05)。其并發(fā)癥的發(fā)生率亦較少，因此，SAP應(yīng)采取個(gè)體化治療方案，早期給予嚴(yán)密觀察下的非手術(shù)治療，而對(duì)于膽源性SAP，因內(nèi)科治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境影響小，具有病因治療作用，可迅速阻斷急性胰腺炎重癥化病程，顯著縮短SAP的急性反應(yīng)期6，而嚴(yán)重膽道梗阻和并化膿性膽管炎的SAP病人則應(yīng)早期手術(shù)引流。  

14、0;     3.2  SAP的手術(shù)方式  A組均為胰包膜切開減壓后，胰床松動(dòng)，腹腔沖洗引流，膽源性SAP則加行膽囊切除，膽總管切開探查“T”管引流術(shù)，B組采取個(gè)體化方案，大部分病人采用非手術(shù)療法，一般膽源性病人用內(nèi)科治療，包括鼻膽管引流或內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開取石，B組病人中有15例為膽源性SAP，其中10例為膽總管結(jié)石并梗阻，8例經(jīng)內(nèi)科治療而痊愈，2例病情好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療痊愈。在非手術(shù)治療的過程中，若出現(xiàn)胰腺大面積壞死、感染或形成胰周、腹膜后膿腫，治療效果不佳或病情惡化，應(yīng)及時(shí)清除壞死組織和充分引流。SAP繼發(fā)胰腺假性囊腫較小則可以自然

15、消退，但若經(jīng)68周觀察，假性囊腫不縮小或繼續(xù)增大，甚至出現(xiàn)假性囊腫所致的并發(fā)癥，應(yīng)行手術(shù)治療7，本文B組中出現(xiàn)胰腺假性囊腫21例，15例經(jīng)保守治療痊愈，6例手術(shù)處理治愈。        3.3  預(yù)防感染及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用  胰腺壞死時(shí)易繼發(fā)感染，致病菌絕大多數(shù)是腸道桿菌及厭氧菌的混合感染8。因此，應(yīng)早期足量預(yù)防性使用針對(duì)革蘭陰性菌、厭氧菌且能通過血胰屏障的抗生素，以頭孢三代和喹諾酮類較好。在早期手術(shù)組中，我們正常采用放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法對(duì)病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在病人肛門排氣后，從營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)液，維持至胰腺炎癥消退，

16、可從口進(jìn)食為止，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸黏膜的保護(hù)恢復(fù)腸道內(nèi)微生態(tài)平衡和促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)有重要作用，還可以防止和減輕重癥急性胰腺炎并發(fā)的腹腔室隔綜合征。        總之，對(duì)SAP的治療，應(yīng)結(jié)合病人的實(shí)際情況，綜合各種治療措施，制定個(gè)體化治療方案。在非手術(shù)治療過程中，合理掌握手術(shù)指征，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，對(duì)提高治愈率有良好效果。 【參考文獻(xiàn)】     1  Hartwig W，Maksan SM，F(xiàn)oitzik T，et al.Reduction in mortality with delayed surgi

17、cal therapy of severe pancreatitis.J Gastrointest Surg，2002，6(3)：481-487.        2  孫家?guī)停跸婧猓罘?重癥急性胰腺炎治療的探討.中華外科雜志，1993，31(11)：650-652.        3  中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，1997，35(12)：773-775.        4  Wemer J，Uhl W，Hartwig W，et al.Morden phase-specific management of acute pancreatitis.Dig Dis，2003，21(1)：38-45.        5  張圣道，雷若慶.我國(guó)重癥急性胰腺炎治療的效果和評(píng)價(jià).外科理論與實(shí)踐，2001，6(