1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)2019年工作計劃為貫徹落實務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計委等七部門關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施意見的通知（國醫(yī)改辦發(fā)20161號）、關(guān)于印發(fā) 推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施意見的通知 （桂醫(yī)改辦201719號）、南 寧市開展分級診療工作的指導意見 及興寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局相關(guān)文件 精神，進一步推進我轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 服務(wù)模式，促進基層首診、分級診療格局的形成，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù) 項目和各項醫(yī)改工作的全面落實，不斷提升我轄區(qū)居民的健康保障水平，增 強人民群眾獲得感。逐步實現(xiàn)“戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標。結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制訂本

2、實施方案。一、 指導思想堅持以維護我鎮(zhèn)居民健康為中心，圍繞推進健康四塘、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī) 療衛(wèi)生服務(wù)為目標，進一步轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重 心下移、資源下沉，通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，逐步建立家庭醫(yī)生與居民的 契約服務(wù)關(guān)系，為居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷增強居民主動簽約意愿和獲得感，引導形成以家庭醫(yī)生首診為基礎(chǔ)的有序就醫(yī)格局，為 推進分級診療奠定堅實基礎(chǔ)。二、工作目標（一）簽約覆蓋率：轄區(qū)常住人口簽約服務(wù)覆蓋率達到 30%,重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上，貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋；到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契

3、約服務(wù)關(guān) 系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。（二）由家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊管理的簽約戶上門巡診率三 20% ,以后 每年上升不低于5%;（三）已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民年度預約就診率三20%,以后每年上 升不低于5% ;（四）簽約居民健康咨詢?nèi)?0% ,以后每年上升不低于5%;（五）家庭醫(yī)生服務(wù)團隊給予簽約家庭健康關(guān)注率 100% ;（六）已簽約家庭對家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的知曉率、獲得感及滿意度均三 90% ;（八）按照居民需求及團隊服務(wù)能力，探索開展個性化 /VIP健康管理 簽約服務(wù)模式、適應高端人群健康服務(wù)需求，實現(xiàn)家庭醫(yī)生能力、收入雙 突破。三、工作原則堅持“五個結(jié)合”，即自愿簽約與政策

4、引導相結(jié)合；門診簽約與上門 簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與個性化服務(wù)相結(jié)合；村醫(yī)服務(wù)與團隊服務(wù)相結(jié)合； 區(qū)域劃分與有序競爭相結(jié)合。四、明確工作職責分工（一）醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院職責：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要明確專門科室、專門人員負責簽約群 眾轉(zhuǎn)診和優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先住院等工作，做好與衛(wèi)生院的信息交流、 信息記錄和指導，并做好專科醫(yī)生指導團隊的組建和完善。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院專科醫(yī) 生主要為所在團隊承擔技術(shù)指導和咨詢服務(wù)，幫助村醫(yī)和衛(wèi)生院醫(yī)生為轉(zhuǎn)診患 者建立“綠色通道”。（二）衛(wèi)生院職責：衛(wèi)生院與上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要建立分工協(xié)作的聯(lián)動機制， 要做好所屬家庭醫(yī)生簽約團隊日常服務(wù)工作的督促、檢查和指導。簽約團隊長 醫(yī)生負責團隊管理，全面

5、掌握團隊簽約居民健康情況，組織實施分類管理。定 期對團隊服務(wù)情況進行質(zhì)量控制和評價分析，督促團隊成員嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章 制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生，并做好團隊外部和內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)， 促進落實。（三）村醫(yī)職責：村醫(yī)作為團隊簽約主體，要按照簽約群眾需求提供基本 醫(yī)療服務(wù)，對行動不便的簽約家庭成員在書面告知醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)雙方 同意后嚴格按照醫(yī)療規(guī)范提供上門診療服務(wù)；免費為簽約家庭成員建立健康檔 案，并針對家庭不同人群提供國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及約定服務(wù)項目； 對因病致（返）貧簽約家庭每年至少提供 1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估 結(jié)果為重點人群制定個性化的健康指導方案。每季度為因病

6、致（返）貧簽約家 庭提供一次健康、預防、保健、合理用藥等咨詢和指導并對其家庭成員健康狀 況開展調(diào)查和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案；對需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)的簽 約貧困群眾，幫助建立就醫(yī)轉(zhuǎn)診“綠色通道”，提供優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu) 先住院等便捷服務(wù)；為轉(zhuǎn)診回村進入康復期的患者做好康復期健康管理和用藥 保障。（四）團隊職責：1、醫(yī)生簽約團隊要充分發(fā)揮好健康服務(wù)“守門人”作 用，根據(jù)農(nóng)村貧困人口健康現(xiàn)狀和需求，有針對性地為簽約的貧困群眾提供適 宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)，解決好貧困群眾看病就醫(yī)問題。團隊 成員要按照職責分工做好協(xié)議內(nèi)容的日常服務(wù)。2、家庭醫(yī)生提供上門服務(wù)要在符合家庭診療服務(wù)相關(guān)

