1、第一章 外科技術(shù)與手術(shù)入路第一節(jié) 外科技術(shù) 一、止血帶 二、放射線在手術(shù)室的應(yīng)用 三、病人的體位 四、病人皮膚準(zhǔn)備 傷口沖洗液 五、手術(shù)鋪單 （一）足及踝關(guān)節(jié) （二）膝關(guān)節(jié) （三）髖關(guān)節(jié) （四）脊柱 （五）上肢 （六）切口邊緣鋪單 （七）人免疫缺陷病毒（HIV）傳播的防護 六、具體手術(shù)技術(shù) （一）肌腱與骨的固定技術(shù) （二）帶有骨片的肌腱與骨的固定 （三）植骨 1、適應(yīng)癥 2、移植骨的結(jié)構(gòu) 3、移植骨的來源 4、骨庫 5、各種植骨術(shù)的適應(yīng)證 6、植骨應(yīng)具備的條件 7、移植的準(zhǔn)備第二節(jié) 手術(shù)入路 一、足趾 （一）趾間關(guān)節(jié)入路 （二）拇趾跖趾關(guān)節(jié)入路 1、內(nèi)側(cè)入路 2、背內(nèi)側(cè)入路 （三）第二、三、四

2、、五趾跖趾關(guān)節(jié)入路二、跟骨 （一）內(nèi)側(cè)入路 （二）外側(cè)入路 （三）“U”形入路 （四）Kocher入路（彎L） 三、跗骨和踝關(guān)節(jié) （一）前外側(cè)入路 （二）前側(cè)入路 （三）顯露跗骨及踝關(guān)節(jié)的Kocher 外側(cè)入路 （四）顯露跗骨的Ollier入路 （五）踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路 （六）踝關(guān)節(jié)后入路 （七）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路 四、脛骨入路 （一）前入路 （二）內(nèi)側(cè)入路 （三）后外側(cè)入路 （四）顯露脛骨內(nèi)上方的后側(cè)入路 五、腓骨入路 后外側(cè)入路 六、膝關(guān)節(jié)入路（一） 前內(nèi)側(cè)入路1、 前內(nèi)側(cè)髕旁入路2、 股內(nèi)側(cè)肌下方前內(nèi)側(cè)入路（二） 前外側(cè)入路（三） 后外側(cè)與后內(nèi)側(cè)入路1、 后外側(cè)入路2、 后內(nèi)側(cè)入路（四） 顯露

3、膝關(guān)節(jié)及其支持結(jié)構(gòu)的內(nèi)側(cè)入路（五） 顯露半月板的橫向入路（六） 顯露膝關(guān)節(jié)其支持結(jié)構(gòu)的外側(cè)入路（七） 膝關(guān)節(jié)擴大入路（八） 后側(cè)入路七、股骨入路（一） 前外側(cè)入路（二） 外側(cè)入路（三） 后外側(cè)入路（四） 后側(cè)入路（五） 腘窩部顯露股骨后面的內(nèi)側(cè)入路（六） 腘窩部顯露股骨后面的外側(cè)入路（七） 顯露股骨近端和轉(zhuǎn)子區(qū)的外側(cè)入路八、髖關(guān)節(jié)的顯露（一） 前側(cè)入路（二） 前外側(cè)入路（三） 外側(cè)入路（四） 后外側(cè)入路（五） 后側(cè)入路（六） 內(nèi)側(cè)入路（七） 前內(nèi)側(cè)入路九、髖臼與骨盆的顯露（一） 前側(cè)入路1、 髂腹股溝入路2、 雙側(cè)髂腹股溝入路3、 髂股入路（二） 后側(cè)入路（三） 髖臼擴大入路1、 延長髂股入路

4、2、 三向輻射狀擴大入路3、 顯露髖臼的擴大入路十、髂骨的顯露十一、恥骨聯(lián)合的顯露十二、骶髂關(guān)節(jié)的顯露1、 后入路2、 前入路十三、雙骶髂關(guān)節(jié)或骶骨的顯露十四、胸鎖關(guān)節(jié)的顯露十五、肩鎖關(guān)節(jié)的顯露十六、肩關(guān)節(jié)的顯露（一） 前內(nèi)側(cè)入路（二） 前方腋窩入路（三） 劈開三角肌入路（四） 經(jīng)肩峰入路（五） 后側(cè)入路（六） 后側(cè)倒U形入路十七、肱骨的顯露（一） 前外側(cè)入路（二） 顯露肱骨近端的后側(cè)入路（三） 顯露肱骨干遠(yuǎn)端的入路十八、肘關(guān)節(jié)的顯露（一） 后外側(cè)入路（二） 后外側(cè)擴大入路（三） 后側(cè)擴大入路（四） 外側(cè)入路（五） 外側(cè)J切口入路（六） 內(nèi)上髁截骨的內(nèi)側(cè)入路（七） 內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路十九、橈骨的

5、顯露（一） 顯露近端和中段1/3后面的入路（二） 顯露橈骨頭頸的后外側(cè)入路（三） 顯露全骨干的前側(cè)入路（四） 顯露遠(yuǎn)側(cè)半的前方入路二十、尺骨的顯露顯露尺骨近端1/3和橈骨近端1/4的入路二十一、腕關(guān)節(jié)的顯露（一） 背側(cè)入路（二） 掌側(cè)入路（三） 外側(cè)入路（四） 內(nèi)側(cè)入路二十二、手部的顯露 第一節(jié) 外科技術(shù) 這一部分描述了幾種在矯形外科中非常重要的外科技術(shù)，包括止血帶的應(yīng)用、X線與術(shù)中透視在手術(shù)室的應(yīng)用以及體位、切口局部準(zhǔn)備和各部位相應(yīng)的鋪單技術(shù)。為了避免在其它章節(jié)重述，肌腱或筋膜至骨的固定方法及骨移植這兩種在許多手術(shù)中常用的技術(shù)也在本章加以介紹。一、止血帶（Tourniqnets） 應(yīng)用止血帶

6、使四肢更易于手術(shù)，然而，止血帶的應(yīng)用具有潛在的危險性，因此，使用時必須對其相關(guān)知識有充分的了解并持謹(jǐn)慎的態(tài)度。在一些手術(shù)當(dāng)中，止血帶是多余的，但在一些精細(xì)的手術(shù)例如手外科手術(shù)，止血帶則是必需具備的。與埃斯馬赫軀血止血帶（Esmarch Tourniqeut）以及馬丁薄彈性橡膠帶（Martin Sheet Rubber Bandage）相比，充氣止血帶則更安全。具有手動加壓泵及一個精細(xì)的氣壓表的充氣止血帶可能是最為安全的，但是只要正確保養(yǎng)和檢查，持續(xù)調(diào)壓式止血帶也相當(dāng)滿意。止血帶的應(yīng)用必須由有經(jīng)驗的人來進行，而不能交給那些不懂它的用處及危害的人來代替操作。上肢及下肢使用的氣囊止血帶有許多規(guī)格可供

7、選擇。上肢或大腿需要包裹數(shù)層厚且柔軟的管型棉墊。Krackow介紹了一種如何給過度肥胖的病人安放止血帶的改良方法，操作時助手將肢體要上止血帶的部位的軟組織盡可能地推向遠(yuǎn)端，并維持對軟組織的推壓直到棉墊及止血帶安放好，助手放松軟組織，此時止血帶遠(yuǎn)端維持有較多的皮下組織，這些軟組織可支持止血帶并將其推向肢體近端。在止血帶或血壓計使用前應(yīng)將所有剩余氣體排出，當(dāng)使用血壓計袖套時外面要用薄沙布繃帶包裹,以防加壓時出現(xiàn)滑動。應(yīng)盡一切可能減少使用止血帶的時間，止血帶充氣加壓前要完善肢體準(zhǔn)備，將肢體抬高2分鐘或使用無菌薄橡膠繃帶或棉彈力繃帶驅(qū)血，從指尖或足趾開始直至距止血帶2.55cm處，如果在使用馬丁薄膜帶

