1、應應 激激stressstress新鄉醫學院病理生理學教研室新鄉醫學院病理生理學教研室No.2教學目標教學目標n1.掌握：應激、應激原的概念；應激反應的全身表掌握：應激、應激原的概念；應激反應的全身表現；全身適應綜合征；應激性潰瘍；應激導致的現；全身適應綜合征；應激性潰瘍；應激導致的心血管疾病。心血管疾病。n2.熟悉：熟悉應激原的概念及其分類和熟悉：熟悉應激原的概念及其分類和應激各系統應激各系統的功能代謝的變化。的功能代謝的變化。n3.了解：應激與免疫系統疾病；免疫與其他系統疾了解：應激與免疫系統疾病；免疫與其他系統疾病；防治應激相關疾病的病理生理基礎。病；防治應激相關疾病的病理生理基礎。第一

2、節第一節 概述概述一、應激的概念及分類一、應激的概念及分類二、應激原二、應激原No.4一、應激的概念一、應激的概念n應激是指機體在應激是指機體在受到內外環境因素及社會、心理受到內外環境因素及社會、心理因素刺激因素刺激時所出現的時所出現的以交感以交感-腎上腺髓質和下丘腦腎上腺髓質和下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質反應腎上腺皮質反應及其所引起相應靶器官功能及其所引起相應靶器官功能代謝變化為主的代謝變化為主的全身性非特異性反應全身性非特異性反應. No.5n特異性反應和非特異性反應特異性反應和非特異性反應 特異性反應特異性反應-與刺激性質直接相關的特異性變化與刺激性質直接相關的特異性變化; 非特異性反應

3、非特異性反應-與刺激性質無直接關系的全身性與刺激性質無直接關系的全身性 非特異性變化。非特異性變化。No.6二、應二、應 激激 原原 一定強度的任何可以引起應激反應的因一定強度的任何可以引起應激反應的因素均可成為應激原（素均可成為應激原（stressor）. 分為三類：分為三類：A 外環境的自然因素外環境的自然因素B 內環境因素內環境因素C 心理社會環境因素心理社會環境因素 良性應激良性應激(eustress) 劣性應激劣性應激(distress)No.7良性應激良性應激 (生理性應激，生理性應激，eustress) :適當的應適當的應激反應可以提高機體的準備狀態，有利于機體激反應可以提高機體

4、的準備狀態，有利于機體的戰斗或逃避，稱為生理性應激的戰斗或逃避，稱為生理性應激.劣性應激劣性應激（病理性應激（病理性應激distress ) :如果應激如果應激反應過強，或持續的時間過長，超過了機體負反應過強，或持續的時間過長，超過了機體負荷的限度，會引起內環境的穩定性被破壞，稱荷的限度，會引起內環境的穩定性被破壞，稱為病理性應激為病理性應激.第二節第二節 應激反應的基本表現應激反應的基本表現一、神經內分泌反應與全身適應綜合征一、神經內分泌反應與全身適應綜合征n藍斑藍斑-交感交感-腎上腺髓質系統反應腎上腺髓質系統反應n下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質軸反應腎上腺皮質軸反應二、應激的細胞體液反

5、應二、應激的細胞體液反應三、機體的功能代謝變化三、機體的功能代謝變化No.9藍斑藍斑交感交感腎上腺髓質系統腎上腺髓質系統n基本組織單元n主要中樞效應 n主要外周效應 n與下丘腦垂體腎上腺皮質軸的聯系中樞效應：興奮、警覺、緊張、焦慮等情緒反應這與上述腦區中去甲腎上腺素的釋放有關。與下丘腦室旁核分泌CRH的神經元之間有直接纖維聯系，前者釋放去甲腎上腺素后，刺激室旁核神經元上的腎上腺素能受體而使CRH釋放增多，從而啟動下丘腦垂體腎上腺皮質軸功能。藍斑是中樞神經系統對應激最敏感的部位杏仁復合體、海馬、邊緣皮質及新皮質，是應激時情緒變化，學習記憶及行為改變的結構基礎。外周效應：為血漿中腎上腺素、去甲腎上

6、腺素及多巴胺等兒茶酚胺濃度的迅速升高、釋放與合成增強。No.105.防御代償意義(1)對心血管的興奮作用：(2)對呼吸的影響：支氣管擴張，肺泡通氣增加。(3)對代謝的影響：胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加，糖原分解增加，血糖升高，并促進脂肪動員，使血漿中游離脂肪酸增加，(4)對其它激素分泌的影響：ACTH、生長激素、腎素、促紅細胞生成素及甲狀腺素等的分泌，廣泛動員。應激原藍斑-交感-腎上腺髓質兒茶酚胺胰島素分泌葡萄糖利用胰高血糖素糖原分解生長激素分泌脂肪分解應激性高血糖 應激性糖尿血漿脂肪酸及酮體維持血壓,保證心腦重要器官的血供給SAS血管加壓素心跳加快收縮力應激原小動脈收縮外周阻力高血壓微

