1、阻塞性睡眠呼吸暫停患者臨床表現與上氣道阻塞部位關系的探討【摘要】 目的 觀察一組AHI接近的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者中上氣道阻塞部位對多導睡眠監測（PSG）圖及臨床表現的影響。方法 選取36例AHI為3040的成年男性OSAS患者行再次整夜PSG，加同步上氣道及食道壓力監測確定上氣道最低阻塞部位。比較上氣道最低阻塞部位在軟腭水平、舌根水平和下咽水平的不同患者中PSG相關參數：平均SaO2、最低SaO2、最長阻塞性呼吸暫停事件時間、呼吸暫停事件中SaO2下降率（dSaO2/dt）、微覺醒指數；以及部分臨床表現參數：白日嗜睡程度、入睡前收縮壓/清晨收縮壓、入睡前舒張壓/清晨舒張壓以

2、及高血壓發生率。結果 平均SaO2、最長阻塞性呼吸暫停事件時間和入睡前收縮壓/清晨收縮壓比值在3種不同上氣道最低阻塞部位患者中差異無顯著性(P0.05), 但與軟腭水平相比，舌根水平和下咽水平的最低SaO2降低(P0.05), dSaO2/dt（%/s）比值增高(P0.05)，微覺醒指數及白日嗜睡評分增高 (P0.01)，入睡前舒張壓/清晨舒張壓比值降低 (P0.05),最低SaO280%的發生率增高(P0.01)以及高血壓的發生率增高(P0.05) among three different lowest obstruction sites in OSAS patients. However

3、, compared with the obstructive site at palate, the obstruction sites at tongue-base and lower pharynx displayed significant difference in the following PSG and clinical parameters: lower miniSaO2 (P0.05),higher dSaO2/dt (P0.05), higher arousal index and day-time sleepiness scale (P0.01)，lower DBP a

4、t 9:00PM / DBP at 6:00AM. (P0.05), higher incidence of miniSaO2 80% and hypertension (all P0.01).Conclusion In OSAS patients with similar AHI, the lowest upper airway obstruction site at tongue-base or lower pharnx may cause transient hypoxia more efficiently and significantly as well as more severe

5、 clinical manifestations than the site at palate or higher. 【Key words】 obstructive sleep apnea; polysomnography; oxyhemoglobin saturation 睡眠期間歇性上氣道阻塞和缺氧是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的基本病理特征。由于上氣道阻塞部 位的差異可能造成即使呼吸暫停低通氣指數（AHI）相似，但臨床表現程度和治療選擇上卻不同，甚至引發對主要根據AHI來分度OSAS傳統標準的質疑。因此探討OSAS患者中上氣道阻塞部位不同對多導睡眠圖及臨床表現有無及何種影響，對

6、發掘適合中國國情的經濟、簡易、舒適度佳和易于推廣的無創判斷上氣道阻塞水平方法，發現除AHI以外還能反映OSAS程度輕重的其他主要因素和方法，可能具有一定的臨床意義。本研究通過對36例AHI接近的OSAS患者做上氣道及食道壓力監測判定上氣道最低阻塞部位，初步探討了其對多導睡眠監測（PSG）圖及臨床部分參數的影響。 1 對象與方法 1.1 研究對象 從2004年5月2005年4月在門診和住院部接受過PSG的OSAS患者中選取36例AHI接近（3040），最長阻塞性呼吸暫停事件時間30s的成年男性患者行再次整夜PSG，加入同步上氣道及食道壓力監測。患者年齡為3651歲，平均435歲。均無其他呼吸系統

7、疾病，無懸雍垂軟腭咽成形術（UPPP）手術史。 1.2 方法 1.2.1 主要實驗設備 澳大利亞產Compumedics S型多導睡眠監測系統；美國Millar Instrument Inc公司產多Millar 6多監測點固態超微傳感器型測壓導管系統。 1.2.2 OSAS的診斷 所有被檢測患者均經多導睡眠儀行整夜PSG記錄, 包括腦電圖、心電圖、眼動圖、下頜肌動圖、口鼻及胸腹式呼吸和動脈氧飽和度（SaO2）及紅外線攝像監測，當呼吸暫停低通氣指數（AHI）5即診為OSAS，睡眠期呼吸暫停過程中，胸、腹式呼吸仍存在定為阻塞性事件。 1.2.3 上氣道阻塞部位的測試方法1,2 無麻醉經鼻腔置入食管

