1、動火安全作業證申請單位申請人作業證編號動火作業級別動火方式動火時間自年 月日時 分始至年月日時 分動火作業負責人動火人動火分析時間年 月 日 時年 月日時年 月 日 時分析點名稱分析數據分析人涉及的其他特殊膽舌1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件23斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（）塊動”/占周闈的下水共珅漏珅溝中締溝綽日潔降舄楙物并平4罐區內動火點同一圍堰和防火間距內的油罐/、同時進行脫水作業5高處作業已米取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接8乙快氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的跑離大于 10m9A

2、C現場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）生產單位負監火人動火初審人實施安全教育人由話單信音甲筆字“卜口 J=P11 后，u至 J.方仝管手中祁門*卬”十1、臼口 F1 J /W、_ajA J 辦/由好人言m狀片.受限空間安全作業證分析分析項目有毒有害介質可燃氣氧含量時間部位分析人分析標準分析數據廳P安全措施確認人1對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落34設備經過置換、吹掃、蒸煮H備打開誦岡田泮行白砂誦風 汩聲話宜A昌作'卜 必甫時平用號吊制C.漢陽 口J 1 ALLU八1U八k,lJmLS4,/lELJSLy vJ7<

3、; | H2LL > >o'X N JIJ JLU rpj卡日乎。仔X】北行人卜干甲平性性木口口。仔X 口干川半片由必百由必占H工方卜力口冷尚需5怕人及 W世仃處理,巾帆仃帆UJ及 W 口以1斷電掰，電掰夫 人空加以取6檢查受限空間內部已具備作業條件，清罐時（無需用 /已采用）防爆工7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內的可燃、有毒有害氣體9作業人員下青楚受限空間內存在的其他危險因素，如內部附件、集渣坑104 4作業監護;甘加上A措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）出話.II/、| UliJ口川四實施安全教育人山詰

4、單付甘卬答字審卅單傳育甲文字.完工臉收高處安全作業證危害辨識廳P安全措施確認人1作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴合格的安全帽4作業人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業人員攜帶有工具袋及安全繩6作業人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器7現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規定8垂直分層作業中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規定10石木江等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業人員在石木江等不承重物作業所搭設的承重板穩定牢固12采光、夜間作業照明符合作業要求，（需采用并已采用/無需采用）防131430m以上高處作業配備通訊、聯絡工具其他專全措施實

5、施安全教育人牛聲單位作業存*人聲訊忘字作業單位負聲人聲見簽字.審核部門育甲較寧1TM八口臼 J ,3 JUJ .審卅部門出用短字. p u H-i n p I j j” j 在丁心出攵今：.吊裝安全作業證1吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足 40t,但審批部門意見臨時用電安全作業證申請單位中珀八件業址作業時|可自年 月日 時 分始至年 月日作業地點電源接入點用電設備及功率作業人危害辨識電，批號女全措她確認人1安裝臨時線路人員持有電，作業操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電日勺單項和混用線路米用五線制4臨時用電線路在裝置內不低

6、于 2.5m,道路不低于5m5臨時用電線路架空進線未米用裸線，未在樹或腳手架上架設6暗管埋設及地卜電纜線路設有“走向標志”和“安全標志”,電纜埋深7現場臨時用配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設施有漏電保護器，移動工具、手持工具“一機一閘一保護910用電設備、線路容量、負荷符合要求其他安全措施：實施安全教育人作業單位意見盲板抽堵安全作業證申請單位設備管道名稱介質溫度壓力申請人盲板實施時間作業證編 作業人監護人材質規格編號堵抽堵抽堵抽生產單位作業指作業單位負責人涉及的其他特殊盲板位置圖及編號:2在有毒介質的管道、設備上作業時，作業人員穿戴適合的防護用具3易燃易爆場所，作業人貝方防和電工作服、工作中圭

7、；作業時使用防爆4易燃易爆場所，距作業地點 30m內無共池動火作業5仕強腐蝕性介質出J管1M、設備上作業時，作業人員巳采取防止酸堿灼6介質溫度較局、可能造成契傷的情況卜，件業人員巳米取防契措施78同一官迫上/、同時進仃兩處以上燈目板抽堵作業其他安全措施：實施安全教育人生產車間（分廠）意見作業單位意見審批單位意見盲板抽堵作業單位確認情況生產車間（分廠）確認情況動土安全作業證作業范圍、內容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：坦舌7動土岫占有由線、管消等岫下設施，已向作業單m待并派人蚱護甘林6人供M. TIJ 口"四實施安全教育人申請單位息見作業單位意見啟.關水、廿、汽、工/、設備、消防、安全等部門會答竟見審批部門意見完丁驗收斷路安全作業證申請單位LL tt_1乙 /、申請人作業證編號作業單位、“ Lk -tt r k» 、/. A z. ，、.的（財| Jzji囚斷路地段示意圖及相關說明：危害辨識心口七人十什出77fe ； ( A力力X女士加力也ff/TTr中【1田/，口亡 / |?f v 1 "口、田 寧門上門 ¥ 士口 r、-I 4佛仄人12作業刖，制止乂通次方柔