1、醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術臨床機械通氣技術臨床機械通氣技術首 都 醫(yī) 科 大 學 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院首 都 醫(yī) 科 大 學 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所詹慶元詹慶元醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術 機械通氣是在患者自然機械通氣是在患者自然通氣和通氣和/ /或氧合或氧合功能出現(xiàn)障礙功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是時運用器械（主要是呼吸機呼吸機，ventilatorventilator）使患者恢復有效通氣并改善）使患者恢復有效通氣并改善氧合的支持氧合的支持手段手段，主要，主要目的目的是為治療原發(fā)是為治療原發(fā)病爭取時間。病爭取時間。 醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術機械

2、通氣的目的機械通氣的目的 為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預后為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預后 改善通氣改善通氣 改善組織氧合改善組織氧合 盡量減少和防止肺損傷盡量減少和防止肺損傷醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術 具體適應癥具體適應癥肺部疾病：肺部疾病：COPDCOPD、ARDSARDS、支氣管哮喘、間質性、支氣管哮喘、間質性 肺病、肺炎、肺栓塞等肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等意外、藥物中毒等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術后胸部外傷或胸部手術后心肺復蘇心肺復蘇醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機

3、械通氣技術需行機械通氣的參考指標需行機械通氣的參考指標呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率呼吸頻率35354040次次/ /分或分或668 8次次/ /分分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙嚴重肺水腫嚴重肺水腫PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50mmHg50%,PaO50%,PaO2 260mmHg60mmHg60mmHg，但，但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pH7.3pH60mmHg60mmHg，但在氧療過，但在氧療過程中程中PaO

4、PaO2 2急劇下降，增加急劇下降，增加FiOFiO2 2反應不佳者。反應不佳者。 支氣管哮喘支氣管哮喘：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg又具有下列情況之一者：又具有下列情況之一者：(1)(1)以前曾氣管插管者；以前曾氣管插管者；(2)(2)在使用糖皮質激素的情況下，此在使用糖皮質激素的情況下，此次又再發(fā)嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。次又再發(fā)嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）：）：合理氧療條件下合理氧療條件下PaOPaO2 235707080 mmHg80 mmHg（需參考緩解期水平）者；（需參考緩解期水平）者；pH7.20pH7.207.257.

5、25者。者。醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術禁忌癥和相對禁忌癥禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰肺大皰低血容量性休克未補充血容量者低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血嚴重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭缺血性心臟病及充血性心力衰竭 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙 時，機械通氣無絕對禁忌癥！時，機械通氣無絕對禁忌癥！醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術上機要點上機要點 嚴密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化嚴密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化 宜早不宜晚宜早不宜晚 充分估計預后充分估計預后 準備好上機所需設備準備好上機所需設備醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術通氣目標

6、與參數(shù)調節(jié)通氣目標與參數(shù)調節(jié) 調節(jié)目標調節(jié)目標 改善氧合：改善氧合：PaO2達到滿意水平達到滿意水平 改善通氣：改善通氣：PaCO2達到滿意水平達到滿意水平 減少和防止肺損傷：使氣道壓最低減少和防止肺損傷：使氣道壓最低 參數(shù)調節(jié)原則參數(shù)調節(jié)原則 必須兼顧上述通氣目標必須兼顧上述通氣目標 根據監(jiān)測結果反饋調節(jié)根據監(jiān)測結果反饋調節(jié)醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術通氣模式與人機協(xié)調的概念通氣模式與人機協(xié)調的概念 通氣模式通氣模式: : 呼吸機的氣流發(fā)生方式呼吸機的氣流發(fā)生方式 任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)：任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)： 吸氣觸發(fā)吸氣觸發(fā) 吸氣流速吸氣流速 吸氣潮氣量吸氣潮氣量 呼氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)

7、 人機協(xié)調：人機協(xié)調：“呼吸肌呼吸肌”用力與用力與 “ “呼吸機呼吸機”氣流氣流發(fā)生的一致性發(fā)生的一致性醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術常用通氣模式常用通氣模式控制通氣（控制通氣（CMVCMV）與輔助）與輔助- -控制通氣（控制通氣（A-CMVA-CMV）容積控制通氣（容積控制通氣（VCVVCV）壓力控制通氣（壓力控制通氣（PCVPCV）間歇強制通氣（間歇強制通氣（IMVIMV）與同步）與同步IMVIMV（SIMVSIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV）醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術（輔助）容積控制通氣（輔助）容積控制通氣（輔助）（輔助）VCVVCV VCVVCV調節(jié)參數(shù)：調節(jié)參數(shù)：潮氣量（潮

