1、急危重癥患者急危重癥患者院內轉運共識院內轉運共識重癥患者的轉運存在于我們每個科室，但我們的轉運安全嗎？案例一 患者龍xx，男，58歲，因“車禍致傷頭部伴全身多處半小時”于2017年11月2日20：15急診科。入院時神志模糊，雙瞳等大等圓0.3cm，光反應遲鈍，全身酒味，BP166/94mmhg，P107次/分，R 22次/分，SPO292%。予開通靜脈，吸氧3升/分，監測生命體征等處理。醫囑立即送CT、B超、X線檢查，當班護士未帶任何設備陪同檢查，在CT室患者嘔吐胃內容物兩次約500ml，護士予以頭偏向一側，保持呼吸道通暢。案例一 20：35患者返回搶救室，復測生命體征，BP 160/90mm

2、hg，P103次/分，SPO290%，患者呼吸急促，喉頭有痰鳴音，護士未予任何處理，20：40醫生看了檢查報告后要求將病人送入病區，護士又測了一次生命體征，當時BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO287%，未進行任何處理，也未帶任何設備，與工人一起將病人送入病區，由于患者沒有家屬，護士就幫病人辦理了住院手續，等護士辦完手續，工人已將病人推入電梯直奔病房，護士隨后從另一電梯趕往病區。等護士趕到病人身旁，發現病人嘔吐不止，立即將病人頭偏向一側。當時病人口唇發紺，呼吸淺慢，立即呼叫醫生，配合醫生氣管插管進行搶救。案例二 患者陸某，男，60歲，因“確診鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰一月余”入住

3、腫瘤科，入院后經對癥支持治療后，于2014-08-02 13:25患者出現胸悶，氣喘，HR：120次/分，律齊，BP：200/102mmHg ,SPO293%并進行性下降，請呼吸科會診后考慮肺部感染加重，建議轉EICU，家屬當時注意未定，要求再看看，16:30SPO2 降低到80%左右，再次與家屬溝通后家屬同意轉EICU治療，轉運護士僅給病人吸氧后就進行轉運，途中患者呼吸窘迫，護士調高了氧流量，并加快轉運速度，入EICU時患者神志昏迷，GCS3分，雙瞳直徑5mm，光反應(-)，心電監護示：逸搏心律35次/分，無自主呼吸，血壓測不出，即予心肺復蘇，經口氣管插管，呼吸機支持呼吸。喉鏡下可見喉部及口

4、腔內有許多分泌物。在EICU18天的搶救治療，好轉不明顯，告知家屬預后極差，家屬簽字自動出院。 這兩個案例我們的轉運有問題嗎？ 問題在哪兒呢？案例一存在問題 轉運前你認真評估了嗎？ 人員資質是有了，但是你盡責了嗎？ 途中相關物品、器材和藥品你準備了嗎？ 轉運途中您又去哪了？ 發生特殊病情變化您的處理方法正確嗎案例二存在問題 轉運前病情的評估到位了嗎？ 轉運的禁忌癥是哪些？ 轉運途中的風險評估沒？一旦發生該如何處理？ 轉運人員是否安排到位？他徹底了解病人的病情嗎？他明白他的責任嗎？ 轉運人員準備的搶救藥品和物品準備沒？正確合理的利用沒？心電監護改變你關注了嗎？ 轉運前有沒有電話通知醫梯做好準備；

5、案例三 患者梅某，女，68歲，因活動后胸悶氣喘半月，加重四天入院，癥狀持續加重，夜間不能平臥，至當地衛生院診治，考慮“支氣管哮喘”，治療后病情無明顯緩解，而轉至我院?？紤]“急性心衰，型呼衰”，于2017-12-26-17:30在吸氧狀態下由本部急診科轉入我科。12-27胸部CT及肺血管重建示：兩肺紋理增多、纖細；心包內少量積液，右側胸腔少量積液；右肺動脈主干栓塞；左肺動脈上、下支局部栓塞；肺動脈擴張。診斷為：肺栓塞；梗阻性休克；，高血壓性心臟病，高血壓病。27日和日予愛通立各50mg溶栓處理兩次后癥狀仍未徹底緩解，與家屬溝通，家屬強烈要求轉本部行肺血管介入手術，告知轉運及手術風險，家屬仍堅持，

