1、附件：“治未病”預(yù)防保健服務(wù)效果健康情況改善和服務(wù)滿意度調(diào)查表您好！我們真誠(chéng)地邀請(qǐng)您參加一次調(diào)查活動(dòng)，目的是了解“治未病”服務(wù)對(duì)您身體健康的幫助情況，以及您對(duì)“治未病”服務(wù)的客觀看法，以幫助我們更好地改進(jìn)工作， 為您提供更好的服務(wù)， 請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況客觀地填寫(xiě)本調(diào)查表 （回答以下問(wèn)題）。非常感謝您的大力支持！說(shuō)明：本調(diào)查表適用于在中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)與評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行過(guò)中醫(yī)健康干預(yù)（自助干預(yù)和或他助干預(yù)）滿 6 個(gè)月的服務(wù)對(duì)象。姓名聯(lián)系電話性別男女職業(yè)年齡20 歲20 29 歲3039 歲4049 歲50 59歲60歲及以上學(xué)歷小學(xué)及以下初中 高中或中專 大專 本科碩士及以上月均收入2000 元20

2、01 3000 元3001 5000 元5001 10000 元10000元醫(yī)療付費(fèi)方式公費(fèi)醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi) 其他過(guò)去半年就醫(yī)次數(shù)0 次6 次6 次過(guò)去一年住院次數(shù)0 次1 次2 次過(guò)去三年接受0 次1 次2 次3 次健康體檢次數(shù)接受“治未病”6 個(gè)月1 年1 年2 年2 年預(yù)防保健服務(wù)的時(shí)間了解“治未病”報(bào)紙雜志電視網(wǎng)絡(luò)朋友介紹書(shū)籍預(yù)防保健服務(wù)的“治未病”服務(wù)單位宣傳其他（請(qǐng)注明）：_途徑（可多選）一、請(qǐng)根據(jù)您接受“治未病”預(yù)防保健服務(wù)以來(lái)，身體原有不適近半年來(lái)變化的實(shí)際情況，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“”。選項(xiàng)有序號(hào)不適表現(xiàn)無(wú)比半

3、年前比半年前和半年前比半年前比半年前差多了差一些差不多好一些好多了1 神疲乏力2困倦3 精神不振4 少氣懶言5 悶悶不樂(lè)6 急躁易怒7 頭昏或眩暈8頭痛9 胸悶不舒10 心慌心悸11 失眠12 多夢(mèng)13 注意力不集中14 記憶力減退15 關(guān)節(jié)肌肉疼痛16 腰腿酸軟17 氣短18 盜汗或多汗19 易受到驚嚇20 反應(yīng)減慢21 工作效率低22 頭發(fā)早白23 牙齒松動(dòng)24 手足發(fā)冷25 手足心熱選項(xiàng)有序號(hào)不適表現(xiàn)無(wú)比半年前比半年前和半年前比半年前比半年前差多了差一些差不多好一些好多了26 手足麻木27 口干咽痛28 脘腹痞滿29 食欲不振30 面色萎黃或晃白31 擔(dān)心自己的健康32 性欲減退33 月

4、經(jīng)先后不定34 經(jīng)量時(shí)多時(shí)少35 易感冒36 大便稀溏37 大便秘結(jié)38 小便增多或清長(zhǎng)二、在您接受的服務(wù)措施中， 按照對(duì)您健康改善的作用大小，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“”。選項(xiàng)服務(wù)措施有（重要程度）無(wú)重要一般不重要健康檔案建立中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)健康指導(dǎo)自助干預(yù)飲食調(diào)理（經(jīng)過(guò)指導(dǎo)， 運(yùn)動(dòng)調(diào)理（如太極拳等）采用中醫(yī)方情志調(diào)理（保健氣功等）法進(jìn)行自我手法調(diào)理（如穴位按摩等）選項(xiàng)服務(wù)措施有（重要程度）無(wú)重要一般不重要自助干預(yù)設(shè)備、器具（材）調(diào)理（經(jīng)過(guò)指導(dǎo)，其他（請(qǐng)注明）采用中醫(yī)方法進(jìn)行自我調(diào)理）內(nèi)服藥物調(diào)理( 包括膏方等)外用藥物調(diào)理（如藥浴、貼敷等）針灸推拿他助干預(yù)非拔罐藥（采用中醫(yī)刮痧物方法進(jìn)行干足療調(diào)預(yù)）熏蒸

5、理點(diǎn)穴耳穴其他（請(qǐng)注明）三、請(qǐng)根據(jù)您在本機(jī)構(gòu)接受 “治未病” 預(yù)防保健服務(wù)的體會(huì)，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“”。項(xiàng)目滿意程度服務(wù)場(chǎng)所的設(shè)施環(huán)境非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務(wù)項(xiàng)目的豐富程度非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意項(xiàng)目滿意程度服務(wù)過(guò)程的設(shè)計(jì)安排非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務(wù)人員的技術(shù)水平非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)情況非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意服務(wù)的總體感覺(jué)非常不滿意 不滿意 一般 滿意 非常滿意其中專業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí)、職業(yè)道德、法律常識(shí)

6、、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)為了進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015 年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財(cái)務(wù)部 簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo)：一、目標(biāo)值：1 、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2 、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3 、每月足額提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4 、安全培訓(xùn)合格率為 100% 。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容：1 、對(duì)本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項(xiàng)安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相

7、抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實(shí)，并全力支持安全工作。2 、保證公司各項(xiàng)安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實(shí)施，并自覺(jué)接受公司安全部門(mén)的監(jiān)督和管理。3 、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一的原則。4 、參加生產(chǎn)碰頭會(huì)時(shí)，首先匯報(bào)本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問(wèn)題落實(shí)情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫(xiě)入記錄。5 、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6 、組織本部門(mén)積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7 、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時(shí)要予以查處。8 、虛心接受員工提出的問(wèn)題，杜絕不接受或盲目指揮；9 、發(fā)生事故，應(yīng)立即報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過(guò)”的原則召開(kāi)事故分析會(huì)，提出整改措施和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)，并填寫(xiě)事故登記表，嚴(yán)禁隱瞞不報(bào)或降低對(duì)責(zé)任者的處罰標(biāo)準(zhǔn)。10 、必須按規(guī)定對(duì)單位員工進(jìn)行培訓(xùn)和新員工上崗教育；11 、嚴(yán)格執(zhí)行公司