8、或彈力繃帶驅(qū)血時近端達(dá)止血帶水平，止血帶加壓時往往會向遠(yuǎn)端滑動。止血帶加壓要足夠快，以防動脈阻斷前使淺表靜脈充血。止血帶加壓所需的精確壓力尚不得而知，有證據(jù)表明多年來我們所使用的壓力偏大，真正需要的正確壓力在某種程度上要根據(jù)患者年齡、血壓以及肢體的周徑來確定。Reid 、Camp和Jacob確定使用止血帶所需壓力的方法是借助于多普勤聽診器（Doppler Stethoscope）測量使外周脈搏消失所需的壓力。考慮到側(cè)支循環(huán)及血壓的變化，他們將此壓力再提高5075mmHg，即止血帶壓力在上肢為135255mmHg，下肢為175305mmHg，維持此壓力即可達(dá)到滿意的止血效果。Estersohn和

9、Sourifman推薦應(yīng)用于下肢止血帶的壓力應(yīng)比術(shù)前在上肢測量的收縮壓高90100mmHg。如此測算平均的止血帶壓力為210mmHg。另一些人則推薦上肢止血帶壓力比收縮壓高5075mmHg，下肢則高100150mmHg。根據(jù)Crenshaw等人的研究，充氣壓力較低時寬的止血袖帶比窄的止血袖帶更為有效。Pedowitz等人證實采用弧形止血帶（Curved Tourniquet）對肢體錐形部分加壓時，使動脈閉塞所需的壓力比使用直（長方形）止血帶時（Straight Tourniqnet） 顯著降低（圖11）。因此在圓錐形的大腿上應(yīng)避免使用直止血帶，尤其是在那些肌肉非常豐富或過度肥胖的患者。皮膚上涂

10、抹的任何液體均不能流入止血帶下，否則將會引起化學(xué)性燒傷。肘部周圍的手術(shù)可使用無菌氣囊止血帶，在應(yīng)用前肢體可先進行皮膚消毒、鋪單，偶爾在臀皺折區(qū)止血帶的上界處可出現(xiàn)表淺的蛻皮（Superficial Slough），這常見于一些肥胖患者，可能與使用直止血帶未用弧形止血帶有關(guān)。 圖 1-1圖11 A：直（長方形）止血帶適用于近似圓柱體的肢體；B：弧形止血帶最適合圓錐形肢體（源于Peowitz RA, Gershuni DH, Botte MJ, eta l: Clin Orthop 287: 237, 1993）充氣止血帶需要良好的維修保養(yǎng)，所有的閥門和計量表都應(yīng)常規(guī)檢查。止血帶內(nèi)膽應(yīng)完全包裹于外

11、套之內(nèi)，以防其自裂口處膨出，引起壓力降低或突然爆裂。袖套（Cuff）同樣也應(yīng)仔細(xì)檢查，在一些老式的止血帶中，用于阻止止血帶滾動的堅固塑料帶必須置于可充氣的袖套淺面，以避免對位于其下的組織結(jié)構(gòu)造成損傷。有報道說，當(dāng)這種塑料帶置于止血帶袖套與皮膚之間時可造成損傷。任何一種非液壓表均必須經(jīng)常較準(zhǔn)，較新的氣壓表一般會配有說明卡，同時還配有校正氣壓表，用于測試止血帶的氣壓表是否精準(zhǔn)。然而這種校對表也是一種非液壓表，因此它本身也會有誤差，所以校對表必須用水銀測壓計校準(zhǔn)。校對表一周校對一次，而止血帶的壓力表必須在每次使用前校對，如果止血帶壓力表同校對表存在大于20mmHg壓力的差異，那么這個壓力表應(yīng)報廢，改

12、用校對準(zhǔn)確的新壓力表。止血帶使用中最大的危險因素之一就是使用不準(zhǔn)確的壓力表，而校對這些表后，發(fā)現(xiàn)其誤差可高達(dá)300mm。在應(yīng)用止血帶造成的損傷時，檢測壓力表，發(fā)現(xiàn)有時明顯的不準(zhǔn)確，出現(xiàn)壓力顯著過大。止血帶癱可由以下幾個原因所致：壓力過大；壓力不足導(dǎo)致局部被動充血，引起神經(jīng)出血性浸潤；止血帶單次使用時間過長；使用時忽視了局部解剖。目前還無法證實止血帶使用多長時間是安全的，這個時限可能因患者的年齡及肢體的血供而異。50歲以下的健康成人，我們一般掌握止血帶的單次使用時限不超過2小時，如果下肢的手術(shù)需要2小以上時，設(shè)法盡快完成手術(shù)比松開止血帶10分鐘后，再次將止血帶充氣更好。目前發(fā)現(xiàn)長時間使用止血帶后

13、，組織需要約40分鐘才能恢復(fù)正常，因而，前面所述松開止血帶10分鐘顯然是不夠的。止血帶綜合征首先由Bunnell提出，是肢體延遲缺血造成的常見反應(yīng)，表現(xiàn)為水腫、蒼白、關(guān)節(jié)僵直、運動無力及麻木感。一般認(rèn)為此癥與缺血時間有關(guān)，與止血帶的機械作用無關(guān)。Sepaga等已證實缺血2-3小時會引發(fā)組織間質(zhì)水腫、毛細(xì)血管通透性增加、微血管充血及肌肉收縮力降低。止血帶綜合征可影響術(shù)后早期活動，增加止痛藥的用量。此癥一般在術(shù)后一周內(nèi)自行消失。止血帶使用還可引起其他較為罕見的并發(fā)癥，如筋膜間室綜合征、橫紋肌溶解和肺栓塞等。在嚴(yán)重動脈硬化和人造血管移植的患者可出現(xiàn)血管并發(fā)癥，因此不能在移植人造血管的上方縛止血帶。氣

14、囊止血帶一般安放于大腿或上臂，Khuri等通過前瞻性研究證實，在手和腕部手術(shù)時，將止血帶安放至前臂也是安全有效的。Michelen和Perry也通過前瞻性研究證實，在足和踝部手術(shù)時，將止血帶安放至小腿，只要襯墊充分也是安全的。埃斯馬赫止血帶仍有某些用武之地，它是彈力止血帶中最安全和最實用的一種。一般只能用于大腿的中、上1/3。這種止血帶的應(yīng)用雖然有限，但較充氣止血帶可在大腿更靠近端的部位使用。使用埃斯馬赫止血帶應(yīng)逐層纏繞，一層壓一層，帶幅窄者比寬的對組織傷害輕。埃斯馬赫止血帶應(yīng)在良好麻醉后使用，否則當(dāng)痙攣的內(nèi)收肌松馳后止血帶就會變松。取一塊鋪巾，沿長軸折成四層，盡可能高地平整包裹在大腿近端。然