6、簽字為證，聯系本部介入科及綜合ICU后（綜合ICU無空床），予辦理相關手續。 123119:00在高年資醫生和護士的陪同下，呼吸機輔助呼吸，去甲維持血壓，120救護車護送至本部DSA室（鎮靜，RASS：-3分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應（+），HR：108次/分CVP：9mmHg ART142/87mmHg，去甲：93.3ug/min，暫停硝甘，力月西，艾貝寧，胰島素及肝素，R19次/分SpO2:100%)，途中患者煩躁，予力月西IV，ART139-152/86-102mmHg，19:0到達本部DSA室（鎮靜，RASS：-4分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應（+） 21:10手

7、術結束（鎮靜狀態，RASS：-4分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應（+），HR：102次/分ART145/95mmHg，去甲：93.3ug/min，R19次/分SpO2:100%)； 22:10護送入綜合ICU（鎮靜狀態，RASS：-3分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應（+），HR：112次/分CVP：13mmHg ART151/91mmHg，去甲：93.3ug/min，R26次/分SpO2:96%) 該案例我們該做些什么？我們又做了些什么？ 2010中國重癥患者轉運指南 為我們指明了方向指南制訂的目的 規范重癥患者的轉運過程，減少不良事件的發生

8、，提高轉運的安全性； 為各級醫院提供重癥患者轉運的基本原則，以便醫療機構根據自身現有資源制訂重癥患者轉運計劃并規范臨床實施；常見轉運中的風險因素與病情相關的危險因素循環系統：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心律失常；呼吸系統：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經系統：顱內壓增高、劇烈煩躁；其他：出血、高熱等；與設備相關的危險通氣設備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設備：電池不足、藥物不夠，靜脈通路斷開、輸液架出現問題等；監護儀：電池不足、功能異常、干擾、屏膜顯示不清；負壓系統：無負壓或吸力不夠；2022-1-14哪些情況禁止轉運 心跳、呼吸停止。 有緊

9、急插管指征，但未插管。 血液動力學極其不穩定，未插管。2022-1-14轉運中并發癥1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開6、意識改變7、墜床的危險8、著涼重癥醫學重癥醫學2010 劉大為，邱海波劉大為，邱海波2022-1-1441%5%19%38%指南的內容 轉運決策與知情同意； 轉運護送人員； 轉運設備； 轉運方式的選擇； 轉運前準備； 轉運的監測與治療； 轉運交接； 轉運質控與培訓； 重癥傳染性疾病患者轉運的特殊考慮； 轉運人員的安全；轉運決策與知情同意 評估轉運的獲益和風險 轉運的決定1、院內轉運由主管醫師決定；2、院際轉運則需由轉出醫院主

10、管醫師和接收醫院共同商議，最終應由接收醫院主管醫師決定； 轉運前應充分告知轉運的必要性和潛在風險，獲取患者的知情同意并簽字；推薦意見1：重癥患者轉運的目的是使患者得到必要的診治，轉運決策應充分權衡獲益與風險。轉運護送人員 人員資質：由接受過專業訓練，具備重癥患者轉運能力的醫務人員實施 必須接受過專業培訓：轉運人員應接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業培訓，能熟練操作轉運設備。轉運護送人員要求 至少有1名具備重癥護理資格的護士； 根據病情配備醫師或其他專業人員； 指定轉運負責人；推薦意見2：重癥患者的轉運應由接受過專業訓練的醫務人員完成。轉運

