1、病例一：突發(fā)氣促 3 小時(shí)病史：女性患者, 84 歲,因“突發(fā)氣促 3 小時(shí)” 2005年 1 月 25日凌晨 45分入院。既往有 肺氣腫 （具體不詳） 3 年，3 級高血壓病史，未規(guī)則服 用降壓藥物治療。無慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，結(jié)核病史。查體：T37° C, P130次/分，R40次/分，血壓201/105mmHg煩躁，頸靜脈怒張 ，雙肺聞及大量濕性羅音及哮鳴音,心率130次/分,律齊,無雜音。腹部無陽性體征,雙下肢無浮腫。輔助檢查：入院后查血?dú)夥治鍪荆篜H7.030，二氧化炭分壓 94mmHg氧分壓94mmHg,血氧飽和度百分之 92。D二聚體陰性，腎功能，電解質(zhì),心肌酶大致

2、正常，心電圖ST-T輕度壓低。病例二：陣發(fā)性心慌、胸悶 28 年,加重 3 月病史：患者，女， 41 歲，因“陣發(fā)性心慌、胸悶28 年，加重 3 月”收住。家人訴出生時(shí)即有“心臟病”，自述幼年時(shí)常在勞累時(shí)感到心慌、胸悶，經(jīng)休息可以緩解，一直未予充分重視。三月來體力逐漸下降,爬 2 樓時(shí)即感癥狀。無夜間憋喘，無雙下肢水腫。否認(rèn)家族遺傳病史。查體：脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg自動(dòng)體位，神志清，消瘦體形，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張,肝頸征（+）。雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕羅音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，P2>A2,胸骨左緣2、3肋間可聞及4/6級收縮期連續(xù)

3、性雜音，向周邊遞減，腹軟，肝肋下2cm,劍突下4cm,有觸痛，邊緣鈍，表面光滑。脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（ - ），四肢肌張力正常，病理征（ -）。心電圖示：竇速， PtfV1 （+），雙室肥厚伴勞損。檢查：1 血分析： WBC10.78 N81.3% Rb 95g/L , PLT164X 109/L。2 血液生化：Na 131, Cl 93.2 , Ca 1.90 , K 3.83 , 丫 -GT 101, ALB19.49 , GLB44.72 , LDH2.99 ， CK 20， HBDH 227 ， TCH 2.52 ， TG 1.06 ， HDL-C 0.21 ， LDL-C 2.10

4、 其余項(xiàng)目均正常。3 ESR 38mm/h;風(fēng)濕三項(xiàng)， RF 1.7 , CRP 61 , ASO 38。4 胸片，先天性心臟病，室缺可能，5 腹部超聲示，肝臟體積增大6 心臟彩超：房缺，右心增大，右室壁增厚，少量心包積液。病例三：心悸、氣短反復(fù)發(fā)作 8 年,近半年加重病史：患者女， 39 歲。心悸、氣短反復(fù)發(fā)作 8 年，近半年加重，有時(shí)雙下肢水腫，未經(jīng)診治。 入院前一天, 因“急性胃腸炎”進(jìn)行靜脈輸液, 當(dāng)輸液 3 小時(shí), 進(jìn)液量約 l000ml時(shí)，病人突然呼吸困難，心悸伴頻繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中帶血，不能平臥而急診來 院。既往史： 20 年前有風(fēng)濕熱病史。檢查：體溫 37. 5C,脈

5、搏 90次/min，呼吸30次/ min，血壓16. 0/9. 3kP8(120/70mmHg。) 明顯發(fā)紺, 大汗, 端坐呼吸。 雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音, 心率 130 次/ min,心律不規(guī)整，第一心音強(qiáng)弱不等，心臟雜音聽不清，于心尖部可聽到舒張期奔馬律。肝脾未 觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：白細(xì)胞 (WBC)12 0xl09/L ，中性粒細(xì)胞 (N)80 ，淋巴細(xì)胞 (L) 20%。大便常規(guī) WBCK個(gè)/ HP,余未見異常。血清 K+3. 5mmol/l , Na+110mmpl/l , Cl-103mn01 / L。胸部 x 線示心臟外形呈梨形增大, 肺淤血。 超聲心動(dòng)圖顯示左心房

