1、短暫性腦缺血發作（短暫性腦缺血發作（TIA） 內容內容一、定義二、診斷思路三、早期評價及診斷流程四、治療TIA （transient ischemic attack）傳統概念： 是由于大腦局灶性缺血而發生的神經功能缺損，24小時內癥狀完全消失，不遺留任何神經功能缺損，可反復發作。 但有些局灶性神經功能缺損癥狀可在24小時內完全緩解，但影像學上出現梗死灶，即所謂伴有一過性癥狀的腦梗死（cerebral infarction with transient symptoms, CITS）。2009年美國年美國TIA的的 新定義：新定義：TIA是由于局灶性的腦、脊髓或視網膜缺血，造成短暫的神經功能缺損

2、，臨床癥狀一般不超過1小時，沒有腦梗死的依據。2011 TIA2011 TIA中國專家共識中國專家共識 新定義：新定義：鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下新定義：新定義：“腦或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能障礙”。2011中國專家共識操作建議中國專家共識操作建議在有條件的醫院，建議盡可能采用彌散加權磁共振(DWI)作為主要診斷技術手段，如未發現腦急性梗死證據，診斷為影像學確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據，則無論發作時間長短均不再診斷為TIA。對于社區為基礎的流行病學研究，鑒于常規采用組織學標準診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數據的可比

3、性和延續性，建議仍采用傳統24 h的定義，診斷為臨床確診TIA。二、二、短暫性腦缺血發作的診斷思路：短暫性腦缺血發作的診斷思路： TIA的診斷思路分為6步： 1.是否TIA? 2. 假性TIA？ 是 否 3.哪個血管系統的TIA？ 4.病因機制分類 5.全面檢查及評估 6.危險因素評估第1步，確定是否為TIA。 TIA的臨床特征包括：1) 突然起?。号c其它類型的卒中一樣，是卒中樣起病。2) 腦或視網膜的局灶性缺血癥狀：不能只理解為腦缺血，視網膜缺血也是屬于TIA的范疇。3) 持續時間短暫：經典的概念為持續時間不超過24小時，但大多數病例的臨床發作時間病沒有那么長時間，頸動脈系統TIA的平均發作

4、時間為14分鐘，椎基底動脈系統TIA平均時間為8分鐘，大多數在1小時內緩解。新的定義把TIA的時間界限改為1h，但對這一觀點目前還存在爭議。4) 恢復完全：不遺留任何后遺癥，發作緩解后無任何肢體麻木或言語不利。5) 反復發作：可以不作為一個絕對的診斷依據，但是其主要特點之一。 如果患者具備上述5個特點，就可作出TIA的臨床診斷。第第2步，鑒別真性步，鑒別真性TIA還是假性還是假性TIA，即鑒別診斷，即鑒別診斷 1) 局灶性癲癇后出現的Todd麻痹（在癲癇發作后出現短暫癱瘓）；2) 偏癱型偏頭痛：患者常有家族史，19號染色體上存在基因突變，偏癱為先兆癥狀，數十分鐘后發生對側或同側頭痛，部分有構音

5、障礙或失語；3) 暈厥：全腦缺血時，患者會突然出現一過性意識喪失；4) Meniere綜合征：特發性內耳疾病，表現為眩暈發作，常伴聽力下降、 耳鳴，易與椎基底動脈系統TIA混淆；5) 腦腫瘤、 硬膜下血腫；6) 血糖異常：低血糖和血糖過高也可出現偏癱癥狀；血壓異常（低血壓）等7) 眼科病：視神經炎、青光眼、視網膜血管病變有時可突然出現視力障礙與頸內動脈眼支缺血癥狀相似，但多無其它局灶性神經功能缺失癥狀8) 癔病性發作、嚴重焦慮征、過度換氣綜合征等神經功能性紊亂 w第3步，區分導致TIA征狀的供血動脈系統，是椎基底動脈系統還是頸內動脈系統。 頸內動脈系統頸內動脈系統TIA（1）特征性表現：Hor

6、ner征交叉癱(病側Horner征，對側偏癱）、眼動脈交叉癱（病側單眼一過性黑朦、失明和或對側偏癱及感覺障礙）（2）經典癥狀包括： 突然偏身運動障礙；突然偏身感覺障礙；單眼一過性黑朦；一過性語言障礙。 椎基底動脈系統椎基底動脈系統TIA(1) 特征性表現：跌倒發作（表現為突然發作的一過性肌張力喪失，不能完成正常姿勢、短暫性全面遺忘癥（TGA:病人短期內突然不能接受新的信息，主要表現記憶力喪失，而保留遠期記憶，常在24小時內緩解）(2) 主要癥狀包括：眩暈發作、平衡障礙、復視、吞咽困難、構音障 礙、交叉性運動和/或感覺障礙，椎基底動脈系 統TIA很少伴有意識障礙。第第4步，明確步，明確TIA的病

7、因和發病機制。的病因和發病機制。 為了尋找病因和評估危險因素，對于初發TIA的患者應進行下列檢查：全血細胞計數、凝血功能（凝血酶原時間和國際標準化比率）、空腹血糖、血膽固醇和12導聯心電圖；其他一些選擇性的檢查手段僅在特定的高?；颊咧羞M行，如評估高凝狀態的相關檢查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗體等與免疫性疾病和動脈炎相關的檢查。 血流動力學型微栓塞型動脈-動脈心源性其它短暫性腦缺血發作病因與發病機制病因與發病機制1.1.血流動力學型血流動力學型u血流動力學型血流動力學型TIA是在動脈嚴重狹窄基礎上血壓波動導致的遠端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償的閾值時發生TIA，血壓升高腦灌注

