1、心肌肌鈣蛋白I對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)心肌損傷的判定價(jià)值 作者：郭訓(xùn)，劉琴湘，岑歡，邵兵，胡寧東，周海波 【摘要】 目的 探討心肌肌鈣蛋白I(cTnI)對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)心肌損傷的判定價(jià)值。方法 40例心臟瓣膜置換手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，冷晶體停跳液組(A組)，溫血停跳液組(B組) 每組20例，分別于圍術(shù)期多時(shí)點(diǎn)采取中心靜脈血，測(cè)定血清cTnI、CK及CK-MB的水平。結(jié)果 術(shù)前兩組的cTnl、CK及CK-MB水平均在正常范圍，開放主動(dòng)脈后l h至術(shù)后24 h達(dá)峰值，其后緩慢下降。術(shù)后24 h、48 h溫血停跳液組cTnI水平明顯低于冷晶體停跳液組(P0.051.2 方法1.2.1 麻醉和CPB全部患者術(shù)前肌

2、注嗎啡 0.2 mg/kg,東莨菪堿0.3 mg,均采用咪唑安定0.2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.10.15 mg/kg、芬太尼5 g/kg靜注誘導(dǎo)，經(jīng)口明視氣管插管。鋸胸骨前、CPB前追加芬太尼和維庫(kù)溴銨，間斷吸入異氟烷維持麻醉, 芬太尼總用量40 g/kg。術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓（CVP）、激活凝血時(shí)間(ACT)、血?dú)狻⒀湍蛄俊⒓t細(xì)胞壓積(Hct)等。CPB采用Stockert S型心肺機(jī)，Dideco膜式氧合器行平流灌注。1.2.2 心肌保護(hù)方法A組：阻斷升主動(dòng)脈后經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注4晶體含鉀停跳液(K+ 20 mmol/L)1015 ml/kg，其后每20 min灌注一次，劑

3、量減半(K+ 10mmol/L)，同時(shí)心包腔內(nèi)放置冰屑以保持心肌全層深低溫，及時(shí)左心引流使心肌在低負(fù)荷下停跳。B組：阻斷升主動(dòng)脈后經(jīng)升主動(dòng)脈根部(AVR者行主動(dòng)脈切開順行灌注)灌注溫血(3032)含鉀停跳液(血：停跳液=41，K+20 mmol/L)，灌注速度為150200 ml/min，首次灌注量為1015 ml/kg，心臟停跳后每20 min30 min灌注一次，劑量減半(K+ 10 mmol/L)。1.2.3 檢測(cè)指標(biāo)兩組患者分別在術(shù)前、開放主動(dòng)脈后1 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h、術(shù)后168 h 6個(gè)時(shí)點(diǎn)從中心靜脈采取血樣測(cè)定血清CK、CK-MB和cTnI水平。CK、C

4、K-MB測(cè)定使用北京九強(qiáng)公司提供的試劑盒，采用比色法日立7170自動(dòng)生化分析儀定量測(cè)定，CK標(biāo)準(zhǔn)值為25200 U/L，CK-MB標(biāo)準(zhǔn)值為025 U/L。cTnI測(cè)定使用天津九鼎生物制品研究所提供的試劑盒，采用放免法(RIA) Access全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)定量分析測(cè)定，cTnI標(biāo)準(zhǔn)值為0.1 ng/ml。由于CPB血液稀釋程度不斷變化，為排除CPB中血液稀釋因素對(duì)測(cè)定值的影響，所有測(cè)定指標(biāo)按如下公式校正：校正值=（術(shù)前Hct實(shí)測(cè)值）/采樣時(shí)Hct。1.3 統(tǒng)計(jì)分析所有試驗(yàn)定量測(cè)定指標(biāo)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差( s )表示，用SPSS10.0軟件包處理，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用團(tuán)體

5、t檢驗(yàn)， cTnI峰值濃度與主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的關(guān)系做直線相關(guān)分析，以P0.05表示差異顯著，P0.01表示差異非常顯著。2 結(jié) 果 A組和B組CPB時(shí)間分別為(115.345.67)min及(118.842.41)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為(76.521.25)min和(72.6523.37)min，兩組無顯著差異。 CPB前CK、CK-MB、cTnI均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后均有不同程度的升高，至術(shù)后168 h均恢復(fù)至正常，各指標(biāo)變化見表2。表2 兩組CK、CK-MB（U/L）及cTnI（ng/ml）濃度變化 （略）注：與術(shù)前比較， *P0.05，*P0.01；組間比較，#P0.05，#P0.05)。