6、增大, 右心室增大,二尖瓣 前葉呈城垛樣改變。病例四：氣急、浮腫四年,惡心、嘔吐并暈厥發(fā)作一日病史：患者 68歲, 確診"原發(fā)擴(kuò)張型心肌病 "四年,因全心衰反復(fù)多次住院治療。此次因“氣短、浮腫加重,惡心、嘔吐并暈厥發(fā)作一日”入院。查體： BP100/60MMH、g 神志清楚、口唇及舌質(zhì)紫紺,雙肺清、雙下肺呼吸音低,心率 78 次/分,律不齊,未及雜音。腹膨隆、肝肋下四指,移動(dòng)性濁音可疑,雙下肢足踝部 中度水腫。輔助檢查：查心電圖示：心房撲動(dòng)、III度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律。心臟B超:全心擴(kuò)大并心功能不全LVED70MMEF32%。查腎功電解質(zhì)：鉀4.46mmol/l、鈉

7、127.9mmol/l、氯 92.2mmol/l 、 CO2CP20.6mmol/l、 BUN11.4mmol/l 、 Cr103.6umol/ 、 UA496umol/l 。蛋白： 總蛋白 52g/l 、白蛋白 30g/l 。病例五：全身水腫、心臟擴(kuò)大病史：患者,男性, 60 歲,因“全身水腫一周”入院?；颊咭恢軄沓巳硭[外,同時(shí)伴有咳嗽,少痰,夜間會(huì)有陣發(fā)性氣急,坐后可緩解。四肢乏力,以下肢為甚,下肢麻 木,小腿肌肉疼痛?；疾∫詠?無畏寒、發(fā)熱、頭暈、眩暈、嘔吐、腹瀉等。既往無肝病、 腎病、心臟病史,否認(rèn)有藥物、食物過敏?；颊咧挥幸蛔?與之長期不和,一直獨(dú)居。檢查： T 37 度 脈搏

8、 98 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 110/80mmHg 。神智清楚,全身皮膚中度凹陷性水腫,雙眼瞼、手臂、下肢、陰囊等處明顯。頸軟,頸靜脈不怒張,甲狀腺 無腫大, 氣管居中。 雙下肺均可聞及濕羅音。 心濁音界向左擴(kuò)大, 心律齊, 無雜音。 腹平軟, 無壓痛,肝、脾觸診不清。雙下肢觸覺、痛覺減退,蹲鋸試驗(yàn)陽性,腓腸肌壓痛陽性。膝反 射遲鈍,未引出病理征。 檢查：WBC 5.7X 10 9/L ，中性 0.68，淋巴 0.32 , RBC3.5X 10 12/L ,Hb 103g/L,PLT149X 10 9/L ;總蛋白 59g/L ,白蛋白34.5g/L , ALT 49U/L,乙肝病

9、毒表面抗原、抗體、e抗體、核心抗體為陰性。乳酸脫氫酶265U/L,肌酸肌酶90U/L，血糖4.3mmol/L，血尿素氮 8.1mmol/L, 血肌酐 94.5umol/L ，血脂分析、蛋白電泳、免疫球蛋白均正常。尿常規(guī)無異 常，24小時(shí)尿量1950ml，尿蛋白定量0.134g/24h，抗單鏈DNA抗體，抗雙鏈 DNA抗體，類風(fēng)濕因子均為陰性?？规溓蚓苎?,粘蛋白，C反應(yīng)蛋白均正常。甲胎蛋白<50ug/L,癌胚抗原<15um/L。B超：右腎9.1cmX 5.2cm，左腎10.6cmX 5.2cm,雙腎輪廓模糊，腎皮質(zhì)、髓部境界欠清楚，回聲增強(qiáng)，腎竇部狹窄，肝部未見占位性病變，腹腔