11、設備 重癥轉運床(重癥轉運床除具有普通轉運床的功能外，還應該能夠攜帶監護儀、呼吸機、輸液泵、儲氧瓶、負壓吸引設備、藥品等；轉運床應與救護車上的擔架系統匹配) 專業轉運救護車； 院內轉運設備：便攜式監護儀、簡易呼吸機、負壓吸引裝置、輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中氣道管理、氧氣供應、生命體征監護所需設備要特別強調（所有設備應該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面 藥物：基本的復蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。急救藥品和維持生命征所需藥品必須準備充分。根據病情配備相應藥物，在某些情況下應作好運送途中以下情況的準備：顱內壓增高子宮收縮無力腎上腺功能障礙麻醉劑抑制 推薦

12、意見3：重癥患者的轉運應使用符合要求的轉運床。 推薦意見4：重癥患者的轉運需配備監護治療設備及搶救藥品危重患者轉運推薦設備危重患者轉運推薦藥物轉運方式的選擇 院內轉運：轉運床完成； 院際轉運：陸路轉運、飛行轉運、水路轉運；轉運前準備認真評估患者病情機械通氣病人：機械通氣病人：標定氣管導管刻度標定氣管導管刻度 并固定并固定換用呼吸機仍給予換用呼吸機仍給予 相同的支持條件相同的支持條件如做不到，試行替如做不到，試行替 代參數并觀察保證代參數并觀察保證 通氣及氧合通氣及氧合PaO2PaO2 60mmHg,SaO290% 60mmHg,SaO290%低血容量性休克病人：低血容量性休克病人：控制活動性出

13、血并控制活動性出血并找出導致出血的原因找出導致出血的原因有效的液體復蘇有效的液體復蘇必要時使用血管活性必要時使用血管活性藥物藥物血流動力學穩定方轉血流動力學穩定方轉運（運（SBP90mmHg,SBP90mmHg,MAP 65mmHg)MAP 65mmHg)針對處理原發?。横槍μ幚碓l?。簞搨颊呤褂妙i托創傷患者使用頸托長骨骨折夾板固定長骨骨折夾板固定高熱驚厥、癲癇高熱驚厥、癲癇控控制制發作并預防發作并預防顱內高壓處理將至顱內高壓處理將至正常水平正常水平腸梗阻、機械通氣腸梗阻、機械通氣者插鼻胃管者插鼻胃管推薦意見：開始轉運前應盡可能維持患者呼吸、循環功能穩定，并針對原發病進行處理。轉運前的協調

14、與轉運相關人員聯系。確保運輸工具到位，檢查所有轉運設備功能良好； 與相關科室聯系，告知病情、所需設備，出發時間及預計到達時間； 接受方應保證所有準備工作就位，一旦患者到達能及時接受監測治療或檢查；推薦意見6：轉運前應與接收方及相關人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉運安全。轉運的監測和治療 重癥患者轉運時必須監測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓及呼吸頻率； 轉運過程中不應隨意改變已有的監測治療措施； 轉運途中妥善固定患者，防止意外事件的發生；頻繁躁動者，可適當應用鎮痛、鎮靜劑，但應盡可能保留其自主呼吸。 護送人員必須記錄轉運途中患者的一般情況、生命體征、監測指標、接受的治療、突發事件及處理措施

15、等，并記入病歷；推薦意見7：轉運期間應提供必要的監測治療措施，轉運過程中應盡可能保持原有監測治療措施的連續性推薦意見8：轉運過程中患者的情況及醫療行為需全程記錄轉運交接 交接的內容包括患者病史、重要體征、實驗室檢查、治療經過，以及轉運中有意義的臨床事件 床邊交接，口頭交接，書面交接 交接應書面簽字確認；轉運的質控與培訓 應制定轉運的質控標準以保證重癥患者的轉運質量。質控計劃應包括建立審查及不良事件報告制度，并定期進行更新及完善； 所有參與重癥患者轉運的人員都應學習上述重癥患者轉運相關知識，并接受臨床培訓，通過評估考核合格，才能獨立實施重癥患者轉運。并接受定期評估。推薦意見9：參與重癥患者轉運的