8、氣量（VTVT）通氣頻率（通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） 輔助輔助VCVVCV調節(jié)參數(shù)：調節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger）潮氣量（潮氣量（VTVT）通氣頻率（通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術VCVVCV的優(yōu)勢與不足的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給能保證潮氣量的供給 有利于呼吸肌休息有利于呼吸肌休息不足：不足：易發(fā)生人機對抗易發(fā)生人機對抗 不利于呼吸肌鍛練不利于呼吸肌鍛練 氣道峰壓高氣道峰壓高 在平臺期自

9、主呼吸不能在平臺期自主呼吸不能“自主呼吸自主呼吸”應用應用：中樞或外周驅動能力很差者：中樞或外周驅動能力很差者 對心肺功能貯備較差者對心肺功能貯備較差者醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術VCVVCV參數(shù)設置參數(shù)設置 吸入氧濃度（吸入氧濃度（FiOFiO2 2）: :常用值常用值50%50%時警惕氧中毒時警惕氧中毒 同步觸發(fā)靈敏度（同步觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger） 一般置于一般置于-1-1-3cmH2O -3cmH2O ；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā) 潮氣量（潮氣量（VTVT）與通氣頻率（）與通氣頻率（RRRR）VTVT與與RRRR決定每分鐘通氣量（決定每分鐘通氣量

10、（MVMV）一般按一般按6 68ml/Kg8ml/Kg計計控制通氣壓力控制通氣壓力常用頻率范圍常用頻率范圍12122020次次/ /分分醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術VCVVCV參數(shù)設置參數(shù)設置 吸呼時比（吸呼時比（I/EI/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為常用值為1/21/2若吸氣時間若吸氣時間 呼氣時間，稱反比通氣呼氣時間，稱反比通氣 注意參數(shù)之間的相互影響注意參數(shù)之間的相互影響醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術常見病種參數(shù)調節(jié)原則常見病種參數(shù)調節(jié)原則 阻塞性通氣功能障礙疾病：阻塞性通氣功能障礙疾病：COPD，哮喘，哮喘 低通氣，慢頻率，長呼氣低通氣，慢頻率，長呼氣

11、 限制性通氣功能障礙疾病：神經肌肉疾病，術后病人限制性通氣功能障礙疾病：神經肌肉疾病，術后病人 生理性參數(shù)設置生理性參數(shù)設置 換氣功能障礙疾病：換氣功能障礙疾病：ALI/ARDS，ILD 以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時間和以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時間和PEEP醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術（同步）間歇強制通氣（同步）間歇強制通氣（S S）IMVIMV 設計思想：間歇給予控制通氣，設計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復，逐漸撤隨著自主呼吸功能的恢復，逐漸撤離控制通氣直完全撤機離控制通氣直完全撤機醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術（同步）間歇強制通氣（同步）間歇強制通氣（S S）I

12、MVIMV IMVIMV調節(jié)參數(shù)：調節(jié)參數(shù)：潮氣量（潮氣量（VTVT）間歇通氣頻率（間歇通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） SIMVSIMV調節(jié)參數(shù)：調節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger）潮氣量（潮氣量（VTVT）間歇通氣頻率（間歇通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術CMVCMV與與IMVIMV的區(qū)別的區(qū)別 CMV每一次通氣均為控制通每一次通氣均為控制通氣氣呼氣相時呼吸管路呼氣相時呼吸管路“關關閉閉”自主呼吸參與程度很少自主呼吸參與程度很少 IMV

13、 “ 間歇間歇”給予控制通氣給予控制通氣呼氣相時呼吸管路呼氣相時呼吸管路“開開放放”自主呼吸參與程度較多自主呼吸參與程度較多醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術清醒、麻醉與肌松時膈肌的運動清醒、麻醉與肌松時膈肌的運動醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術 (S)IMV(S)IMV的優(yōu)勢與不足的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：支持水平可調范圍大（優(yōu)勢：支持水平可調范圍大（0 0100100） 能保證一定的通氣量能保證一定的通氣量 允許自主呼吸參與允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時不提供通氣輔助不足：自主呼吸時不提供通氣輔助 應用：具有一定的自主呼吸能力應用：具有一定的自主呼吸能力 向撤機過渡向撤機過渡醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機