8、測壓導管，將第二個測壓點置于軟腭下緣下方0.51cm處，固定測壓導管。第一個測壓點測取后鼻孔和咽腔壓力，第二個測壓點測取口咽腔的壓力，第三個測壓點測取下咽腔壓力，第四個測壓點測取食管下段胸腔內的壓力。確認各傳感器均能準確顯示其所在位置的壓力值及動態變化。以第一、二傳感器之間代表軟腭水平，以第二、三傳感器之間代表舌根水平，以第三、四傳感器之間代表下咽水平。各傳感器所探測到的壓力波動信號經輸入Compumedics系統，在多導睡眠圖上與其他指標同步顯示和記錄。如果某一水平或多個水平氣道發生阻塞，阻塞水平遠段的傳感器則不能探測到食管（胸內）壓力的波動，根據各個傳感器所測到的波動消失情況，則可判斷阻塞

9、的部位。 1.2.4 PSG相關參數的觀察比較 （1）dSaO2/dt的計算3,4 為觀察呼吸暫停事件的致缺氧效率，通過PSG記錄回放，計算每位患者每次30s的阻塞性呼吸暫停事件中SaO2下降率（dSaO2/dt）（%/s）的均值。（2） 不同上氣道阻塞部位患者間PSG參數比較項目，將PSG記錄的平均SaO2、最低SaO2、 最長阻塞性呼吸暫停事件時間、dSaO2/dt和微覺醒指數在不同阻塞部位患者間作出比較。 1.2.5 白日嗜睡程度評估5 嗜睡程度采用Epowth嗜睡評估表以自我問卷方式對患者進行評分。問卷項目包括：（1）坐著閱讀時；（2）看電視時；（3）坐在公共場所； （4）乘車旅行持續

10、1h不休息；（5）條件允許情況下午后躺著休息時；（6）午飯后未飲酒坐著休息時；（7）坐著與人談話時；（8）駕車時停下等紅燈的數分鐘內。在上述情況下是否會出現瞌睡。從不瞌睡為0分，偶爾瞌睡為1分，經常瞌睡為2分，每次都發生瞌睡為3分。對8種情況下發生瞌睡的機會分別評分，然后相加即得嗜睡評分。 1.2.6 睡眠對血壓影響和高血壓發生率的比較 分別記錄監測當晚入睡前（9:00 PM）和次日清晨（6:00AM）的血壓。比較最低阻塞水平不同的患者中入睡前收縮壓/清晨收縮壓與入睡前舒張壓/清晨舒張壓的兩種比值以及高血壓的發生率。 1.3 統計學處理 所有數據用均數標準差表示。運用統計軟件SPSS10.0以

11、方差分析比較不同阻塞部位患者間的參數，P0.05）,但與軟腭水平相比，舌根水平和下咽水平的最低SaO2降低（P0.05）, dSaO2/dt增高（P0.05），微覺醒指數及白日嗜睡評分增高（P0.01），入睡前舒張壓/清晨舒張壓比值降低（P0.05），最低SaO2 80%的發生率增高（P0.01）以及高血壓發病率增高（P0.01）。高血壓的發生率在最低阻塞部位于軟腭水平者為2例（12.5%），而在舌根水平者為5例（38.4%），在下咽水平者為3例（42.9%）。全部36例根據目前通用的OSAS程度分度標準4，按照AHI均為中度，但最低SaO2單項卻達到重度標準(80%)的在最低阻塞水平于軟腭水

12、平者為0例，而在舌根水平者為9例（69.2%），在下咽水平者為5例（71.4%）。 與PSG同步紅外攝像監測的顯示，所有的患者在阻塞性呼吸暫停事件時均有不同程度的張口呼吸存在。 表1 不同上氣道最低阻塞部位患者中的多導睡眠圖及部分臨床參數比較注：（1）與軟腭水平相比，*P0.05；*P0.01；（2） dSaO2/dt 從每位患者每次30s的阻塞性呼吸暫停事件中SaO2降低的百分率（SaO2降幅）與該次呼吸暫停時間（s）的比值累計均值獲得；（3） 入睡前指9:00 PM, 清晨指6:00AM 3 討論 OSAS患者睡眠呼吸暫停時張口呼吸通常被認為是造成OSAS患者醒后口干和經鼻氣道正壓通氣治療

