1、腔 種 植 病 歷 模 板 （草 ）精品文檔卡號：病歷號：XXX醫院口腔種植病歷姓名：性別：由生年月：職業：工作單位：家庭住址：電話：|B箱：第二聯系人姓名：電話：（以上由患者填寫） 首診醫生：首診日期：種植部位：手術醫生：于術日期：診療經過索引就診日期就診內容醫師收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除術前檢查情況希望改善美觀效果口不愿磨削天然牙患者要求種植修復的主要原因希望把義齒做成固定的希望改善發音效果全身狀況心血管： 口心臟病口血壓內分泌：口甲狀腺功能異常口糖尿病骨病：口炎癥口腫瘤或囊腫傳染病：口結核 AIDS習慣：吸煙飲酒病史：手術史藥物過敏史用藥史：口抗凝藥口激素其他：口無啟希望改善義

2、齒的咀嚼效果口血液疾病腎上腺皮質功能口骨質疏松口肝病夜磨牙放化療史抗骨質疏松藥簽字：專科檢查:口腔衛生：口良中咬合分析：正常 牙合 深覆牙合 口深覆蓋反牙合 開牙合口對刃牙合開口度：口正常過大 口過小牙體：幽齒 口根尖炎殘根阻生牙牙折 其他牙周：口牙齦炎口牙周炎（一）松動牙：I度 II度 m度笑線：口低位 口中位 口高位潁下頜關節：口疼痛口彈響 其他牙缺失的部位及時間： 牙缺失的原因：先天缺失 口幽病 外傷 口牙周病 月中瘤或囊月中曾修復的種類：可摘局部義齒 口固定義齒 口全口義齒 口未修復擬種植部位：種植區情況:術前牙周治療:口是否X線檢查：口牙片口曲斷 CT骨密度：口良好口疏松牙 位間隙河

3、里附著者艮鄰牙牙根垂直近遠中高度寬度厚度良好不足缺失直立偏向術區遠離術區手術模板： 口有 口無治療計劃：醫生簽名種植I期手術種植方式：口即刻早期周（月、日） 延期 （月、年）切口方式：口微創UH形 口角形 口梯形口一字形 口其它牙槽崎黏膜厚度：mm牙槽骨質地分類：口1類口!類!類 !¥類附加手術：口位點保留 GBR 骨劈開口骨擠壓環狀植骨 Onlay內提升外提升軟組織移植其它種植體系統：CStraumannCCamlogCNobleEAnkylosEBiconmsstemCDentiumCBLB CABTCDENTISCASTRA CWEGO CThommen 小它牙位種植系統種植體

4、型號(mm)植入扭力，-1、(Ncm )種植體穩 定系數 (ISQ)覆蓋螺絲或 愈合基臺附加手術是否即刻 修復手術照像：口無 口有術后用藥：口抗生素漱口藥 無術后拍片：口牙片 口曲斷 UCT手術醫師：助手手術日期：開始時間： 年月曰 W分結束時間： 年月曰分手術記錄：種植I期術后就診記錄就診日期：主訴：檢查：處 理：種植n期手術就診日期 時間： 年 B 0 w分種植體愈合時間：種植體覆蓋情況：口埋伏 口部分暴露 完全暴露附著齦情況：術前拍片：口牙片 口曲面斷層 UCT牙位切口方式愈合基臺類型照像：無 口有術后用藥：口無 口漱口水 口抗生素n期術后就診記手術醫師:錄就診日期：主訴：檢查：處 理：

5、修復治療印模臨時義齒： 口無 口有：類型 ft戴時間 W、月）修復義齒設計：口單冠 口聯冠種植體固定橋覆蓋義齒（磁體、桿卡、球帽、套筒冠、精密附著體）修復材料： 金屬烤瓷全瓷其它取模照像：口無 口有 比色：醫師：取模日期：年 月 日戴牙種植基臺位置：長軸偏向：口合適 其它基臺旋入扭力： （Ncm-1） 口敲擊位置偏向：口適中 其它義齒就位情況： 口 穩定性： 口 邊緣密合性：義齒固位方式：口粘結固位 口螺絲固位 固位效果： 義齒懸臂情況：口近中 遠中 口無修復后照像：口無 口有修復后拍片：口無 口有模型照像：口無 口有牙位黏膜厚度m mm）齦乳頭附著齦基臺類型（H、G/H、角度）基臺 邊緣基臺

6、 磨除咬合醫師戴牙日期修復后并發癥復診時間： 年 0 _版分修復后時間：并發癥類型：口種植體（松動、折斷） 基臺松動口基臺固定螺絲（松動、折斷） 修復體螺絲（松動、折斷） 修復體材料脫落（崩瓷、崩塑） 修復體松脫 牙周紅腫、溢膿口種植體周圍炎 其他拍片：口牙片 口曲面斷層 UCT照像：口無 口有并發癥原因分析：處理方法:醫師：復診（第一次）復診時間：修復后時間：檢查項目：1 .植體有無松動：口 不松動 松動2 .種植牙鄰牙牙位i .菌斑指數（PLIii .探診深 度（PD） /mmiii.出血指 數（BI）3 .種植牙與鄰牙鄰接情況：良好 食物嵌塞： 4 .咬合情況：i.檢查方法ii .早接觸