7、循灌注組織液入血維持血量血管緊張素醛固酮腎小A內壓腎素血管緊張素原水鈉重吸收水鈉潴留No.11對機體的不利影響對機體的不利影響防御意義防御意義 不利影響不利影響 心臟心臟心率加快、心肌收縮力增強、心輸心率加快、心肌收縮力增強、心輸出量增加、血壓增高、血供增加出量增加、血壓增高、血供增加 心肌負荷增加，氧耗增加心肌負荷增加，氧耗增加 血管血管血液從新分布，心、腦、骨骼肌得血液從新分布，心、腦、骨骼肌得到充分血供到充分血供 外周小血管持續收縮可誘發原發性高血壓，外周小血管持續收縮可誘發原發性高血壓，腹腔小血管持續收縮加重組織缺氧腹腔小血管持續收縮加重組織缺氧 代謝代謝促進糖原分解、脂肪動員、保證能

8、促進糖原分解、脂肪動員、保證能量供應量供應 持續過高的代謝率，造成機體明顯消耗，持續過高的代謝率，造成機體明顯消耗，難以以單純的營養支持來逆轉難以以單純的營養支持來逆轉其他其他兒茶酚胺對許多激素的分泌有促進兒茶酚胺對許多激素的分泌有促進作用；支氣管擴張，肺泡通氣量增作用；支氣管擴張，肺泡通氣量增加，攝氧增加加，攝氧增加 兒茶酚胺使血小板數量增加，黏附聚集力兒茶酚胺使血小板數量增加，黏附聚集力增強，血液黏度增加，易形成血栓，促使增強，血液黏度增加，易形成血栓，促使脂質過氧化，生物膜受損脂質過氧化，生物膜受損第二節第二節 應激反應的基本表現應激反應的基本表現一、神經內分泌反應與全身適應綜合征一、神

9、經內分泌反應與全身適應綜合征n藍斑藍斑-交感交感-腎上腺髓質系統反應腎上腺髓質系統反應n下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質軸反應腎上腺皮質軸反應二、應激的細胞體液反應二、應激的細胞體液反應三、機體的功能代謝變化三、機體的功能代謝變化No.13下丘腦下丘腦-垂體垂體腎上腺皮質腎上腺皮質n基本組織單元n主要中樞效應 n主要外周效應下丘腦室旁核與邊緣系統的杏仁復合體、海馬等有廣泛聯系外周效應：應激時GC分泌量迅速增加中樞效應：抑郁、焦慮及厭食等情緒反應，學習與記憶能力下降這些效應主要由CRH分泌增多引起。 CRH還可促進內啡肽的釋放，并促進藍斑中去甲腎上腺素能神經元的活性，使HPA軸與藍斑交感腎上腺

10、髓質軸發揮交互作用。No.144.防御代償意義防御代償意義(1)促進蛋白質分解及糖原異生，補充肝糖原儲備促進蛋白質分解及糖原異生，補充肝糖原儲備。(2)保證兒茶酚胺及胰高血糖素的脂肪動員作用。保證兒茶酚胺及胰高血糖素的脂肪動員作用。(3)維持循環系統對兒茶酚胺的反應性。維持循環系統對兒茶酚胺的反應性。(4)穩定細胞膜及溶酶體膜穩定細胞膜及溶酶體膜。(5)具有強大的抗炎作用。具有強大的抗炎作用。No.155.對機體的不利影響對機體的不利影響(1)免疫反應受抑免疫反應受抑(2)生長發育遲緩生長發育遲緩(3)性腺軸受抑性腺軸受抑 (4)甲狀腺受抑甲狀腺受抑(5)行為改變行為改變第二節第二節 應激的全

11、身性反應應激的全身性反應一、神經內分泌反應與全身適應綜合征一、神經內分泌反應與全身適應綜合征n藍斑藍斑-交感交感-腎上腺髓質系統反應腎上腺髓質系統反應n下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質軸反應腎上腺皮質軸反應二、應激的細胞體液反應二、應激的細胞體液反應三、機體的功能代謝變化三、機體的功能代謝變化細胞在應激原的作用下，特別是環境細胞在應激原的作用下，特別是環境高溫誘導下重新生成或生成增加的一組蛋高溫誘導下重新生成或生成增加的一組蛋白質，主要功能在于穩定細胞結構、修復白質，主要功能在于穩定細胞結構、修復被損傷的核糖體，使細胞維持正常的生理被損傷的核糖體，使細胞維持正常的生理功能，從而提高細胞對應激