6、兩組CK- MB開放主動(dòng)脈1 h迅速升高達(dá)峰值，其后逐漸下降，至術(shù)后168 h恢復(fù)至正常,開放主動(dòng)后1 h兩組之間血清CK-MB水平有非常顯著性差異(P0.01)。兩組cTnI開放主動(dòng)脈后1h迅速升高并于術(shù)后24 h達(dá)峰值，其后逐漸下降，至術(shù)后72 h溫血停跳液組cTnI恢復(fù)至正常水平，冷晶體停跳液組至術(shù)后168 h才恢復(fù)至正常，術(shù)后24 h及48 h，兩組血清cTnI水平有非常顯著性差異(P0.01)，術(shù)后72 h兩組血清cTnI水平有顯著性差異(P0.05)，血清cTnl與主動(dòng)脈阻斷時(shí)間兩變量間為正的直線相關(guān)(r=0.8243，P0.01)。3 討 論 心肌酶是診斷缺血性心肌損傷,特別是急

7、性心肌梗死必不可少的重要指標(biāo),一直CK-MB曾被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”2。但隨著時(shí)間的推移,酶學(xué)指標(biāo)越來越多地暴露出它的不足，由于CK、CK-MB并非心臟特有，也存在于骨骼肌、平滑肌等組織的細(xì)胞漿中，除心肌損傷外，骨骼肌的損傷、電擊復(fù)律、溶血、胸部創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致CK、CK-MB等心肌酶不同程度的升高,此外麻醉、低溫、血液流變學(xué)變化也可使CK-MB增高，使其對(duì)心肌損傷診斷的特異性降低3。肌鈣蛋白是一組與橫紋肌細(xì)胞相關(guān)的結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，由三種特異性亞單位構(gòu)成，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白T及肌鈣蛋白I。1987年英國(guó)Cummins等首先報(bào)告測(cè)定外周血cTnI診斷急性心肌梗死，引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛注意4。近年來對(duì)cT

8、nI 的大量研究證實(shí)5,其具有高度的心肌特異性和敏感性,其特異性可達(dá)100，敏感性在96.6以上，均高于cTnT，而后者與骨骼肌的生理及病理狀態(tài)時(shí)的cTnT有交叉反應(yīng)，對(duì)cTnT的特異性測(cè)定也有一定的局限，放免測(cè)定中cTnI與其骨骼肌同型物僅有0.1%0.2 %的交叉反應(yīng)，而cTnT和骨骼肌的交叉反應(yīng)可高達(dá)6.8 %100 %6。 本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期血清CK、CK-MB濃度的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)基本一致，但A組高于B組，cTnI在術(shù)后24 h、48 h、72 h A組均顯著高于B組，B組在術(shù)后72 h恢復(fù)正常，而A組在術(shù)后168 h才恢復(fù)正常，提示心肌再灌注后B組的損傷明顯輕于A組，進(jìn)一步證明溫血停跳液

9、由于血液能為缺血的心肌提供氧及其它營(yíng)養(yǎng)物，紅細(xì)胞和紅細(xì)胞膜含有許多種酶，利于氧自由基的清除7，從而其心肌保護(hù)效果明顯優(yōu)于冷晶體停跳液，證實(shí)了cTnI反映心肌損傷的特異性。cTnI不僅能判定心肌損傷，而且能準(zhǔn)確評(píng)估心肌損傷程度。 本試驗(yàn)還顯示cTnI峰值濃度與阻斷主動(dòng)脈時(shí)間呈正的直線相關(guān)，提示心肌缺血時(shí)間是造成心肌損傷的主要決定因素，而CK-MB峰值濃度與阻斷主動(dòng)脈時(shí)間不存在直線相關(guān)，說明CK-MB判定心肌損傷的靈敏度和特異性不如cTnI，作為心肌損傷的指標(biāo)，其特異性不高。cTnI對(duì)心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷判定的敏感性和特異性均優(yōu)于CK、CK-MB。cTnI是診斷心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷敏感的特異指

10、標(biāo)，在血中出現(xiàn)早，心肌細(xì)胞損傷后58h 外周血中出現(xiàn)cTnI 升高8，具有心肌特異性。cTnI還可作為研究心肌保護(hù)的標(biāo)志物，可用于圍術(shù)期心肌保護(hù)效果的評(píng)估和患者預(yù)后的判斷。cTnI與心肌損傷的定量關(guān)系，我們將進(jìn)一步研究。【參考文獻(xiàn)】 1Mair J. Cardiac troponin I and troponin T：are enzymes still relevent as cardiac markersJ? Clin Chim Acta,1997,257(1):99-115.2Wallach T.Acute myocardial infarction.Wallach J.Interpretation of diagnostic testsM.ed 6.Little:Brown and Company,1996,8.3Adams JE.Abendschem DR，Jaffe AS.Biochemical markers of myocardial injury：is MB creature kinase the choice for the 1990sJ? Circulation，1993,88:750-763.4Cummins B,Auckland ML,Cummins P,et al.Cardiac specifi