16、人員應接受相應的培訓。重癥傳染性疾病患者轉運的特殊考慮 必須遵守傳染性疾病的相關法規及原則轉運人員的安全 實施重癥患者轉運的各類人員在轉運過程中均存在人身安全風險，應為參加院際轉運的相關人員購買相應的保險。2022-1-14通過適當地回答以下5個問題可以減少風險的發生需要誰來陪同這個病人？需要什么設備，設備是否已檢測和設備是否運轉正常?你對你的病人的病情了解程度以至于能在運送途中預知與其相關的問題的發生嗎？你已作好了一個運送計劃嗎？你已詳細地記錄了整個過程嗎？案例三存在問題 先評估患者是否能耐受轉運；（鎮靜藥）； 告知患者家屬轉運風險，獲取患者或家屬的知情同意并簽字； 聯系好相關醫院和科室；（

17、溝通內容不詳細，未了解手術后的專科特殊治療和檢查，術中，術后病情變化送哪？） 安排人員護送； 轉運工具選擇； 藥品設備準備；途中備好呼吸球囊、吸痰設備、注射泵、監護儀、脈氧儀、氧氣設備、腎上腺素、液體 告知接受科室出發時間及預計到達時間；接收科室應做好充分的準備；2022-1-14總結-安全轉運的原則 有經驗的醫護人員 必要的設備和交通工具 全面的檢查和評估病情 全面監測 穩定病情 反復評估病情 不間斷的監護 直接交接 病歷記錄和審核2022-1-14危重病人院內轉運流程危重病人院內轉運流程 危重病人院際轉運流程標準化分級轉運方案 急診是急危重癥患者診療的重要平臺，在院內診療過 程中常常需要對

18、急危重癥患者進行轉運，成功轉運對降低 急診危重癥患者病死率有積極意義。鑒于急危重癥患者 具有病情危重、病情變化快、且常常依賴生命支持手段 及 轉 運 難 度 大 等 特 點 ， 因 此 亟 需 規 范 并 優 化 院 內 轉 運 流 程，以保證急危重癥患者院內轉運安全。根據急診危重癥 患者的特點以及急診院內轉運的臨床實踐，本共識協作組 制定了 “降階梯預案、充分評估、優化分級、最佳路徑、 動態評估” 為原則的分級轉運方案，以保證轉運安全。 1 基本概念 1.1危重癥患者在原有 (或沒有)基礎病的前提下，由于某一或某些 原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長期發生緊急 病理生理障礙，需要進行緊

19、急和持續有效的氣道管理，呼 吸、循環等生命支持手段的患者。1.2院內轉運 在同一醫療單位不同醫療區域之間的轉運稱為院內轉 運，安全轉運是為了達到或完成更好的診療措施以期改 善預后。1.3分級轉運 根據患者的病情特征及臨床實踐等情況，從患者的生 命體征、意識狀態、呼吸支持、循環支持、主要臨床問題 及轉運時間六方面進行評估，確定轉運的分級及所需配備 的人員和裝備，以實現資源優化、安全轉運。 三 、 急 診 危 重 癥 患 者 標 準 化 院 內 分 級 轉 運 方案 3 . 1 分 級 轉 運 原 則 3 . 1 . 1 降 階 梯 預 案 關 注 患 者 轉 運 過程 中 的 主 要 臨 床 問

20、 題 ， 依 據 患 者 病 情 可 能 出現 的 最 高 風 險 ， 按 相 應 分 級 進 行 轉 運 人 員和 裝 備 的 準 備 ， 并 選 用 充 分 有 效 的 應 對 手 段 ， 以 保 證 患 者 轉 運 安 全 。 3 . 1 . 2 充 分 評 估 轉 運 評 估 是 轉 運 過 程中 的 重 要 舉 措 ， 充 分 評 估 有 利 于 : 準 確 了解 轉 運 風 險 ; 確 定 可 行 轉 運 方 案 ; 合 理 選擇 風 險 應 對 措 施 。3.1.3 優化分級 依據患者生命體征、呼吸循環支持等 內容進行綜合分級 (I級、II級、III級)，并依據分級標準配備相應轉