15、后在其外面按下述方法捆扎止血帶；一只手在大腿外側(cè)表面抓住止血帶的鏈端，另一只手從大腿下面穿過，抓住靠近鏈帶的橡皮帶，將其拉緊。當(dāng)橡皮帶在大腿上纏繞時，允許其在虎口滑動，如果操作正確，滑動摩擦能產(chǎn)生類似歌唱的聲音。完全環(huán)繞完大腿一周后，開始一層緊壓一層重疊環(huán)繞，層與層中間不要夾住皮膚和毛巾。反復(fù)纏繞，橡皮帶要保持恒定的壓力直到環(huán)繞結(jié)束。用橡皮帶末端的襻鉤鉤住鏈帶環(huán)。止血帶應(yīng)用時應(yīng)非常小心，避免在纏繞時逐漸形成過高的張力。馬丁薄橡皮膜止血帶在足部的短時間手術(shù)中也可安全使用，患肢抬高并以薄橡膠止血帶驅(qū)血至踝關(guān)節(jié)上方后，鉗夾固定，然后松開遠(yuǎn)端止血帶暴露術(shù)野。二、X線在手術(shù)室中的應(yīng)用矯形外科手術(shù)過程中，

16、常常需要拍攝X光片。手術(shù)室中的放射線技術(shù)員象其它臺下巡回人員一樣，必須穿洗手衣并帶口罩。放射線技術(shù)員必須清楚地懂得外科無菌技術(shù)、以及如何鋪單以防止污染術(shù)野無菌單。手術(shù)室中使用的輕便X光機必須定期清潔，并且該機器最好不在手術(shù)室以外使用。在無菌的術(shù)野使用未經(jīng)滅菌的片盒時，應(yīng)將其放置在雙層無菌枕套中或折疊的無菌塑料袋中，以保證外表無菌。然后再覆蓋無菌大單，以保證暗盒上蓋有至少2層無菌單，拍前后位X光片時手術(shù)切口需再鋪蓋無菌單，以保證調(diào)整機器位置時不污染術(shù)野。應(yīng)用輕便的C形臂放射透視機可以對骨折斷端及內(nèi)固定裝置的位置作出即時的評估。許多這種機器可以拍攝永久保存的X光片。應(yīng)用于無菌術(shù)野時，C形臂部分應(yīng)使

17、用無菌單覆蓋（圖12A和B）。象其它電子設(shè)備一樣，C形臂透視機也可以出現(xiàn)故障，在這種情況下，須備份X光片。如果需要，即使在髖部也可采用輕便式設(shè)備，拍攝正側(cè)位X光片（圖12C和D）。透視機發(fā)生故障時可能需要放棄閉合式髓內(nèi)針固定或經(jīng)皮骨折固定技術(shù)，而代之以切開復(fù)位固定技術(shù)。手術(shù)室中全體人員應(yīng)避免暴露于放射線下，無菌手術(shù)衣里可穿著專門的鉛圍裙，佩帶甲狀腺防護帶及含鉛的眼鏡和橡皮手套可進一步減少在放射線下的暴露。 圖 1-2圖12 A和B：用于骨折修復(fù)治療的輕便式C形臂影像增強熒屏式透視機；C形臂可旋轉(zhuǎn)90°以獲得側(cè)位圖像；C和D：在髖關(guān)節(jié)手術(shù)時采用輕便X光機拍攝正側(cè)位X光片的方法，拍攝側(cè)位

18、片時，片盒置于髖關(guān)節(jié)的外上方。三、病人的體位病人位于手術(shù)臺上的體位應(yīng)既要保證病人安全又便于外科醫(yī)生的操作。任何情況下必須保持病人呼吸道通暢并避免在病人胸或腹部造成不必要的壓力，尤其病人處于俯臥位時要特別注意，為了減少對胸腹部的壓迫，患者的雙肩下應(yīng)墊沙墊，并且在恥骨聯(lián)合下方及髖關(guān)節(jié)下加墊薄枕，運用從髂嵴至鎖骨區(qū)的中等硬度的胸部卷筒狀墊也可達(dá)到同樣目的。 患者仰臥時，骶骨應(yīng)加墊保護；側(cè)臥位時，則需在大粗隆及腓骨頸處加墊予以保護。當(dāng)應(yīng)用肌松藥后，神經(jīng)或神經(jīng)叢受到牽拉的危險性將增加，圖13顯示因上肢不正確體位導(dǎo)致臂叢神經(jīng)受到牽拉。上肢置于托板上時可發(fā)生牽拉損傷，特別是在為了給術(shù)者或助手讓出手術(shù)空間，或

19、為方便靜泳注射治療而使上肢過度外展時更易發(fā)生。在進行體部石膏固定時,上臂絕不能在外展外旋位捆綁至高于頭的水平，因這一位置可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)麻痹。為了避免于此，上臂應(yīng)屈曲懸吊于頭架上，并應(yīng)經(jīng)常更換位置。圖14顯示上臂在手術(shù)臺上不正確的位置導(dǎo)致尺神經(jīng)受壓的情況，特別是如果手術(shù)者中有人靠壓上臂時，該位置更易導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷。上肢絕不允許懸于手術(shù)臺邊。將一切可能導(dǎo)致神經(jīng)受骨骼壓迫的位置加以棉墊保護，包括上臂橈神經(jīng)處、肘關(guān)節(jié)尺神經(jīng)溝處及腓骨小頭腓總神經(jīng)走行處。四、病人皮膚準(zhǔn)備用肥皂和水清洗皮膚10分鐘，以去除皮膚表面的油及皮屑。我們推薦使用的皮膚清洗劑為含有7.5的聚乙烯吡咯烷酮碘的液體，以無菌鹽水稀釋50后

20、使用，在懷疑或患者確實存在對碘及貝類動物過敏時，可以改用含有六氯酚的皮膚消毒液。刷洗完畢后，用無菌毛巾擦干皮膚。這種擦洗應(yīng)于術(shù)前在病人的房間或在手術(shù)室內(nèi)進行，如果在手術(shù)室外進行，那么肢體應(yīng)套上無菌單包好。 圖 1-3圖13 上肢過度外展時臂叢神經(jīng)局部解剖關(guān)系。加插附圖：患者擺放于Trendelenburg位，由于上肢外展并置于上肢托板上，肩部支架的位置放置不正確。 圖 1-4圖14 神經(jīng)在上肢走行途徑中可能受壓致?lián)p的部位，加插附圖：由于患者在手術(shù)臺上不正確的位置而致上肢內(nèi)側(cè)受壓。如需應(yīng)用止血帶，那么在安放止血帶之后，再將此無菌單移開，為了不失去術(shù)區(qū)準(zhǔn)備的效果，要非常小心以避免造成術(shù)區(qū)污染。病人

21、擺好體位后，開始消毒液消毒，每次使用一枚無菌沙布拭子醮取消毒液后開始消毒，以手術(shù)切口區(qū)中心逐漸向外擴展。含有85酒精的碘酊在皮膚消毒中依然被廣泛應(yīng)用，擦拭消毒后，待其自然干燥，再以普通酒精脫碘。在皮膚消毒液中，已不再加入乙醚，因為手術(shù)室中有控制揮發(fā)性液體使用的規(guī)定。一些外科醫(yī)生常規(guī)使用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒，特別是使用碘酊消毒有明顯的化學(xué)燒傷及刺激危險性時尤為適用。術(shù)野中心首先消毒，然后依次向周圍擴大，直到足夠的皮膚范圍。腰椎手術(shù)時消毒拭子應(yīng)由頭側(cè)移向臀溝及肛門，而不要沿相反方向移動。拭子消毒時不要蘸太多消毒液，以免流到術(shù)野以外的皮膚上，如果發(fā)生此種情況，務(wù)必將消毒液擦拭干凈。過多的碘酊，即使在