10、未見積液。病例一：突發(fā)氣促 3小時(shí)病史：女性患者, 84歲, 因“突發(fā)氣促 3小時(shí)” 2005年 1月 25 日凌晨 45 分入院。既往有肺氣腫（具體不詳） 3 年, 3 級高血壓病史,未規(guī)則服用降 壓藥物治療。無慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，結(jié)核病史。查體： T37°C，P130 次/分，R40 次/分，血壓 201/105mmHg, 煩躁，頸靜脈怒張雙肺聞及大量濕性羅音及哮鳴音，心率130 次/分，律齊，無雜音。腹部無陽性體征，雙下肢無浮腫。輔助檢查： 入院后查血?dú)夥治鍪荆篜H7.030,二氧化炭分壓 94mmHg,氧分壓94mmHg,血氧飽和度百分之 92。D 二聚體陰性,腎功能,

11、電解質(zhì),心肌酶大致正常,心電圖ST-T輕度壓低。1診斷：急性左心衰，高血壓病（極高危），呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒,2.鑒別診斷：肺栓塞，D-二聚體陰性不能完全排除，如果病情穩(wěn)定的情況下可以進(jìn)行高分辨CT或造影檢查協(xié)助診斷，心肌梗塞，因?yàn)闀r(shí)間短，心肌酶可以正常，可以進(jìn)一步觀察ECG、復(fù)查心肌酶和肌鈣蛋白,3誘因：急性的血壓升高，夜間交感-腎上腺髓質(zhì)以及 RAS激活外周阻力血管收縮引起,另外肺部感染也是很多急性心衰發(fā)作的誘因。4.進(jìn)一步的檢查：胸片、血常規(guī)、CRP、BNP、心超等5.治療：端坐位，低流量吸氧，應(yīng)用嗎啡皮下注射（雖然該患者年齡較大，但無慢阻肺和哮喘的疾患，可以小劑量皮下注射4mg

12、，年輕的患者還可以靜脈推注應(yīng)用），靜脈應(yīng)用硝普鈉減輕心臟的前后負(fù)荷（這個(gè)時(shí)候應(yīng)用硝普鈉比硝酸甘油效果好，因?yàn)樵擃惢颊呖刂蒲獕汉髮π乃サ募m正非常的有利、如果血壓在160以下則硝酸甘油效果比較理想一點(diǎn)），禾1尿注意電解質(zhì)水電平衡糾正酸堿中毒，并控制液體量。如果呼吸長時(shí)間不能改善,還可以應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行改善，目前在急性心衰患者的治療中也可以獲益谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）急性心梗6-12h升高，48h達(dá)高峰，3-5d恢復(fù)常。血清乳酸脫氫酶（LDH ） 急性心梗12-24hLDH升高，48-72h達(dá)高峰，1-2周后恢復(fù)正常。肌酸激酶（CK）發(fā)病4-6h CK升高，12-24h達(dá)高峰，升高幅度 大，2-4天

13、恢復(fù)正常。CK同功酶診斷心梗，12-36h CKMB活力升高，梗塞后期查 至U CKMB 1 4 天, CKMB易消失。病例二：陣發(fā)性心慌、胸悶 28 年,加重 3 月病史：患者,女, 41 歲,因“陣發(fā)性心慌、胸悶28 年，加重 3 月”收住。家人訴出生時(shí)即有“心臟病”, 自述幼年時(shí)常在勞累時(shí)感到心慌、胸悶, 經(jīng)休息可以緩解,一直未予充分重視。三月來體力逐漸下降,爬 2 樓時(shí)即感癥狀。無夜間憋喘，無雙下肢水腫。否認(rèn)家族遺傳病史。查體：脈搏108次/分，呼吸 20次/分，血壓 90/60mmHg 。自動(dòng)體位，神志清，消瘦體形，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張,肝頸征（+）。雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕羅音