21、運人員及裝備。I級患者具有隨時危及生命的臨床問題，采取相應醫療支持后生命體征仍不平穩， GCS評分9分，需要人工氣道支持 PEEP8cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa)、FiO260%，應用 2種及以上血管活性藥物治療;II級患者具有可能危及生命的臨床問題， 采取相應醫療支持后生命體征相對平穩，GCS評分 912 分，需要人工氣道支持 (PEEP8cmH2O、FiO212分，無人工氣道支持及血管活性藥物治療。轉運時間在分級評估中作為次要指標，轉運時間的 延長會導致轉運風險的增加。轉運人員包括醫生和護士， 依據急診工作時間、崗位勝任能力配置相應的轉運級別; 轉運裝備包括轉運藥品和儀器設

22、備。分級轉運既保證了患者的轉運安全，又進行了急診資源的優化分配。 3.1.4 最佳路徑 轉運前，充分評估患者、有效溝通、按分級標準安排相應的人、材、物 轉運中，實時評估與監測 ，并做好應對突發事件的準備，為保證轉運路徑順暢可以設置轉運專梯及一卡通等設備 轉運后，醫務人 員再次評估患者的病情及醫療措施，并進行評價，確保醫療護理的連續性及持續質量改進 3.1.5 動態評估 在院內轉運中轉運人員要對 轉運流程進行多環節、多方面、無縫隙的動態評估，力求將轉運風險降至最低。例如，轉運前重新評估患者的病情，尤其在配置好轉運裝備后;轉運中保證監測、治療措施的連續性;轉運后對轉運過程和轉運效果再次評估。 3.

23、2分級標準具體轉運分級標準、轉運人員配備標準、轉運裝備配備標準見表 13。3.3標準化分級轉運流程標準化分級轉運流程，是確保轉運操作規范和有效的 關鍵，可大幅降低轉運風險，進一步優化急診資源，同時 也是檢查和評價轉運效果的標準。根據急診危重癥患者 的特點和臨床工作實際情況，制定了ACCEPTANCE標準化 分級轉運流程，包括:評估分級，溝通解釋 表1 轉運分級標準 評估項目 生命體征情況在生命支持條件下，生命體征不平穩 在生命支持條件下，生命體征相對穩定無需生命支持條件下，生命體征尚平穩意識狀態（GCS評分）昏迷，GCS評分 9分輕度昏迷，GCS評分912分GCS評分12分呼吸支持情況人工氣道

24、，呼吸支條件高，PEEP8cmH2O，FiO260%人工氣道，呼吸支持條件不高，PEEP8無人工氣道，可自主咳痰循環支持情況泵入2種及以上血管活性藥物泵入1種及以上血管活性藥物無需血管活性藥物臨床主要問題急性心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、反復抽搐、致命創傷、夾層、主動脈瘤等ECG懷疑心肌梗死、非COPD患者SaO290%、外科急腹癥、劇烈頭痛、嚴重骨折、持續高熱等慢性疾癥轉運時間20min10min且20min10min 注：前5項為主要評估項目，依據5項中最高級進行分級，轉運時間為次要指標，可依據實際情況進行相應調整；1cmH2O0.098kpa轉運分級I級II級III級 表2 轉運

25、人員配備標準人員 醫生急診工作時間2年;急診住院醫師培訓1階段第三年；掌握急救技能:胸外按壓氣管插管、除顫、電復律急診工作時間2年; 急診住院醫師培訓 1階段第二年;掌握基本急救技能急診工作時間1年; 急診住院醫師培訓1階段第一年；掌握基本急救技能護士N3能級護士；取得急診?？谱o士證書；熟練使用搶救儀器N3能級護士;熟練使用搶救儀器N1能級護士; 基本使用搶救儀器 注：以上分級標準為推薦配備標準，各醫院可根據自身實際情況按照推薦原則進行調整轉運分級I級II級III級 表3 轉運裝備配備標準裝備 儀器設備儀器設備包括氧氣2瓶、轉運監護儀、轉運呼吸機或PEEP簡易呼吸器、口咽氣道、微量泵2個、AE