22、術(shù)野內(nèi)，也必須用酒精嚴(yán)格脫碘，以免出現(xiàn)化學(xué)性皮炎，如果鋪在手術(shù)臺的布單或無菌巾被烈性消毒液浸透，應(yīng)當(dāng)更換新單。如果患者對碘酊過敏，那么可直接單用酒精消毒，帶顏色的專用消毒液常常應(yīng)用于腹部手術(shù)，但不適用于需消毒足趾及指甲的四肢手術(shù)。由于消毒液的顏色難以擦除，殘留的紅色、桃紅色或桔黃色就會影響術(shù)后對肢體血液循環(huán)的觀察。碘酊及其他含有酒精的液體不能應(yīng)用于開放性傷口的消毒，聚乙烯吡酮碘或六氯酚等不含酒精的消毒液可以應(yīng)用，以避免組織壞死。在男性患者的大腿上1/3、骨盆及下腰椎手術(shù)時，可用膠布將外生殖器固定于對側(cè)，用長且寬的膠布覆蓋臀溝這個潛在的感染源，在女性病人的上述手術(shù)中，會陰區(qū)及臀溝也需由長條膠布縱

23、向覆蓋。應(yīng)用滅菌的塑料貼膜覆蓋也是同樣目的。術(shù)野位于下腰椎區(qū)、骶髂關(guān)節(jié)或臀部時，臀溝用酒精消毒，并用無菌干紗布填塞肛門周圍，以防止碘酊或其他消毒液流入該區(qū)而導(dǎo)致皮炎或燒傷。Brown等及其他作者建議全關(guān)節(jié)置換時應(yīng)由助手在洗手穿手術(shù)衣后抬舉肢體，這樣可使空氣中的細(xì)菌沾染減少一半。除此之外，還建議在皮膚消毒鋪單前不應(yīng)打開器械包。如皮膚消毒過程草率，會造成助手手套及手術(shù)衣在不知道的情況下被未消毒的皮膚污染，為了防止上述情況的發(fā)生，在消毒時，需有一名護士或麻醉師監(jiān)督。傷口沖洗液我們常規(guī)應(yīng)用生理鹽水或林格氏液沖洗清潔的外科傷口以保持其濕潤，偶爾對污染危險性較大的傷口，則用含有抗生素的沖洗液。Dirsch

24、l和Wilson推薦使用的含桿菌肽、新霉素和多粘菌素的三重抗菌素液體，這種復(fù)合抗菌素液體適應(yīng)于清潔和各種污染傷口。抗菌素液體在傷口中至少應(yīng)保留1分鐘。脈沖系統(tǒng)比普通的注射器沖洗效果更好。五、鋪單鋪單對于任何外科手術(shù)都是非常重要的一步，因此不能交由經(jīng)驗不足的助手來完成。隨意的、無計劃的鋪單，常常導(dǎo)致手術(shù)過程中未消毒的皮膚暴露于術(shù)野，而引發(fā)災(zāi)難性的后果。鋪單需要相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗，不僅要防止無菌單在手術(shù)過程中被弄亂，而且還要防止手術(shù)醫(yī)生及無菌單被污染。鋪單過程結(jié)束時，只要外科醫(yī)生或無菌單的無菌狀況有一絲可疑，都應(yīng)重新進行鋪單。除非助手經(jīng)過良好的訓(xùn)練，否則手術(shù)醫(yī)生應(yīng)親自給病人鋪單。鋪單的底層需應(yīng)用巾鉗或皮釘

25、固定，不單要穿過無菌單，還要穿透皮膚，以防止無菌單在術(shù)中滑落，造成術(shù)野中暴露污染的皮膚，無論如何底層無菌巾應(yīng)與皮膚消毒區(qū)重疊至少3英寸（7.5cm）。在整個鋪單過程中，帶手套的手不能接觸消毒區(qū)皮膚。紙制鋪可脫落藍(lán)色或綠色的絨棉，如不進行每日清掃，可積聚于手術(shù)室內(nèi)任何平面上。一次性紙制或纖維無菌單和手術(shù)衣一般情況下能提供滿意的屏障作用，但它需要很多額外的儲存空間，并且需要花費更多的資金，同時它也存在著由于生產(chǎn)過程中的錯誤或包裝袋的破損而導(dǎo)致污染的危險。傳統(tǒng)的棉織大單，反復(fù)使用后，每次消毒前需仔細(xì)檢查是否有破損。（一）足和踝關(guān)節(jié)兩層大單鋪蓋在手術(shù)臺下半部及對側(cè)下肢的上面(如圖1-5)，在這個過程中

26、，護士需背對患者頭部，站在手術(shù)臺邊，雙臂伸開，雙手抓住手術(shù)肢體的膝關(guān)節(jié)稍遠(yuǎn)端，防止小腿下垂，然后再將一塊消毒治療巾橫行覆蓋于手術(shù)臺，使其遠(yuǎn)側(cè)緣位于小腿中1/3水平，穿無菌手術(shù)衣的助手以消毒巾抓握住足部將其放置于手術(shù)臺上。小腿部的治療巾妥善折疊包繞下肢，并用兩把巾鉗固定。再從小腿處治療巾的稍遠(yuǎn)側(cè)向上鋪雙層大單至頦，然后在小腿下方加墊消毒的枕套或雙層單，并用巾鉗與上方或近側(cè)的大單固定，牽拉二者使其貼附包繞肢體，下方的枕套或雙層單即形成一個類似于“拖網(wǎng)”的東西，防止在屈曲膝或髖關(guān)節(jié)時造成污染區(qū)域的暴露。 圖 1-5圖15 足和踝的鋪單。A：皮膚準(zhǔn)備從足趾至膝關(guān)節(jié)稍遠(yuǎn)端，底單及治療巾已鋪好；B：小腿包

27、繞無菌單，巾鉗穿皮固定；C：頂單與垂單間以巾鉗固定。（二）膝關(guān)節(jié)將雙層大單鋪在手術(shù)臺下半部及對側(cè)肢體上方，從臀部皺折向遠(yuǎn)端超出手術(shù)臺末端一定距離。將一塊治療巾縱行鋪于手術(shù)臺，使其近端位于小腿近1/3水平，取另一塊治療巾橫行鋪于大腿中1/3水平。將下肢放置于兩塊治療巾的中央，遠(yuǎn)端治療巾將足踝及小腿遠(yuǎn)側(cè)半包牢，并以遠(yuǎn)近兩把巾鉗固定(圖1-6)。治療巾的寬度需完全包繞肢體，有至少4英寸（10cm）的重疊。在助手幫助下將足插入枕套，枕套邊緣由巾鉗固定在一起，再用消毒繃帶從足趾纏繞至治療巾和枕套的近端邊緣，也可改用消毒的彈力織物從足趾套至腹股溝，膝關(guān)節(jié)表面的織物應(yīng)予切除，如同切口周圍鋪單中介紹的方法，這

28、種彈力織物在膝關(guān)節(jié)以下的部分用無菌繃帶纏繞固定，其余鋪單方法與足部鋪單相同。 圖 1-6圖1-6 膝關(guān)節(jié)鋪單 A：備皮從腹股溝至踝關(guān)節(jié)，足和小腿遠(yuǎn)端包繞無菌單，底層大單和治療巾已鋪好；B：足和小腿遠(yuǎn)端包繞無菌枕套，近端治療巾環(huán)繞大腿，并以巾鉗固定；C：環(huán)繞足及小腿的治療巾，以無菌繃帶包扎后不至過于臃腫，底部的拖單以較小間距多處固定于頂單后，膝、髖關(guān)節(jié)大范圍活動也不會暴露未消毒區(qū)域。（三）髖關(guān)節(jié)底部大單的鋪法與膝關(guān)節(jié)鋪單方法相同，用于包腳的兩塊縱形放置的治療巾或中單應(yīng)自足趾向上大大超過膝關(guān)節(jié)(圖17)，然后再套上枕套以繃帶固定。術(shù)野周圍鋪四塊治療巾，形成長方形，每隔5cm用巾鉗固定。鋪上層大單橫