7、iii .咬合干擾iv .烤瓷冠崩瓷口咬合紙法| aT-scan咬合力儀口有口無有口無口有口無5 .軟組織美學：口牙齦顏色異常口牙齦質地異常牙位iii.牙間乳頭Jemt評分iv .牙齦附著水平MDMPL基準線/mmDPL基準線/mmFGL基準線/mm01234012346.患者評價:i .咀嚼能咬硬物口 一般軟食不能咬物原因：ii .舒適度舒適口 一般不舒適原因：iii .美觀度美觀口 一般不美觀原因：iv .滿意度很滿意滿意口 一般不滿意原因：非常不滿意7.拍片：口牙片 口曲面斷層 UCT8.照像：口無 口有醫師：種植手術修復治療同意書1、醫生已向我介紹目前國內外缺牙修復方式（活動義齒、固定

8、義齒及種植義 齒），我自愿接受種植修復方式。2、我理解種植手術的目的和治療程序，愿配合醫生完成整個治療程序。3、醫生已向我詳細介紹了整個治療過程所需時間及費用，我同意支付所需全部 費用，種植收費主要分為兩期付費。4、醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術后可能出現 的一系列并發癥：如：月中脹、疼痛、局部（須部、下唇、頰、舌、以及取骨 區）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇黏膜穿 孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。5、我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術后 24小時不開車，術后一周內 不做劇烈運動。6、當種植體在骨內愈合不良時，醫生可以根據情況決定取出種

9、植體、重新補種或采取其他必要的治療措施。7、我同意醫生為我制定治療計劃，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在 術中根據實際需要而改變種植計劃。8、我保證如實地向醫生報告自己的健康狀況，既往史，家族史，如有隱瞞，愿承擔一切后果。9、我將遵照醫生的醫囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。堅持正確的刷牙方法，定期進行口腔保健。10、我同意將我的病例資料及照片用于非商業意圖的臨床研究及學術交流。11、我保證定期復查（修復完成后半年一次），并采用醫生建議的種植修復體 周圍清潔方式。12、醫生已告訴我無法保證種植體永久穩定，我理解少量病人在種植體植入或 修復后的不同階段會有牙齦退縮、種植體周

10、圍炎及種植體脫落失敗等情況發生 的可能性，屬種植修復治療后可能發生的并發癥。13、醫生已告訴我常規種植病例（自身牙槽骨狀況良好，非植骨病例）并按照 治療要求進行復查的患者，若種植體植入 年內（植體）出現松動脫落，則可 免費進行再次種植治療。14、醫生已告訴我（自身牙槽骨條件不佳需植骨的病例和無牙頜病例），種植 體在一年內出現松動脫落，則免費進行再次種植治療。15、醫生已告訴我植骨病例術后發生感染、骨吸收等臨床并發癥，需兩次進行 植骨手術時，手術費免收，材料費另行加收。若不愿再次植骨手術，原所發生 的費用不退。16、醫生已告知我當治療計劃發生變化時，費用和療程亦會發生相應變化。17、醫生已告知我

11、非種植專業治療另行收費。包括：非種植區域的拔牙術；牙 體牙髓專業治療；牙周專業治療；非種植修復治療；正防外科治療。18、醫生已告知我種植修復的上部結構包括冠、橋、總義齒的（上部結構）免 費保修期為一年。以后的修理、更換配件等均需按規定付費。19、醫生已告知我種植牙相關費用多為自費，只有少部分費用可以使用山東省 醫保及xx市醫保且不納入統籌。20、治療設計、治療計劃及治療過程中可能涉及的主要費用：上述治療方案及所需費用，醫生已向我解釋清楚，我同意并接受 以上治療設計、治療計劃及相關費用。我也理解上述治療設計、治 療計劃及費用也可能因病情的變化而變化。醫生簽名：時間： 年月 0肢分患者簽名：時間： 年月 0肢分醫用高值耗材使用知情同意書病人姓名 性別年齡歲，于年一月日，在我院種植中心診療，診斷為。因種植修復治療的需要，擬使用醫用高值 耗材名稱：該醫用高值耗材的標識碼將于耗材使用后張貼于此同意書后產品生產廠家銷售廠家勾選項Straumnn（例）王Mi InstituteStraumann AG山東瑞康德一醫療器械有限公司登騰（例）韓國 Dentium Co.Ltd山東瑞康德一醫療器械有限公司Bio-oss（例）王Mi Geistlich山東瑞康