14、。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率108次/分，律齊， P2>A2 ，胸骨左緣 2、3肋間可聞及 4/6 級收縮期連續(xù)性雜音，向周邊遞減，腹軟，肝肋下2cm，劍突下4cm，有觸痛，邊緣鈍，表面光滑。脾肋下未及， 移動(dòng)性濁音 （ -） ，四肢肌張力正常， 病理征（-）。心電圖示： 竇速， PtfV1（+），雙室肥厚伴勞損。檢查：1 血分析： WBC10.78 N81.3% Rb 95g/L , PLT164 X 109/L。2 血液生化：Na 131, Cl 93.2 , Ca 1.90, K 3.83 , 丫 -GT 101 , ALB 19.49 , GLB 44.72 ,LDH 2.99, CK

15、 20, HBDH 227, TCH 2.52 , TG 1.06, HDL-C 0.21 , LDL-C 2.10 其余項(xiàng)目均正常。3 ESR 38mm/h ；風(fēng)濕三項(xiàng), RF 1.7, CRP 61 , ASO 38。4 胸片，先天性心臟病，室缺可能，5 腹部超聲示，肝臟體積增大6 心臟彩超：房缺，右心增大，右室壁增厚，少量心包積液。1診斷：先天性心臟?。ǚ块g隔缺損？），心功能不全（W級）其他類2. 鑒別診斷： 室間隔缺損， 需要復(fù)查心超以明確進(jìn)一步的診斷排除室間隔缺損， 型的先天性心臟病，3. 誘因 :該患者勞累和情緒緊張等可能是主要的誘因，同時(shí)不能排除肺部感染，均需要CT、血?dú)夥治?，?/p>

16、定期復(fù)查進(jìn)一步復(fù)查胸片等，4. 進(jìn)一步的檢查：復(fù)查心超，必要時(shí)可以心室造影，胸部血常規(guī)，電解質(zhì)腎功能、胸片。5. 治療： 基本的治療是一樣的， 該患者因目前還沒有出現(xiàn)右向左的分流， 可以在心衰控 制后胸外科會(huì)診，進(jìn)行手術(shù)治療。病例三：心悸、氣短反復(fù)發(fā)作 8 年,近半年加重病史：患者女, 39 歲。心悸、氣短反復(fù)發(fā)作 8 年,近半年加重,有時(shí)雙下肢水腫,未經(jīng)診治。 入院前一天, 因“急性胃腸炎”進(jìn)行靜脈輸液, 當(dāng)輸液 3 小時(shí), 進(jìn)液量約 l000ml時(shí)，病人突然呼吸困難，心悸伴頻繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中帶血，不能平臥而急診來 院。既往史： 20 年前有風(fēng)濕熱病史。130 次/檢查：體溫37

17、. 5C,脈搏90次/min，呼吸30次/ min，血壓16. 0/9. 3kP8(12070mmHg) 。明顯發(fā)紺，大汗，端坐呼吸。雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音，心率m i n ，心律不規(guī)整，第一心音強(qiáng)弱不等，心臟雜音聽不清，于心尖部可聽到舒張期奔馬律。肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：白細(xì)胞 (WBC)12 . 0xl09/L ，中性粒細(xì)胞 (N)80 ，淋巴細(xì)胞 (L) 20% 。大便一 /【、二尖常規(guī) WBCIO 個(gè)/HP,余未見異常。血清 K+3 . 5mmol/l , Na+110mmpl/l , Cl-103mn01 /L。胸部 x 線示心臟外形呈梨形增大，肺淤血。超聲心動(dòng)圖顯示