29、形覆蓋身體，遠(yuǎn)端邊緣要充分超越術(shù)野近端，底層與上層大單之間的間隙由兩個寬枕套補充，并以多把巾鉗將其固定于術(shù)野邊緣及遠(yuǎn)、近端的無菌單上，或應(yīng)用無菌彈力織物自足趾包繞至腹股溝，然后切除其內(nèi)側(cè)緣，織物套筒的上半部分即形成扇形覆蓋于手術(shù)區(qū)之上，用巾鉗將其固定。當(dāng)一側(cè)髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收強直狀態(tài)時，可將健側(cè)下肢外展或彎曲腰椎而達(dá)到健側(cè)與患側(cè)的分離，皮膚消毒即容易進行，當(dāng)雙髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收強直狀態(tài)時，則可將患者轉(zhuǎn)向一側(cè)，將無菌大單通過雙側(cè)肢體間滑入，此過程需要非常小心，并且要敏捷，以防止無菌單的污染。 圖 1-7圖17 髖關(guān)節(jié)鋪單 A：下肢從腹股溝至足趾包入無菌巾或無菌枕套內(nèi)，并規(guī)則環(huán)繞無菌繃帶，術(shù)野周圍鋪以四塊

30、無菌治療巾，并以巾鉗固定于皮膚；B：上單與包腿單之間覆以無菌枕套，然后將大腿區(qū)內(nèi)側(cè)的中單以巾鉗同無菌枕套固定，以防外展時髖關(guān)節(jié)暴露。（四）脊柱脊柱的鋪單技術(shù)同腹部手術(shù)相似，因此無需特殊描述。（五）上肢肩和肘關(guān)節(jié)鋪單分別與髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)鋪單方法相似，而手部鋪單則見61章手外科部分。（六）切口邊緣的鋪單帶手套的手在切皮之前不許與皮膚接觸，肢體手術(shù)可應(yīng)用彈力織物向近端套于手術(shù)區(qū)表面，然后抓住彈力織物的近端及遠(yuǎn)端，于術(shù)野處用剪刀剪開，將剪開的邊緣拉開，在暴露的術(shù)野的皮膚上貼無菌的皮膚貼膜。也可應(yīng)用能環(huán)繞覆蓋整個肢體或全部術(shù)野的大塊貼膜，而不應(yīng)用彈力織物。做皮膚切口的同時切開皮膚貼膜，這樣不僅使切口邊緣

31、被整齊貼覆，并且整個術(shù)野也被嚴(yán)密封閉，這就減少了由于出血浸濕無菌單而導(dǎo)致污染的可能性。這種塑料皮膚貼膜可以大大減少切口周圍巾鉗和皮釘?shù)氖褂茫⑶矣捎谄渫该鞫剐g(shù)野非鋪單區(qū)清晰可見，在新切口需適應(yīng)以前的外傷或外科手術(shù)疤痕時，這一點是尤其重要的。（七）人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播的防護我們同意美國骨科醫(yī)生學(xué)會（AAOS）專門小組有關(guān)艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合征）防護的建議。這些建議之嚴(yán)格超過了疾病控制與預(yù)防中心和美國醫(yī)院聯(lián)合會的要求。我們認(rèn)為在醫(yī)療診治過程中，在任何環(huán)節(jié)都要盡一切努力防止AIDS/HIV的進一步傳播，對于具體細(xì)節(jié)讀者可參考AAOS專門小組的指南對HIV防護的觀點。我們堅決擁護AA

32、OS關(guān)于手術(shù)室內(nèi)HIV防護的建議，該建議包括：1 手術(shù)不要圖快，過度追求手術(shù)速度往往導(dǎo)致對術(shù)者的損傷，手術(shù)人員受傷危險性大的操作應(yīng)由最有經(jīng)驗的外科醫(yī)生負(fù)責(zé)完成。2 在手術(shù)過程中應(yīng)穿戴可防止與患者血液接觸的手術(shù)裝束。包括過膝且防水的外科鞋套，防水手術(shù)服或洗手衣，并且要佩戴完整的頭罩。3 術(shù)中應(yīng)一直戴雙層手套。4口罩潮濕或濺濕后應(yīng)及時更換。5應(yīng)用護眼裝置(護目鏡或護臉罩)，保護術(shù)者頭部暴露的皮膚及粘膜。為防止對手術(shù)人員的意外損傷，外科醫(yī)生應(yīng)該做到:1當(dāng)可能時，盡量應(yīng)用器械打結(jié)，縫合和使用銳利器械時應(yīng)盡量采用“非接觸”操作。2.不要用手帶著縫針打結(jié)。3術(shù)中不要將銳利的器械或針用手直接傳遞，要將它們放

33、置于過渡盤內(nèi)傳遞。4當(dāng)傳遞銳利器械時要出聲提醒。5不要兩人同時縫合一個傷口。6當(dāng)用手指探查骨折碎片或有鋼絲及其它銳利器械的傷口時，要格外小心,勿要把手貼附在骨刀刃、鉆頭或鋸面上。7如在沖洗大的傷口或使用動力器械等操作，血液濺出不可避免時，應(yīng)穿戴宇航服式手術(shù)衣。8術(shù)中要常規(guī)檢查手術(shù)人員的手術(shù)服、口罩及鞋套是否被污染，如果需要應(yīng)及時更換。六、特殊手術(shù)技術(shù)這些方法可在許多手術(shù)中用到，因此在本章中加以描述，以便其它章節(jié)省略。本章主要介紹肌腱固定方法及植骨，肌腱縫合方法將在63章介紹。（一）肌腱與骨的固定方法肌腱縫合的原則將在第63章手外科部分、介紹肌肉與肌腱病變的第46章和討論肌腱轉(zhuǎn)位的第68章中介紹

34、，下面將要介紹的僅僅是肌腱與骨的固定方法。在肌腱與骨固定時，為加快二者的愈合，應(yīng)在肌腱與骨的接觸面造出粗糙面，骨膜必須切開、剝離以暴露足夠的骨表面，便于搔刮去除表面皮質(zhì)。在肌腱固定之后，要爭取在肌腱表面覆蓋縫合骨膜，盡管這通常是不可能的，但作為替代可將骨膜縫合固定于肌腱邊緣。最簡單的肌腱固定方法需要按第63章描述某種方法在肌腱末端縫置一針縫線，借助于此縫線將肌腱牽向遠(yuǎn)端，使其拉直，確定肌腱的固定點，在此點的稍遠(yuǎn)側(cè)的骨上橫行鉆孔，肌腱兩側(cè)的縫線交叉穿過骨孔，在骨干表面打結(jié)(圖1-8，A)。如果肌腱長度足夠的話，可將肌腱穿過骨孔，反折回來與肌腱自身縫合固定(圖1-8，B)。 圖 1-8圖1-8 肌

35、腱與骨的固定使肌腱或一塊筋膜組織穿過骨孔往往非常困難，因為將其插入骨孔的入口非常困難，插入骨孔入口后還可能被骨孔通道內(nèi)卡住，Krackow和Cohn發(fā)明了一種技術(shù)，可以牽引并緊縮肌腱或一片筋膜，減少了牽拉組織進入和穿過骨孔通道的困難。用二根縫線編織包繞，可構(gòu)建成自治的“中國式指套”形狀，如果以遠(yuǎn)端為基底的髂脛束筋膜條需插入骨孔中，筋膜條欲插入部分需卷成圓柱形，用一根有足夠長度的、結(jié)實的不吸收縫線，自距筋膜末端4cm處開始按十字形捆繞，直至末端，并將縫線打結(jié)，縫線末端留長(圖1-9，A)，取另一縫線按同樣方法捆繞肌腱，但相位需與第一條縫線錯開(圖1-9，B)。此縫線也在末端打結(jié)，兩縫線的末端穿過