12、原的耐受性。功能，從而提高細胞對應激原的耐受性。.熱休克蛋白熱休克蛋白（hot-shock protein,HSP）No.18HSP具有下述顯著生物學特點：具有下述顯著生物學特點：1.誘導的非特異性誘導的非特異性2.存在的廣泛性存在的廣泛性。3.結構的保守性結構的保守性 上述特點表明上述特點表明HSP是在長期生物進化過程是在長期生物進化過程中保留下來的、具有普遍生物學意義的一類蛋中保留下來的、具有普遍生物學意義的一類蛋白質白質.No.19HSP的主要生物學功能的主要生物學功能分子伴娘，分子伴侶分子伴娘，分子伴侶 (Molecular chaperone)n折疊折疊(folding)n移位移位(

13、translocation)n復性復性(renaturation)n降解降解(degradation)抗損傷、促修復、識別清除損傷嚴重的蛋白質抗損傷、促修復、識別清除損傷嚴重的蛋白質 。No.20.急性期反應蛋白急性期反應蛋白應激時由于感染應激時由于感染 炎癥或組織損炎癥或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質濃度傷等原因可使血漿中某些蛋白質濃度迅速升高迅速升高,這些蛋白質被稱為急性期反這些蛋白質被稱為急性期反應蛋白應蛋白,屬分泌型蛋白質屬分泌型蛋白質.No.21炎癥、感炎癥、感染等應激染等應激狀態狀態單核單核-巨噬細胞巨噬細胞NFB被激活被激活進入核內進入核內細胞因子及炎癥介質細胞因子及炎癥介質

14、基因基因5端調控區的端調控區的B序列結合而啟動這些序列結合而啟動這些基因的轉錄基因的轉錄血漿細胞因子及血漿細胞因子及炎癥介質增多炎癥介質增多刺激肝細胞與其它刺激肝細胞與其它細胞產生及釋放細胞產生及釋放APP血漿血漿APP增多增多應激時急性期反應蛋白（應激時急性期反應蛋白（APP）產生的機制）產生的機制No.22n 1.抑制蛋白酶抑制蛋白酶n 2.清除異物及壞死組織（以清除異物及壞死組織（以C反應蛋白作用反應蛋白作用最為明顯：與細菌胞壁結合，起抗體樣調理作最為明顯：與細菌胞壁結合，起抗體樣調理作用；激活補體經典途徑；促進吞噬細胞的功能用；激活補體經典途徑；促進吞噬細胞的功能;抑制血小板磷脂酶。）

15、抑制血小板磷脂酶。）n 3.抗感染，抗損傷抗感染，抗損傷n 4. 結合運輸功能結合運輸功能APP生物學功能：生物學功能：No.23n一、神經內分泌反應與全身適應綜合征一、神經內分泌反應與全身適應綜合征n藍斑藍斑-交感交感-腎上腺髓質系統反應腎上腺髓質系統反應n下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質軸反應腎上腺皮質軸反應n二、應激的細胞體液反應二、應激的細胞體液反應n三、機體的功能代謝變化三、機體的功能代謝變化第二節第二節 應激反應的基本表現應激反應的基本表現No.24一、代謝變化一、代謝變化應激原下丘腦-垂體-腎上腺皮質藍斑-交感-腎上腺髓質糖皮質激素兒茶酚胺胰島素分泌葡萄糖利用胰高血糖素糖原分解

16、生長激素分泌脂肪分解負氮平衡應激性高血糖 應激性糖尿血漿脂肪酸及酮體促蛋白質分解促糖異生No.25二、功能變化1.CNS2.心血管系統心血管系統3.消化系統消化系統4.免疫系統免疫系統 5.血液系統血液系統6.泌尿生殖系統泌尿生殖系統消化系統的典型變化為食欲減退，與CRH分泌增多有關。部分病例可出現進食增加，甚至誘發肥胖癥，其機制可能與下丘腦中內啡肽及單胺類介質(如NE、多巴胺及5-羥色胺)水平升高有關。由于交感腎上腺髓質系統的強烈興奮，胃腸血管收縮，血流量減少，可導致胃腸粘膜受損，出現“應激性潰瘍”。 急性應激時，血液凝固性升高 應激時血液纖溶活性亦可增強 還可見多形核白細胞數目增多 應激導