26、D除顫儀、便攜式吸痰器、插管用時)、穿刺用物 包括氧氣1瓶、轉運監護儀、簡易呼吸器、口咽氣道、微量泵1個、AED除顫儀（必要時）、穿刺用物氧氣1瓶、指夾式脈搏血氧儀、簡易呼吸器（必要時）、穿刺用物藥品腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、咪達唑侖、利多卡因、阿托品、生理鹽水腎上腺素、咪達唑侖、生理鹽水生理鹽水 注：以上分級標準為推薦配備標準，各醫院可根據自身實際情況按照推薦原則進行調整轉運分級I級II級III級 充分準備 （preparation），正常轉運 （transportation），應對管理標準化 (administration&normalization)，總 結 評 價（conclu

27、sion&evaluation）。3.3.1評估分級(assessment&classification)評估分級由轉運決策者(搶救室主班及以上醫生)負責，從患者病情(包括生命體征、意識、呼吸支持、循環支持、主要臨床問題五項)和預計轉運時間進行評估，確定轉運分級。分級標準按照轉運風險由高到低分為、級，按照所有評估項目對應的最高風險等級確定分級等級(例：患者生命體征級、呼吸支持情況級、意識情況為級，則患者轉運分級確定為級)。 3.3.2 溝通解釋（communication&explanation）根據轉運分級等級進行有效溝通。與患者家屬溝通：告知轉運風險，獲取家的知情同

28、意及配合；與團隊內部溝通：明確職責，相互配合；與接收部門溝通：詳細告知患者病情及預計轉運時間，做好相應準備工作。 3.3.3充分準備（preparation）包括轉運人員、轉運裝備、患者及接收方的準備轉運人員準備。醫護人員；轉運人員分工；由轉運護士來擔當領隊，負責轉運過程中的協調管理工作轉運裝備準備。配備相應的儀器設備和藥品；轉運儀器設備調試并試運行患者準備。出發前按照轉運分級再次評估病情 ，并檢查各種管路及引流固定妥當，確保通暢，盡量在患者病情穩定的情況下轉運接收方準備。告知接收方患者的病情及生命體征、所用儀器設備、用藥情況及到達時間等 3.3.4正常轉運（transportation）正常

29、轉運要確?；颊甙踩搬t護人員安全。醫護人員必須各司其職，在轉運過程中持續監測生命體征；患者在床單位間移動過程要注意各種管路連接的有效性，避免牽拉松脫；保證儀器正常工作；力求在最短時間完成轉運工作。為確保醫護人員安全，轉運儀器須規范放置，防止被儀器砸傷；同時，在轉運途中也要特別注意行人，避免不必要的意外事件。3.3.5應對管理標準化(administration&normalization)主要是轉運過程對突發事件的應對與控制?；颊卟∏榧又?，根據不同轉運級別，按如下原則處理:轉運分級為級的患者就地搶救；轉運分級為級的患者進行初步處理后如病情平穩可繼續轉運，否則須盡快返回病室搶救；轉運分級

30、為級的患者須盡快返回病室處理。未能檢查需要等待的患者，一般處理原則如下：轉運分級為級的患者允許等待時間不得超過5min；轉運分級為級的患者允許等待時間不得超過10min；轉運分級為級的患者允許等待時間不得超過20min。3.3.6 總結評價（conclusion&evaluation）轉運完成后，對整體轉運工作進行綜合評價，為后續完善轉運方案及患者治療決策提供依據。再次評價患者轉運的獲益與風險，評估病情是否穩定，并對轉運人員組成的合理性、計劃措施的針對性和預見性、溝通的有效性進行評價。謝謝聆聽！謝謝聆聽！重癥患者的轉運存在于我們每個科室，但我們的轉運安全嗎？轉運設備 重癥轉運床(重癥轉運床除具有普通轉運床的功能外，還應該能夠攜帶監護儀、呼吸機、輸液泵、儲氧瓶、負壓吸引設備、藥品等；轉運床應與救護車上的擔架系統匹配) 專業轉運救護車； 院內轉運設備：便攜式監護儀、簡易呼吸機、負壓吸引裝置、輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中氣道管理、氧氣供應、生命體征監護所需設備要特別強調