1、小兒肱骨髁上骨折的手法復位的臨床研究    摘要：目的：研究手法復位結合中醫藥療法治療小兒肱骨髁上骨折的效果。方法：對我院收治的74名患兒實施手法復位輔助夾板固定，觀察其骨折愈合及功能恢復情況，并與同期行手術切開的51名患兒進行對比，比較兩組患者治療后恢復優良率和并發癥情況。結果：手法復位優良率可到91.9%，與手術組90.2%相當；術后并發癥發生率16.5%，與手術組15.7%也相當。結論：手法復位結合中醫治療在術后恢復優良率和并發癥發生率上與手術切開效果相當，但手法復位操作簡便，幾乎無創傷，避免了手術切開造成的遲愈合及感染，可減輕患兒心理和經濟負擔。

2、    關鍵詞：小兒；肱骨髁上骨折；手法復位；手術             肱骨髁上骨折多發于兒童，多由外力猛烈打擊所致，肱骨斷裂后，可發生斷端的移位，壓迫甚至損傷肱動脈，橈神經，正中神經等,甚至導致Volkmann攣縮畸形。我院從2006至2010年共收治小兒肱骨髁上骨折病例125例，對其實行手法復位和手術切開復位，并進行觀察統計。1 材料與方法1.1 一般資料：      我院2006年至20

3、10年間收錄的125例小兒肱骨髁上骨折病例，其中男76例，女49例，年齡在2至15歲，平均年齡為7.1歲。骨折類型偏尺側72，偏橈側53。傷后就診時間，1天內67例，2-10天39例，十天以上19例。手法復位74例，無法手法復位或家屬要求，行切開復位，51例。1.2 方法1.2.1手法復位：肱骨髁上移位骨折腫脹嚴重,無法立即手法復位的患兒，可先外用活血化瘀藥，抬高患肢2-3天，待腫脹消退后再手法復位。根據中醫正骨八法,對無明顯移位的橈偏骨折,給予常規拔伸牽引后屈肘90°并略外旋固定；無明顯移位的尺偏骨折及中立骨折,在常規拔伸牽引后,給予外翻外旋手法正骨,致使骨折端橈側骨皮質略嵌插以抵

4、消骨折遠段內傾內旋應力；有移位的骨折,對橈偏型按常規整復,盡量要求解剖對位,并略外旋固定,或骨折遠端殘留輕度橈移；尺偏型骨折,除解剖復位外,還應使橈側有一定的嵌插。即在常規復位后一手握近端,一手握前臂,肘略伸,前臂向橈側外翻外旋,用力要緩慢而穩定,避免再次移位；屈曲型尺偏者在常規復位后也施以外翻外旋手法正骨使橈側骨皮質略有嵌插1。1.2.2 手術切開復位：對于懷疑有神經血管損傷或伴有骨碎片等不能進行手法復位的骨折情況或應家屬要求，進行手術切開目視復位。手術入路分別采用肘后正中切口、肘外側切口。前方及鷹嘴部不剝離，以降低術后發生粘連的可能性。后正中切口時游離保護尺神經。暴露出骨折端后在目視下牽引

5、兩端使肱骨縱軸對正復位。復位后采用克氏針內固定，外用石膏固定，術后抗生素治療防止感染。1.2.3 中醫治療：      對手法復位組及手術切開組均輔以中醫治療。按辨證分析治療,早期給予行氣活血,化瘀止痛,用活血止痛湯。中期活血化瘀養血通絡接骨續筋,用壯筋接骨方。后期給予補氣養血舒筋活絡補益肝腎,用壯骨舒筋湯加八珍湯。1.2.4 術后康復治療：       第1周斷骨不穩定，周圍腫脹疼痛，應避免肘關節及旋前臂運動，康復訓練以握拳、伸掌為主，以利消腫。第2-3周，纖維骨痂形成，除繼續握拳松