13、期間有時發生經口漏氣的不利因，但張口呼吸也可能是患者在上氣道阻塞時的一種代償反應。本研究發現最低阻塞水平較高（軟腭水平以上）者，阻塞性呼吸暫停時的張口呼吸似乎對通氣有部分代償作用，表現為最低SaO2相對較高、dSaO2/dt相對較低，由于最低SaO2和dSaO2/dt均被認為是反映阻塞性睡眠呼吸紊亂事件的致缺氧效率的重要指標3,4，故提示在該類上氣道阻塞部位較高的OSAS患者中，盡管呼吸暫停事件的時間可能較長，但所致的缺氧程度卻可相對較低。此原因可能與張口呼吸時仍有部分氣流從阻塞水平下方漏入氣道有關。而最低阻塞部位較低（舌根水平以下）者，阻塞性呼吸暫停時的張口呼吸通氣代償作用明顯變弱，表現為以

14、上兩種指標數值較高，提示該類患者呼吸暫停事件的致缺氧效率和缺氧程度相對較高。 在AHI接近的OSAS患者中，最低阻塞部位在舌根水平以下者，睡眠期微覺醒指數更高，白日嗜睡評分值更高即嗜睡程度更明顯，同時入睡前舒張壓/清晨舒張壓的比值較低且高血壓的發生率較高，提示在AHI接近的患者中，最低阻塞部位較低時睡眠質量更差、白日嗜睡程度更重，舒張壓更易于受睡眠呼吸紊亂影響而增高且高血壓發生率也較高。該發現也為今后改進OSAS傳統分度標準，建立可能最終以呼吸紊亂所致的缺氧程度缺氧時間的面積積分概念進行更科學的分度方法提供依據。 通過對最低阻塞部位不同患者的PSG圖觀察也發現，在阻塞性呼吸暫停時間相等的情況下

15、阻塞發生在軟腭水平時呼吸暫停造成SaO2描記錄曲線降低的下降支較為平緩，最低點相對較高；而阻塞發生在舌根以下水平時呼吸暫停引發SaO2降低的下降支較陡，最低點相對較低（見圖1）。對于PSG圖形中呼吸暫停減氧事件，無論是目測還是參數統計，舌根水平與下咽水平之間提示并無顯著差別。因此由dSaO2/dt所反映出的呼吸暫停事件中SaO2降低的下降坡度即呼吸暫停氧減飽和效率，或出現由最低SaO2所提示的OSAS程度重于由AHI提示的程度，可能能作為初步判斷上氣道最低阻塞部位在軟腭水平以上還是舌根水平以下的簡易方法。此外，由于舌根以下水平阻塞也是UPPP療效失敗的常見原因之一6，7，為防止濫行UPPP手術

16、，對PSG提示的有舌根以下水平低位阻塞者，應及時提醒要慎行甚至避免UPPP手術。 本研究結果提示AHI接近的OSAS患者可因為阻塞水平的不同而導致PSG缺氧事件圖形和部分臨床表現的差異，與軟腭以上水平相比，上氣道最低阻塞部位在舌根水平以下者，阻塞性呼吸暫停事件的致缺氧效率和程度提高，OSAS的臨床表現可能加重。阻塞性呼吸暫停引發的PSG氧減飽和度下降支較陡峭時，往往提示上氣道最低阻塞水平較低（舌根水平以下）。【參考文獻】 1林忠輝，王廷礎. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者睡眠狀態下 阻塞定位.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，1999，23:258-261.2 陳學軍，韓德民，林忠輝. 壓力監測系統測定

17、呼吸驅動力.中華耳鼻咽喉科學雜志, 2002, 37:405-408. 3 Fletcher EC, Costarangos C, Miller T. The rate of fall of arterial oxyhemoglobin saturation in obstructive sleep apnea. Chest, 1989, 96:717-722.4 Fletcher EC, Goodnight-White S, Manafo D, et al. Rate of oxyhemoglobin desaturation in obstructive vs non obstructive apnea.Am Rev Respir Dis, 1991, 143:657-660.5 曹潔，陳寶元，董麗霞，等. 睡眠評價表對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床初篩診斷意義.中華結核和呼吸雜志，2002，25:154-155.6 Hsu PP, Tan BY, Chan YH, et al. 10th Yahya Cohen Memorial Lecture: Clinical predict