8、恢復時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。u在這種情況下，提高血壓的治療最重要2.微栓塞型機制微栓塞型機制u(1)動脈源性動脈源性微梗塞型微梗塞型TIAu由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發生自溶，即會出現TIA。u主要治療：抗血小板聚集、穩定斑塊u(2)心源性心源性微梗塞型微梗塞型TIA發病基礎主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。u主要治療：抗凝3.其它其它（1）血液成分的改變：各種原因所致的嚴重貧血和高凝狀態等，也可參與TIA發病。（如嚴重貧血、紅細胞增多癥、白血病、血小板增多

9、癥、異常蛋白質血癥、高脂蛋白質血癥等）（2）鎖骨下動脈盜血綜合征：當有鎖骨下動脈狹窄或閉塞時，上肢活動可引起椎動脈的鎖骨下盜血而引起椎基底動脈TIA及患側上肢缺血性癥狀第第5步：步：TIA全面檢查和評估全面檢查和評估全面檢查：1.一般檢查：全血細胞計數、凝血功能（凝血酶原時間和國際標準化比率）、空腹血糖、血膽固醇和12導聯心電圖；其他一些選擇性的檢查手段僅在特定的高?；颊咧羞M行，如評估高凝狀態的相關檢查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗體等與免疫性疾病和動脈炎相關的檢查。2.血管檢查：所有TIA患者均應盡快進行血管評估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數字減影血管造影(D

10、SA)等血管成像技術進行血管檢查。頸動脈血管超聲和經顱多普勒超聲(TCD)也可發現顱內外大血管病變。DSA是頸動脈行動脈內膜剝脫術(CEA)和頸動脈血管成形和支架植入術治療(CAS)術前評估的金標準。第第5步：步：TIA全面檢查和評估全面檢查和評估評估：1.側支循環代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評估側支循環代償及腦血流儲備，對于判斷是否存在低灌注及指導治療有一定價值2.易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。3.心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45歲患者頸部和腦血管檢

11、查及血液學篩選未能明確病因者，TIA發病后應盡快進行多種心臟檢查。當最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時，應該進行長程心電監測或Holter。對于懷疑TIA的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時)，應行經胸超聲心動圖(TTE)。經食道超聲心動圖(TEE)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識別這些情況可能改變治療決策。4.根據病史做其他相關檢查特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的評價患者的評價 特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的評價患者的評價 特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的評價患者的評價 第第6步，評估步，評估TIA的危險因素的危險因素，判斷預后，判斷預后常用的TIA危險

12、分層工具為ABCD評分系統(ABCD和ABCD2)，其中ABCD 2評分能很好的預測短期卒中的風險，應用最為廣泛最新的研究表明，在ABCD 2評分基礎上增加TIA發作頻率與影像學檢查(ABCD 3和ABCD 3-I)，能更有效的評估TIA患者的早期卒中風險uTIA患者在發病后前3個月內發生腦梗死的風險較大，其中前2d內風險最大，患者的處理應越早越好。ABCD評分系統評分系統ABCD評分的風險度評分的風險度Reuters Health 2005.6.24 ABCD2評分的風險度評分的風險度Lancet 2007, 369 (9558): 283 ABCD評分風險分層界值評分風險分層界值28CT或

13、或MRI（DWI）頸動脈超聲頸動脈超聲/TCD/ CTA或或MRA/DSACTP/PWI超聲心動圖、心電監測（如果懷疑心源性栓塞）超聲心動圖、心電監測（如果懷疑心源性栓塞）神經科門診（神經科門診（7d內）診療內）診療可疑缺血性腦血管病事件可疑缺血性腦血管病事件神經功能癥狀持續神經功能癥狀持續1h以上不緩解以上不緩解否否是是鑒別：病史及查體提示鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現在癥狀出現在2d7d內內TIA癥狀出現在癥狀出現在2d內內ABCD2評分評分3分分TIA癥狀出現在癥狀出現在7d前前是是啟動卒中急診流程：在啟動卒中急診流程：在到達急診室到達急診室30分鐘內完分鐘內完成相應檢查成相

14、應檢查,篩查靜脈篩查靜脈rt-PA的適應證的適應證是是是是否否急診（盡快）收入院診療急診（盡快）收入院診療是是低血流動力型低血流動力型動脈動脈-動脈源性栓塞性動脈源性栓塞性心源性栓塞型心源性栓塞型三、三、TIATIA早期評價與診斷流程早期評價與診斷流程四、四、TIA的治療的治療 （一）內科治療（一）內科治療內科內科藥物治療藥物治療（2009AHA)2011非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIA的抗栓治療的抗栓治療不推薦使用口服抗凝藥物及常規使用靜脈抗凝劑治療。建議對其進行長期的抗血小板治療阿司匹林(50325 mgd)單藥治療和氯吡格雷(75 mgd)單藥治療，均是初始治療的可選方案但對于24 h

15、內聯合應用氯吡格雷(首次300 mgd負荷劑量后續75 mgd)和阿司匹林治療(首次162 mgd負荷劑量后續81 mgd)90 d，有降低短期(90 d)卒中復發的趨勢，出血風險有所增加，但差異無統計學意義能否常規推薦使用雙重抗血小板治療有待于更大規模的隨機對照試驗驗證。心源性栓塞性心源性栓塞性TIAu持續性或陣發性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內膜炎患者除外），其目標INR值為2.5 (范圍為2.0 3.0)。u對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應用氯吡格雷(75 mg/d)。u竇性節律的TIA患者不應使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風險（突發的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復術、二尖瓣狹窄、心內血塊、或嚴重的擴張性心肌病EF20%其它其它病因治療病因治療控制血壓： 一般目標140/90mmHg，理想目標130/80mmHg?？刂蒲牵嚎刂蒲?LDL-C2.59mmol/L，或降幅達30-40%，伴大動脈易損斑塊、