18、左心房增大，右心室增大， 瓣前葉呈城垛樣改變。1診斷：風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄，房顫，心功能不全（W級）2鑒別診斷：藥物過敏（該患者輸液過程出現(xiàn)上述表現(xiàn)，需要高度注意有無藥物過敏可 能但該患者目前血壓正常， 且有心悸氣短反復(fù)發(fā)作史 8 年，還是優(yōu)先考慮輸液過快后導(dǎo)致的 急性的左心衰發(fā)作），甲亢可以通過甲狀腺功能檢查進(jìn)行排除等3誘因：過量輸液導(dǎo)致4進(jìn)一步檢查：血?dú)夥治?、心電圖、復(fù)查電解質(zhì)等5治療：減輕心臟負(fù)荷，可以應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉，同時(shí)進(jìn)行利尿，可以應(yīng)用嗎啡,并應(yīng)用抗生素控制感染， 同時(shí)注意強(qiáng)心西地蘭如上述處理后半小時(shí)無緩解跡象亦可以應(yīng)用， 電解質(zhì)平衡。病例四：氣急、浮腫四年，惡心、嘔吐并暈

19、厥發(fā)作一日病史：患者 68歲,確診"原發(fā)擴(kuò)張型心肌病 "四年 ,因全心衰反復(fù)多次住院治療。此次因“氣短、浮腫加重，惡心、嘔吐并暈厥發(fā)作一日”入院。查體： BP10060MMHg 、神志清楚、口唇及舌質(zhì)紫紺，雙肺清、雙下肺呼吸音低，心率 78 次分，律不齊，未及雜音。腹膨隆、肝肋下四指，移動(dòng)性濁音可疑，雙下肢足踝 部中度水腫。輔助檢查：查心電圖示：心房撲動(dòng)、 III 度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律。心臟 B 超： 全心擴(kuò)大并心功能不全 LVED70MM、EF32%。查腎功電解質(zhì)：鉀4.46mmol/l、鈉127.9mmol/l、氯 92.2mmol/l 、CO2CP20.6mm

20、ol/l 、BUN11.4mmol/l 、Cr103.6umol/、UA496umol/l 。蛋白： 總蛋白 52g/l 、白蛋白 30g/l 。1診斷：擴(kuò)張型心肌病，房撲，三度房室傳導(dǎo)阻滯，心功能不全（W級）2.鑒別診斷：其他因素導(dǎo)致的擴(kuò)心病，如維生素B1 缺乏，長期的高血壓，酒精性心肌病等3. 誘因：電解質(zhì)紊亂，疲勞，感染等均可以導(dǎo)致4. 進(jìn)一步檢查：血常規(guī)、胸片，治療后復(fù)查電解質(zhì)，心電圖如果無上述藥物則需要按裝永久5. 治療：安裝心臟臨時(shí)起搏器，追問服藥史，了解服藥情況，如有無洋地黃類藥物、倍他樂克、 利尿劑等可以引起心率減慢和電解質(zhì)失衡的藥物， 起搏器。腎病、心臟病史，否認(rèn)有藥物、食物

21、過敏?；颊咧挥幸蛔樱c之長期不和，一直獨(dú)居。病例五：全身水腫、心臟擴(kuò)大病史： 患者， 男性， 60 歲，因“全身水腫一周”入院。 患者一周來除了全身水腫外，同時(shí)伴有咳嗽，少痰，夜間會(huì)有陣發(fā)性氣急，坐后可緩解。四肢乏力，以下肢為甚，下肢麻木，小腿肌肉疼痛?；疾∫詠?，無畏寒、發(fā)熱、頭暈、眩暈、嘔吐、腹瀉等。既往無肝病、檢查：T 37度脈搏皮膚中度凹陷性水腫，雙眼瞼、98次/分 呼吸 20 次/分 血壓 110/80mmHg 。神智清楚， 全身手臂、下肢、陰囊等處明顯。頸軟，頸靜脈不怒張，甲狀腺無腫大， 氣管居中。 雙下肺均可聞及濕羅音。 心濁音界向左擴(kuò)大， 心律齊， 無雜音。 腹平軟，無壓痛，肝、