14、械通氣技術醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術PSVPSV的優(yōu)勢與不足的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢優(yōu)勢 自主呼吸模式自主呼吸模式 人機協(xié)調性好人機協(xié)調性好不足之處不足之處 要求病人具有一定的自主呼吸能力要求病人具有一定的自主呼吸能力 潮氣量由潮氣量由PSPS水平、呼吸力學狀況和吸氣努力決定水平、呼吸力學狀況和吸氣努力決定 監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻率監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻率醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術 ACMV SIMV PSVACMV SIMV PSV吸氣觸發(fā)吸氣觸發(fā) 病人病人 病人病人 病人病人吸氣流速吸氣流速 設置設置 設置設置 病人病人吸氣潮氣量吸氣潮氣量 設置設置 設置設置 設置與病人設置與病人呼氣觸發(fā)呼氣觸發(fā) 設置設

15、置 設置設置 病人病人醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP） COPD ARDS/間質性肺病間質性肺病 心源性肺水腫心源性肺水腫 支氣管哮喘支氣管哮喘醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術呼吸機與自主呼吸的對抗呼吸機與自主呼吸的對抗 表現(xiàn)和監(jiān)測表現(xiàn)和監(jiān)測煩燥煩燥/ /呼吸困難呼吸困難/ /血流動力學變化血流動力學變化氣體交換指標變化氣體交換指標變化呼吸力學波形大范圍波動呼吸力學波形大范圍波動 臨床意義臨床意義機械通氣本身造成的痛苦機械通氣本身造成的痛苦存在危及病人生命的情況存在危及病人生命的情況醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技

16、術人機對抗的原因人機對抗的原因 患者因素患者因素 呼吸機、呼吸管路因素呼吸機、呼吸管路因素 呼吸模式和參數(shù)設置不當呼吸模式和參數(shù)設置不當醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術人機對抗的處理原則人機對抗的處理原則 保證基本的氧合和通氣保證基本的氧合和通氣 以簡易呼吸器輔助通氣以簡易呼吸器輔助通氣 積極尋找原因積極尋找原因快速、重點查體快速、重點查體必要的氣道檢查：以吸痰管或氣管鏡探測氣道必要的氣道檢查：以吸痰管或氣管鏡探測氣道必要的輔助檢查：胸片，必要的輔助檢查：胸片，ECGECG，血氣和生化，血氣和生化 對于突發(fā)的十分緊急的情況，需考慮氣胸和氣道堵塞對于突發(fā)的十分緊急的情況，需考慮氣胸和氣道堵塞 病情穩(wěn)定后

17、再進一步檢查病情穩(wěn)定后再進一步檢查 應用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑應十分慎重應用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑應十分慎重醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術病人因素所致人機對抗病人因素所致人機對抗 氣壓傷氣壓傷 氣道痙攣或阻塞氣道痙攣或阻塞 肺水腫肺水腫 肺栓塞肺栓塞 動態(tài)肺過度充氣（動態(tài)肺過度充氣（DPHDPH） 體位變化體位變化 呼吸驅動變化：神經中樞情況呼吸驅動變化：神經中樞情況醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術人工氣道所致并發(fā)癥人工氣道所致并發(fā)癥插管移位插管移位氣囊破裂氣囊破裂管腔阻塞管腔阻塞意外拔管意外拔管氣管軟化與擴大氣管軟化與擴大氣管食管瘺氣管食管瘺醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術意外拔管意外拔管 發(fā)生率：發(fā)生率：8.58.513%13

18、% 再插管率：再插管率：35358888，平均約，平均約5050 有慢性呼衰無慢性呼衰者（有慢性呼衰無慢性呼衰者（8888vs 43%vs 43%） 上機初期低于撤機過程中（上機初期低于撤機過程中（7676vs 44%vs 44%） 8585再插管需在拔管后再插管需在拔管后1 1小時內進行小時內進行 FiO240%FiO240%者多不需要插管者多不需要插管醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術意外拔管的處理意外拔管的處理 切不可盲目將插管回插切不可盲目將插管回插 判斷病人需再插管的可能性判斷病人需再插管的可能性 嚴密觀察病情變化嚴密觀察病情變化 做好再插管準備做好再插管準備 應用無創(chuàng)通氣應用無創(chuàng)通氣 加強氣道管理加強氣道管理醫(yī)藥衛(wèi)生臨床機械通氣技術呼吸機故障及人式管路并發(fā)癥的防止呼吸機故障及人式管路并發(fā)癥的防止 充分了解儀器性能和使用方法充分了解儀器性能和使用方法 定期