17、致血液粘滯性增加，紅細胞沉降率加快等。上述改變具有抗感染及防止出血的作用，但也具促進血栓形成，誘發 DIC等不利影響。單核吞噬細胞系統對紅細胞的破壞加速有關。致貧血應激時尿少，尿比重升高及尿鈉低。機制是：交感腎上腺髓質的興奮及腎素血管緊張素系統的激活導致腎人球小動脈收縮，使腎小球濾過率下降；醛固酮及抗利尿激素分泌增加，導致腎小管對鈉、水的重吸收增多。似于功能性急性腎衰。如應激原強烈且持續存在，則可導致腎小管壞死。應激對下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)及垂體的黃體生成素(LH)的分泌具有抑制作用，從而引起性功能減退，月經紊亂或閉經，使哺乳期婦女乳汁分泌減少。 維持血壓,保證心腦重要器官的血供

18、給SAS血管加壓素心跳加快收縮力應激原小動脈收縮外周阻力高血壓微循灌注壓力組織液入血維持血量HPA血管反應性GC血管緊張素醛固酮ADH腎小A內壓腎素血管緊張素原水鈉重吸收水鈉潴留第三節第三節 應激損傷與應激相關疾病應激損傷與應激相關疾病應激性疾病應激性疾病:由應激所直接引起的疾病由應激所直接引起的疾病.應激相關疾病應激相關疾病:以應激作為條件或誘因，以應激作為條件或誘因， 在應激狀態下加重或加在應激狀態下加重或加 速發生發展的疾病速發生發展的疾病.No.27一、全身適應綜合征一、全身適應綜合征nSelye，全身適應綜合征，全身適應綜合征(GAS)。GAS可分為可分為n三個時期：三個時期：1.警

19、覺期警覺期2.抵抗期抵抗期3.衰竭期衰竭期 機體防御機制的快速動員期 神經內分泌改變以交感腎上腺髓質系統興奮為主，并伴有腎上腺皮質GC的分泌增多。 這些變化的病理生理意義在于使機體處于“應戰狀態”，有利于機體進行格斗或逃避。 本期持續時間較短。 適應階段 以交感-腎上腺髓質興奮為主的反應將逐步消退、腎上腺皮質激素分泌增多、代謝率增高、炎癥免疫反應減弱 胸腺、淋巴組織縮小。防御機制被耗竭，GR的數目及親和力可下降，內環境嚴重失調，相繼出現一個或多個器官衰竭，最后歸于死亡。No.28 二、應激性潰瘍二、應激性潰瘍應激性潰瘍是應激性潰瘍是應激時應激時出現的一種胃十二脂腸粘膜的出現的一種胃十二脂腸粘膜

20、的急性損傷急性損傷，主要由于應激時，主要由于應激時粘膜缺血、糖皮質激素增粘膜缺血、糖皮質激素增多以及酸中毒多以及酸中毒等的作用，引起等的作用，引起粘膜屏障的結構與功能粘膜屏障的結構與功能破壞損害，破壞損害，出現出現胃、十二指腸粘膜糜爛、潰瘍、出血胃、十二指腸粘膜糜爛、潰瘍、出血等臨床表現。等臨床表現。No.29No.30 損害性因素超過了保護性因素損害性因素超過了保護性因素nA.胃黏膜缺血（基本條件）胃黏膜缺血（基本條件） 1.）HCO3-鹽、黏液生成減少鹽、黏液生成減少 2.）侵入黏膜）侵入黏膜H+不易隨血流帶走或被血中的不易隨血流帶走或被血中的HCO3-中和中和 3.）黏膜再生能力減弱，損

21、傷不易修復。）黏膜再生能力減弱，損傷不易修復。nB.胃腔內胃腔內H+向黏膜內反向彌散（必要條件）向黏膜內反向彌散（必要條件）nC.其他其他 1.）GC蛋白質分解加強蛋白質分解加強胃上皮細胞更新減慢胃上皮細胞更新減慢2. 2.） 酸中毒時對酸中毒時對H+緩沖力減少緩沖力減少 3.） 胃黏膜合成的胃黏膜合成的PGE減少減少No.311.排除應激原，病因治療排除應激原，病因治療 ; 2.避免給病人新的應激刺激避免給病人新的應激刺激;3.恰當的心理治療和護理恰當的心理治療和護理;4.及時識別、治療應激性損傷及時識別、治療應激性損傷.第四節第四節 防治應激相關疾病的病理生理基礎防治應激相關疾病的病理生理基礎No.32典型病例典型病例n 男，男，19歲，高三學生，以急發腹痛為主敘就診。經歲，高三學生，以急發腹痛為主敘就診。經詢問得知其自初三年級以來即有腹痛反復發作，往往在詢問得知其自初三年級以來即有腹痛反復發作，往往在考試前無明顯客觀致病因素下發病，同時伴有煩躁、易考試前無明顯客觀致病因素下發病，同時伴有煩躁、易怒、鉆牛角尖、飯量銳減等情緒行為變化，偶有失眠。怒、鉆牛