7、規(guī)定和確保醫(yī)療安全前提下進行，嚴格履行申請-評估-告知-協(xié)議的程序，降低執(zhí)業(yè)風險。3、家庭醫(yī)生每年為建檔立卡貧困人口 中的因病致（返）貧簽約家庭每年至少提供 1次的家庭健康狀況評估，可參照 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目65歲以上老年人健康體檢表中的一般狀況、生活 方式、臟器功能、住院治療情況和主要用藥情況進行綜合評估，有條件的也可 參照提供實驗室檢查項目。五、工作內(nèi)容（一）簽約對象。簽約服務(wù)面向全體居民，重點對象為 65歲以上老年 人、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、中風等）患者、 學齡前兒童、孕產(chǎn)婦、精神病居家治療者、晚期腫瘤維持治療的患者、生 活不便的殘疾人以及貧困人口和計劃生育

8、特殊家庭成員。（二）簽約主體。以家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為簽約服務(wù)的責任主體。每個 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊由1名全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名護士、1名公共衛(wèi)生管 理人員組成，具備能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生可吸收進服務(wù)團隊，協(xié)助家庭醫(yī)生團隊 開展簽約服務(wù)工作。家庭醫(yī)生團隊隊長原則上由衛(wèi)生院的醫(yī)師擔任，作為 簽約服務(wù)第一責任人，衛(wèi)生院組建自己的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，一個團隊主 要承擔轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦及0-6歲兒童的簽約服務(wù)工作。每名家庭醫(yī)生簽約服 務(wù)人數(shù)原則上不得超過2000人。（三）服務(wù)內(nèi)容1、基本醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診療 服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊要主動完善服務(wù)模式，可根據(jù)協(xié)議為簽約居民提供全 程服務(wù)、上門服務(wù)

9、、錯時服務(wù)、預約服務(wù)等各種形式的服務(wù)。2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)實行家庭醫(yī)生團隊分片包 干負責制。以簽約居民需求為導向，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第 三版）以及四塘衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案要求，認真 落實14類45項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。3、提供規(guī)范的轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中如遇有疑難、危急重癥或受衛(wèi)生院條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，要 按照分級診療的原則，及時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)提供轉(zhuǎn)診和住院服務(wù)，履行 轉(zhuǎn)診手續(xù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診服務(wù)。上級醫(yī)療機構(gòu)應為每個家庭醫(yī)生預留部分專家 號和床位，并建立綠色轉(zhuǎn)診通道，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。4、健康管理服務(wù)。以

10、普及“中國公民健康素養(yǎng) 66條”為動為抓手，大力開展健康教育與健康促進工作，在傳播健康知識的同時，更 加關(guān)注人民群眾維護健康的內(nèi)在動力和基本能力，努力提高人民群眾應對 健康問題的能力。為轄區(qū)內(nèi)居民提供避孕藥具知識宣傳普及和提供免費的 避孕套發(fā)放。針對不同類型的人群及簽約居民的實際需求，開展不同的個 性化健康管理服務(wù)。如上門服務(wù)；慢病長處方等。健康人群：以預防疾病為目標，開展健康體檢（按標準收費）和健康評價。 免費提供健康指導、健康咨詢、定期發(fā)放健康教育資料和組織健康教育講座， 為簽約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)。重點人群：在實行基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理的同時，可根據(jù)簽約居民 的健康需求提供個性

11、化延伸醫(yī)療保健服務(wù)（按標準收費）。特殊人群：對長期臥床病人、殘疾人、惡性腫瘤患者、慢性病患者等特殊 人群實行重點管理，根據(jù)需求提供上門隨訪、康復指導和及時便捷的醫(yī)療 保健服務(wù)。六、工作措施（一）強化組織管理，完善機構(gòu)組織。成立了四塘衛(wèi)生院家庭醫(yī)生 簽約服務(wù)工作領(lǐng)導小組、四塘衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)小組、四塘衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核小組；（二）強化制度管理，制定并完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各相關(guān)制度、流程。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作要建章立制，并嚴格按規(guī)章制度的要求開展工作。（三）提高家庭醫(yī)生簽約團隊的服務(wù)能力。加強家庭醫(yī)生簽約團隊的培訓及學習交流，每年外出學習培訓不少于 2 次，交流學習不少于1

12、次。同時遴選組織能力較強，具有一定臨床經(jīng)驗的全科醫(yī)生或我院骨干醫(yī)生擔任家庭醫(yī)生簽約團隊的團隊長。（四）強化簽約服務(wù)技術(shù)支撐。一是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促使上級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，為簽約服務(wù)提供技術(shù)支持。二是發(fā)揮信息化支撐作用， 在區(qū)域信息平臺上開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)網(wǎng)上簽約、網(wǎng)上服務(wù)提醒及系統(tǒng)輔助績效管理等（5） 廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。 充分調(diào)動社會各方面的能力， 廣泛深入地開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康教育。 各個團隊要利用各種信息傳播媒介，流動播放車，健康講座，家庭醫(yī)生宣傳日等提高居民知曉率和利用率，鼓勵和引導居民簽約。營造全社會參與支持簽約服務(wù)的良好氛圍。（6） 強化考核評估。衛(wèi)生院負責建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核