36、骨孔(圖1-9，C)，跟隨穿過卷繞的筋膜束，最后在指套的頂點打結(jié)處稍近側(cè)剪斷縫線，很容易逐根抽出縫線。 圖 1-9 圖1-9 Krackow和Cohn將肌腱或筋膜穿過骨孔的技術(shù) A：在肌腱或筋膜末端交叉式捆綁肌腱，在末端打結(jié)，并將縫線末端留出足夠長度；B：第二根縫線按相似的方法捆綁，但其相位需與第一根縫線錯開；C：“中國指套”式編織的縫線緊密貼合肌腱與筋膜，使肌腱與筋膜易于穿入骨孔。（源于Krackow KA, Cohn BT: J Bone Joint Surg 69A: 922, 1987.）對于較大的肌肉必須保證重建寬大、牢固的骨性附著，可采用圖1-8，C所示的方法。它的優(yōu)點是不需要穿過

37、骨干橫向鉆孔，在較深的術(shù)野中，此操作有時較為困難，且為了更好地顯露須較廣泛地剝離骨面。以下介紹將肌腱固定于髓腔內(nèi)的方法。將肌腱穿好縫線，末端保留二條長的線頭，在骨上作出“活板門”，在預(yù)定的附著點處顯露髓腔，并在“活板門”的稍遠(yuǎn)側(cè)鉆出二孔，穿透皮質(zhì)深入髓腔。將縫線游離端穿過“活板門”并從骨孔中穿出，拉緊縫線后，即可牽引肌腱末端通過滑門進入髓腔，“活板門”骨質(zhì)可以部分復(fù)位或咬碎后填入骨缺損中植骨。Krackow、Thomas和Jones發(fā)明了一種用縫線鎖邊縫合固定肌腱的簡單方法,特別適合于像脛側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊或髕韌帶等扁平組織與骨的固定。采用這種方法可對腱性組織牽拉不宜撕脫，也不會引起明顯的縮攏或

38、皺縮。作者發(fā)現(xiàn)采用結(jié)實縫合材料時，雙線縫合接近肌腱與骨之間的固定強度的的二倍。此縫合方法聯(lián)合應(yīng)用一枚“U”形釘時,固定效果也可顯著提高。圖1-10顯示了這種鎖邊縫合肌腱的方法，于肌腱或韌帶的斷端開始縫合，并在每側(cè)有至少三個鎖襻，每次鎖邊縫合均應(yīng)拉緊，可在第一針縫線近端進一步加固，然后將肌腱或韌帶連同縫線穿過骨孔內(nèi)附著在骨面上，或?qū)⒖p線在固定于骨內(nèi)的螺絲釘或“U”形釘上打結(jié)。由于周圍軟組織缺乏和骨的特性，跗骨背面、跟骨或指骨的肌腱固定特別適合采用Cole法(圖1-11)。 圖 110圖1-10 Krackow,Thomas和Jones將肌腱或韌帶與骨固定的技術(shù)。A到G：寬肌腱的詳細(xì)縫合方法（摘自

39、Krackow KA, Thomas SC, Jones LC: Orthopedics 11:909,1988） 圖1-11圖1-11 Cole式肌腱與骨固定的方法。鋼絲縫線末端通過直的皮針穿過骨孔，縫針交叉穿出對側(cè)皮膚，金屬縫線在皮外固定于橡皮管或鈕扣表面，為防止固定壓力過大導(dǎo)致的皮膚壞死，可將鋼絲末端穿過石膏底部，然后在石膏外鈕扣表面固定。肌腱準(zhǔn)備好，末端放置一根牽出線，如同第63章描述的端對端縫合方法一樣。用骨鑿鑿出一片小骨瓣，并在其頂端鉆孔，兩根鋼絲末端穿至一枚長直皮針上，針穿過骨孔，并穿出對側(cè)皮膚，將肌腱末端拉入骨孔中，然后，將鋼絲妥貼地固定在皮外紗布卷上或墊有棉墊的鈕扣上。如果需

40、要較大拉力，例如跟腱固定時，皮膚應(yīng)加墊厚毛氈，石膏管型固定，鋼絲穿過石膏，石膏硬固后將鋼絲在石膏底部外鈕扣表面打結(jié)固定。在肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊與骨的固定中，縫線錨釘固定裝置也非常有用(圖1-12)。這種裝置的拉出強度至少相當(dāng)于縫線穿過骨孔固定的強度，在術(shù)野小且傷口深的情況下非常有用，例如在肩關(guān)節(jié)手術(shù)中。肌腱和韌帶也可通過界面螺釘固定于骨孔中，方法如前交叉韌帶的固定相同（43章），目前還有市售皮質(zhì)骨加工成的螺釘用于界面擠壓固定。 圖 1-12圖1-12 縫線錨定植入物 A：Statak(Zimmer)縫線固定裝置可直接鉆入骨內(nèi)；B：QuickAnchor（Mitek）縫線固定裝置帶有倒鉤和縫線，可

41、固定于骨孔內(nèi)。（二）帶有止點骨片的肌腱與骨的固定當(dāng)象股四頭肌或髖關(guān)節(jié)外展肌等的較大的肌肉轉(zhuǎn)位時，如果肌腱帶有一部分附著的骨質(zhì)，則可獲得更好的固定。切下的骨塊必須有足夠的大小，以確保表面帶有松質(zhì)骨。將骨塊拉向遠(yuǎn)端確定重附著的位置，剝離骨膜，將骨面磨糙，然后將肌腱附著骨塊用二枚螺紋針斜形固定，或一枚螺絲釘固定于粗糙骨面上(圖1-13, A) ；Stone和du Toit“U” 形釘在將肌腱和韌帶固定至骨時也非常有用(圖1-14 1-15)；通過鉆骨孔并穿鋼絲襻固定效果良好(圖1-13 B和C)；絲線或聚酯縫線或鉻制2號腸線可代替鋼絲來固定肌肉力量較弱的肌腱。如果愿意，可在骨干做出一活門，肌腱的骨性

42、附著可填入骨缺損區(qū)，按圖1-8的方法以縫線固定。 圖 1-13圖1-13 帶有骨塊的肌腱與骨的固定方法 A：應(yīng)用螺絲釘或螺紋針固定；B：應(yīng)用鋼絲褥式縫合，通過骨上鉆孔后固定；C：鋼絲襻固定。 圖 1-14 圖 2-15圖114 Stone 式“U”形釘最常用于將腱性組織固定至骨。圖115 改良的du Toit式“U”形釘，該產(chǎn)品具有倒刺，而使其固定更穩(wěn)定，不易滑出。圖中展示幾種寬度和長度的“U”形釘。（三）植骨有關(guān)植植骨的原則、適應(yīng)證和植骨技術(shù)早在冶金時代或矯形外科出現(xiàn)之前就已充分確立。當(dāng)時，由于必須使用自體材料，如骨栓等，有時還需使用鋼絲襻，所以移植骨的固定方法相當(dāng)原始。Lane和Sandh