22、脾觸診不清。雙下肢觸覺、痛覺減退，蹲鋸試驗(yàn)陽性，腓腸肌壓痛陽性。膝反射遲鈍，未引出病理征。檢查：WBC 5.7 X 10 9/L，中性 0.68，淋巴 0.32, RBC3.5 X 10 12/L ,Hb 103g/L,PLT149 X 10 9/L ;總蛋白59g/L ,白蛋白34.5g/L , ALT 49U/L,乙肝病毒表面抗原、抗體、 e抗體、核心抗體為陰性。乳酸脫氫酶 265U/L ，肌酸肌酶 90U/L ，血糖 4.3mmol/L ，血尿素氮8.1mmol/L, 血肌酐 94.5umol/L ，血脂分析、蛋白電泳、免疫球蛋白均正常。尿常規(guī)無異常，24小時(shí)尿量1950ml，尿蛋白定量

23、0.134g/24h，抗單鏈DNA抗體，抗雙鏈 DNA抗體，類風(fēng)濕因子均為陰性?？规溓蚓苎?,粘蛋白，C反應(yīng)蛋白均正常。甲胎蛋白<50ug/L,癌胚抗原<15um/L。B超:右腎9.1cm X 5.2cm，左腎10.6cm X 5.2cm，雙腎輪廓模糊，腎皮質(zhì)、髓部境界欠清楚，回聲增強(qiáng)，腎竇部狹窄，肝部未見占位性病變，腹腔未見積液。1. 診斷：水腫原因待查2. 鑒別診斷 :腎性水腫：尿 Rt、24h蛋白定量、腎功能均基本正常，僅有一定程度的超聲變化,可以排除。肝性水腫：無肝病史、兩對半及肝酶檢查基本正常,B 超無特殊，未見腹水，可以排除。甲減性水腫：甲狀腺大小正常，水腫為凹陷性

24、,HR 偏快，血脂正常，需要考慮該患者后經(jīng)甲狀腺功能檢查后排除。心包疾?。侯i靜脈無怒張，血壓可，無奇脈，缺乏既往史，不支持。心源性水腫：患者有夜間氣急，心界擴(kuò)大，雙肺濕羅音，心臟病變、心功能不全肯治療反應(yīng)相對較快， 該患者尚難以單定存在， 但心衰導(dǎo)致全身水腫者病情多重且病史較長， 純心源性原因解釋。 但老年擴(kuò)張型心肌病、 酒精性心肌病等表現(xiàn)有其特殊性， 還應(yīng)予以重視。超聲表現(xiàn)具有重要價(jià)值。營養(yǎng)不良性水腫：目前經(jīng)濟(jì)條件下很少出現(xiàn)如此明顯的營養(yǎng)不良性水腫。但該患者老年、獨(dú)居，TP偏低，可能出現(xiàn)營養(yǎng)的缺乏，如果長時(shí)間明顯缺乏Vit B1，尤其是長期飲酒史的老年患者，應(yīng)該重視本病。該病不但可以導(dǎo)致全身水腫，也可以引起心臟病變，誘發(fā)心衰，故應(yīng)進(jìn)一步檢查除外之。進(jìn)一步的檢查：常規(guī)胸片，心超，甲狀腺功能等治療：該患者經(jīng)常規(guī)的營養(yǎng)支持和利尿后效果不理想后主任查房根據(jù)病史特點(diǎn)：患者一直都是獨(dú)居，長期食用精米。全身水腫有蹲鋸試驗(yàn)陽性 ，腓腸肌擠壓痛，雙下肢觸覺痛覺減退等周圍神經(jīng)炎證據(jù)心臟擴(kuò)大，心律規(guī)律，無其他病因可查。考慮維生素 B1 缺乏癥導(dǎo)致的