6、開，可自主輕緩屈伸關節。訓練患兒抓毛絨玩具及使用筷子，鍛煉關節協調性。第3-6周，骨痂逐漸增生加固，可逐漸解除固定，指導患兒聳肩，自主屈伸各關節，加大運動尺度和復雜性，但應以患兒主動為主，避免外力強力牽拉造成損傷。1.3 隨訪：對患者進行6個月至24個月的隨訪，125名患者均完成隨訪。其中122人定期來院進行復查。1.4 評價標準  優：肘關節屈伸功能受限<10°,肘內翻<5°；良：肘關節屈伸受限10°-20°,肘內翻6°-10°；可：肘關節屈伸受限21°-30°,肘內翻11°-15

7、°；差：肘關節屈伸受限>30°,肘內翻>15°。1.5統計學分析       對于患兒術后愈合情況進行觀察評估和統計。兩組比較用t檢驗，計數資料用2檢驗，檢驗標準取0.05。數據使用軟件SPSS15.0處理。2 結果2.1優良率比較術后6個月后進行恢復程度的評估。手法復位組優良率為91.9%，手術切開組為90.2%。P>0.05。兩組差異沒有統計學意義。見表1。優良可差總計優良率%手法5216517491.9切開3214325190.22.2并發癥比較術后6個月內進行隨訪，未發現Volk

8、mann攣縮畸形、遲發型尺神經炎、骨化性肌炎、進針點及針道感染等。只有少數并發肘內翻。手法復位發生率16.2%，手術切開15.7%。P>0.05。兩組并發癥發生率之間無統計學意義。見表2。分組有無合計發生率%手法12527416.2切開8435115.73討論       肱骨髁上骨折(Sup-racondylar fracture of the humerus, SFH)是常見的一種兒童骨折,約占兒童四肢骨折的3 %7 %,占肘部骨折的55 % 80 %,其中伸直型占98 % 99 %,若治療不當容易發生肘內翻及Volkman

9、n攣縮畸形2。當髁上骨折時，由于肌群牽引，骨折遠端形成旋轉（以內旋多見），形成骨端錯位，治療時須矯正旋轉畸形，否則由于軸線不對位會造成攜帶角的喪失，導致肘內翻。外夾板固定時可利用肌肉本身的收縮來維持復位的穩定,避免肘窩加墊壓迫正中神經和肱動脈。內、外側加墊,以維持復位后的穩定,橈側墊略高于骨折線,尺側略低于骨折線防止尺側復位后因缺損進一步受壓,橈側墊高于尺側壓迫端向內緩解尺側近端對遠端的壓力,預防肘內翻進一步發生3。Volkmann缺血攣縮，主要是由于出血淤血、組織腫脹、斷骨壓迫血管或外固定包扎過緊，屈肘角度過大使間室內壓過大，直接阻斷組織微循環或刺激壓力感受器引起反射性血管攣縮而出現肌肉神經

10、缺血癥狀4。預防重點在于早發現早處理，一旦出現缺血攣縮癥狀，立即松解束縛物，行切開減壓等。小兒肱骨髁上骨折應盡量行手法復位，操作簡單，易于護理，再次傷害小，且不易造成心理陰影；再者小兒骨折特點，粉碎性骨折少，骨段生長愈合快，手法復位可以達到解剖學復位，使折端間接觸緊密，有利于骨折愈合，術后合理進行有指導的康復訓練，可以收到非常好的治療效果。手法復位配合夾板固定治療小兒肱骨髁上骨折，復位和治療效果肯定，與手術切開相當，在配合中醫治療的情況下優良率可以達到90%以上，是一種值得推廣的復位方法。參考文獻1李岳君. 中醫手法正骨治療小兒肱骨髁上骨折J.中國中醫藥信息雜志, 2008, 15(1): 75-76.2浦立勇,張錫慶,王曉東,等. 肱骨髁上骨折并發肘內翻的生物力學研究J