43、a介紹了內(nèi)固定方法，Albee和Kushner、Henderson、Campbell等人將成骨的概念引入植骨的原理中，使骨移植治療骨不連成為一種現(xiàn)實的手術(shù)。然而直到Venable和Stuck開始應(yīng)用惰性金屬螺釘之后，植骨固定和成骨這二條原理才被簡單而有效地結(jié)合起來。此后產(chǎn)生了骨庫，它具有顯著的優(yōu)點。為提高植骨的安全和效果，仍在進行大量的臨床和基礎(chǔ)研究工作，包括：供體選擇更為謹(jǐn)慎，以預(yù)防HIV及其他疾病的傳播；應(yīng)用組織配型及免疫抑制劑正在進行嘗試；自體骨及同種異體骨中摻入自體骨髓，刺激骨生成；移植骨的替代品也已出現(xiàn)。1適應(yīng)證：植骨可用于以下幾個目的。(1) 填充由于骨囊腫、腫瘤或其它原因所致的骨

44、缺損或空腔。(2) 關(guān)節(jié)間橋接進行關(guān)節(jié)融合。(3) 橋接大的骨缺損或建立長骨連續(xù)性。(4) 提供骨性阻擋以限制關(guān)節(jié)活動(關(guān)節(jié)制動術(shù))。(5) 促使假關(guān)節(jié)愈合。(6) 在延遲愈合、畸形愈合、新鮮骨折或進行截骨術(shù)時促進愈合或填充骨缺損。2移植骨的結(jié)構(gòu) 皮質(zhì)骨移植主要用于結(jié)構(gòu)性支撐，松質(zhì)骨移植用于成骨，結(jié)構(gòu)支撐和成骨可兼而有之，這是植骨術(shù)的主要優(yōu)點之一。然而支撐和成骨功能可因骨的結(jié)構(gòu)不同而有很大的區(qū)別。移植骨（特別是皮質(zhì)骨）內(nèi)的細(xì)胞成份可能大部分或全部死亡，然后發(fā)生緩慢的爬行替代，移植骨僅僅作為新骨形成的支架。在堅硬的皮質(zhì)骨，這一替代過程大大慢于海綿骨或松質(zhì)骨。雖然松質(zhì)骨的骨形成作用更強，但卻沒有足

45、夠的強度提供有效的結(jié)構(gòu)性支撐。在選擇或組合移植骨時，外科醫(yī)生必須清楚這兩點有關(guān)骨結(jié)構(gòu)功能的基本差別。移植骨與宿主骨愈合并達(dá)到足夠強度允許無保護使用后，骨的結(jié)構(gòu)會根據(jù)功能的需要發(fā)生相應(yīng)的改建。3移植骨的來源(1)自體骨移植移植骨來源于患者本身時，骨質(zhì)常取自脛骨、腓骨或髂骨。上述三骨可分別提供皮質(zhì)骨、整塊骨和松質(zhì)骨。切除的肋骨很少適用。在不使用內(nèi)外固定器械時（目前已罕見），移植骨必須具有一定強度來橋接長骨的缺損，甚至用于治療假關(guān)節(jié)。位于皮下的脛骨前內(nèi)側(cè)面是提供此種植骨極好的部位。在成人，取材皮質(zhì)骨后可進一步在脛骨平臺取材松質(zhì)骨。在移植骨上保留骨膜顯然是沒有好處的，然而在取骨處的缺損區(qū)表面縫合骨膜卻

46、具有明確的優(yōu)越性，脛骨缺損處被新骨填充時骨膜可作為起限制作用的膜防止不規(guī)則的骨痂形成；與骨膜同被剝離的少量骨細(xì)胞還可協(xié)助成骨填充骨缺損。以脛骨作為供區(qū)也有不少缺點：危及了正常肢體；取骨延長了手術(shù)時間，擴大了手術(shù)范圍；延長了恢復(fù)期，脛骨缺損區(qū)部分愈合后才能開始步行；脛骨必須保護612個月以預(yù)防骨折。基于上述原因，脛骨取骨進行結(jié)構(gòu)性自體植骨現(xiàn)已很少應(yīng)用。腓骨的近測2/3可完整取骨而不會引起下肢的嚴(yán)重功能障礙。但Gore等人的研究顯示，多數(shù)病人在取材部分腓骨后將出現(xiàn)不適和輕度的無力。腓骨近端的構(gòu)型特征具有特殊的優(yōu)越性，其近端帶有圓鈍的隆起，表面部分被軟骨覆蓋，使其成為替代橈骨遠(yuǎn)側(cè)1/3和腓骨遠(yuǎn)側(cè)1/

47、3的理想移植物。移植后透明軟骨面可能很快變性成為纖維軟骨面，但即使如此，這種表面要優(yōu)于粗糙的骨面。借助于顯微外科技術(shù)，可將腓骨的中1/3用于帶腓動、靜脈蒂的游離自體骨移植，這種移植技術(shù)由Simonis、Shirall和Mayou提倡,用于治療脛骨先天性假關(guān)節(jié)的巨大骨缺損（見第26章）。部分髂嵴同樣可以用作帶血管的游離自體骨移植。帶血管自體骨游離移植的適應(yīng)癥有限，手術(shù)操作需要良好的顯微外科技術(shù)，并且供區(qū)可出現(xiàn)后遺癥。(2)異體骨移植異體骨或異基因骨取自患者之外的人體。在骨庫出現(xiàn)之前（見下面的討論），僅在自體骨缺乏或患者反對使用時才采用異體骨。在年幼的兒童，常用的取骨部位無法提供橋接骨缺損所需的大

48、塊皮質(zhì)骨，所取到的松質(zhì)骨也無法滿足填充較大空洞或囊腫的需要，另外，還需考慮到損傷骨骺的可能。因此幼兒骨移植常從父母身上取骨。大塊結(jié)構(gòu)性異體骨移植成功用于全關(guān)節(jié)翻修置換手術(shù)和腫瘤切除后的重建手術(shù)已有多年。在幾個醫(yī)療中心，異體骨-軟骨移植正被用于治療股骨遠(yuǎn)端骨壞死，并取得了一定的成功。(3)異種骨移植由于自體骨移植和同種異體骨移植都有其缺點，在骨移植發(fā)展的早期階段，人們嘗試了取自動物的異種骨移植，結(jié)果幾乎總是不滿意的。移植骨在一定程度上可保留植入時的形狀，提供內(nèi)在的支撐，但無法刺激成骨。而且移植物常誘發(fā)不良的異物反應(yīng)。療效穩(wěn)定的異種骨移植材料還未見市售，其使用也不提倡。(4)松質(zhì)骨替代物目前，合成

49、及天然羥基磷灰石和磷酸三鈣在某些情況下用于替代松質(zhì)骨。這些多孔材料允許血管和骨母細(xì)胞長入，為新骨形成提供支架，并且理論上最終可被新骨替代。它們主要用于在植骨強度要求不高的部位填充松質(zhì)骨缺損。Bucholz等人發(fā)現(xiàn)羥基磷灰石和磷酸三鈣可有效替代自體松質(zhì)骨用于脛骨平臺骨折植骨。現(xiàn)有一種由二相陶瓷（羥基磷灰石60%，磷酸三鈣40%）、牛型膠元纖維合成骨替代物，在市場上稱為Collagraft（Zimmer, Warsaw, Ind.），正在接受臨床試驗。Champman等發(fā)現(xiàn)Collagraft在手術(shù)固定治療長骨骨折時可有效替代外自體骨移植。只有3%的患者產(chǎn)生了抗牛膠元的抗體，并未產(chǎn)生不良后果。Co

50、llagraft在使用前需摻入取自髂嵴的2.5-5ml的骨髓血。有多種具有骨誘導(dǎo)活性的骨移植替代物已投入應(yīng)用，還有一些正在進行臨床試驗。4 骨庫盡管它有許多實際的優(yōu)點，對于保存的同種異體骨的使用在骨科醫(yī)生中仍有不同的看法。新鮮自體骨一般必須通過另作切口取骨，這會擴大手術(shù)范圍，延長手術(shù)時間并增加術(shù)中失血；從脛骨取得皮質(zhì)骨后，下肢必須予以保護防止供區(qū)骨折；有時不可能取得足夠的自體骨滿足手術(shù)的需要。 如果成骨是主要的目的，新鮮自體松質(zhì)骨是最好的移植材料，治療長骨骨折不愈合最好采用自體骨移植。不需要移植骨提供穩(wěn)定功能時，取自髂骨的自體松質(zhì)骨優(yōu)于取自脛骨的自體骨。同種異體骨移植適用于幼兒、老年人、手術(shù)危

51、險性大的病人以及無法獲得足夠自體移植骨的患者。少量的自體松質(zhì)骨可以混合于同種異體骨內(nèi)作為“種子”發(fā)揮成骨的潛力，這種混合移植骨可比單純異體骨更快地?fù)胶嫌谒拗鞴恰?為了有效地提供安全、實用的異體骨材料，需要建立骨庫。取材前要對供者作徹底的篩選，取材要迅速，并進行安全和消毒處理。必須遵守美國組織庫協(xié)會所制定的標(biāo)準(zhǔn)，患者必須進行有關(guān)細(xì)菌、病毒（包括HIV和肝炎）和真菌感染的檢查。惡性疾病（皮膚基底細(xì)胞癌除外）、膠元性血管病、代謝性骨病和中毒都是移植骨供體的禁忌癥。 骨和韌帶以及骨和肌腱的復(fù)合結(jié)構(gòu)目前已被儲存用于同種異體移植。膝關(guān)節(jié)手術(shù)中對韌帶和肌腱的應(yīng)用在第46章討論。骨的儲存和消毒有多種方法，可在

52、無菌環(huán)境中取骨，放射線、強酸或環(huán)氧乙烷消毒，然后凍干儲存；骨質(zhì)在無菌條件下可通過深凍（-70度 -80度）保存。新鮮冷凍骨強度較大，因此作為結(jié)構(gòu)性異體植骨材料效果更好。關(guān)節(jié)軟骨也可依類似方法凍存。異體松質(zhì)骨與自體松質(zhì)骨一樣可摻和至宿主骨。這些異體骨組織為礦化組織，盡管有骨傳導(dǎo)活性，但無誘導(dǎo)活性。異體松質(zhì)骨可以進行脫鈣處理，雖然可以增強誘導(dǎo)活性，但會大大降低其抵抗壓力的強度。Enneking和Mindell發(fā)現(xiàn)異體皮質(zhì)骨移植后可由宿主血管侵入，緩慢而有限地被新骨替代，尤其大段骨移植后替代非常緩慢有限。這可能就是移植骨骨折發(fā)生率高的原因，因為死骨無法應(yīng)對循環(huán)負(fù)荷而重建。5 各種植骨技術(shù)的適應(yīng)癥(1

53、)單側(cè)皮質(zhì)骨貼附移植在獲得相對惰性的金屬之前，貼附植骨（第56章）是治療骨干骨折最為簡便和有效的方法。除皮質(zhì)骨移植外通常再附加松質(zhì)骨移植，以加強成骨。貼附植骨仍然適用于少數(shù)新鮮骨折、骨折畸形愈合、不愈合以及截骨的病例。皮質(zhì)骨移植也可用于橋接關(guān)節(jié)，促進關(guān)節(jié)融合；不僅促進骨生成，而且有利于固定。一般情況下，固定最好借助于內(nèi)、外金屬器械，只有在極為特殊的情況下才選用皮質(zhì)骨貼附移植作為固定手段，而且只用于短骨和應(yīng)力很小的情況下。以骨生成為目的時厚皮質(zhì)骨已在很大程度上被取自髂骨的薄皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨所取代。(2)雙側(cè)貼附植骨 雙側(cè)貼附植骨對治療困難的、少見的不愈合或橋接巨大骨缺損有益（第56章）。關(guān)節(jié)附近的

54、不愈合治療非常困難，因為靠近關(guān)節(jié)的骨塊常常較小，骨質(zhì)疏松，大部分為松質(zhì)骨，只有薄層皮質(zhì)骨，骨塊常又小又軟，使單側(cè)植骨無法進行，因為螺釘會脫出，鋼絲則可能將其切斷。雙側(cè)植骨則可通過夾板作用夾持住小骨塊而達(dá)到穩(wěn)定。患骨質(zhì)疏松的老年患者的骨干骨折也應(yīng)采用雙側(cè)植骨治療。 雙側(cè)植骨橋接骨缺損的優(yōu)點包括：機械固定作用比單側(cè)貼附植骨更好；雙側(cè)植骨可增加強度和穩(wěn)定性；雙側(cè)的植骨可形成一骨槽，松質(zhì)骨可在其中壓緊；與單側(cè)植骨不同，雙側(cè)植骨在愈合過程中可防止攣縮的纖維組織危害移植的松質(zhì)骨。采用雙側(cè)植骨橋接下肢大的骨缺損后，必須長時間避免完全負(fù)重。因此，如果短縮不至太多，在植骨前應(yīng)先將骨塊對位，避免出現(xiàn)骨缺損。橋接上

55、肢骨缺損時，全腓骨移植常比雙側(cè)植骨效果更好，除非伴有骨質(zhì)疏松或不愈合接近于關(guān)節(jié)。雙側(cè)植骨的缺點與單側(cè)皮質(zhì)骨植骨的缺點相似：強度不如金屬固定器械；采用自體骨移植時必須選擇肢體作為供區(qū)；成骨性能不如自體髂骨移植，取骨手術(shù)也有更大的風(fēng)險。(3)鑲嵌植骨進行鑲嵌植骨時需在宿主皮質(zhì)骨上做出長方形的骨槽或骨缺損（第56章），常使用電動鋸操作。然后將相同大小或略小的移植骨嵌入缺損中，在治療股干不愈合時，貼附植骨方法更為簡便、有效，幾乎完全替代了鑲嵌植骨。后者仍有時用于關(guān)節(jié)融合，尤其在踝關(guān)節(jié)（第3章）。(4)骨拴植骨骨拴植骨通常用作無害的內(nèi)固定物而不是用于促進成骨。由于其強度較金屬弱，它們的使用僅限于內(nèi)踝和手、足、腕部短骨的不愈合。(5)髓腔內(nèi)植骨在骨移植技術(shù)發(fā)展的早期，曾嘗試采用髓腔內(nèi)植骨治療骨干骨折不愈合，由于固定不牢固，愈合很少滿意。髓腔內(nèi)植骨會干擾內(nèi)骨膜血液循環(huán)，因此會干擾骨折的愈合。除了在跖骨、掌骨以及橈骨遠(yuǎn)端之外，髓腔內(nèi)植骨已很少采用。(6)骨骨膜移植骨骨膜移植的骨生成性能不如松質(zhì)骨移植，現(xiàn)已很少采用。（7）大量松質(zhì)骨碎片植骨大量松質(zhì)骨碎片植骨被廣泛采用。松質(zhì)骨碎片是最好的成骨誘導(dǎo)材料，特別適合填充由于腫瘤、骨囊腫及其它原因引起的骨空腔或骨缺損，也適于骨結(jié)構(gòu)重建，以及填充截骨術(shù)后骨楔形缺損。由于其質(zhì)軟易碎，因此可以用來填充各處骨塊間小的裂隙。髂骨是良好的松質(zhì)骨來源，如果需要一定的