1、 XXX(單位名稱） XXX（管理編號）混凝土強度委托檢測協議書No：01-0000001客戶編號 工程編號委托單位工程名稱建設單位規格型號150×150×150100×100×100施工單位樣品數量送樣人見證單位電話見 證 人證書編號見證人取樣單位取 樣 人證書編號取樣人來樣方式送樣 抽樣 付費方式現金 支票 記帳 取報告時支付 檢后樣品處理客戶自行取回 由中心處理 保留不合格樣品領取報告方式自取 郵寄 電話 傳真 其他報告形式單頁 多頁領取報告時間年 月 日樣品狀態描述試件完整，無缺陷 檢測依據GB/T50081-2002 GB50204-2015

2、其他檢驗項目抗壓 抗折 劈裂抗拉 其他試件信息編號工 程 部 位強度等級成型日期要求試驗日 期養護方式混凝土流水號1 月 日 月 日標養同養拆模2 月 日 月 日標養同養拆模3 月 日 月 日標養同養拆模4 月 日 月 日標養同養拆模5 月 日 月 日標養同養拆模6 月 日 月 日標養同養拆模備注填表說明1、“客戶編號”是本中心給定的信息代號，具有固定的“建設單位”、“工程名稱”、“工程地址”、“委托單位”、“施工單位”、“見證單位”信息，填寫時可替代除“工程名稱”外的上述信息；2、工程編號：是由工程質量監督部門給定的工程監督編號；3、請對需要的項目在“”內打“”；4、受檢后要求保留不合格樣品

3、者，務必在接到電話通知后5天內提出處理意見，逾期本中心將按有關規定進行處理；5、如對樣品的附件和技術文件有保密要求，請在備注中說明。工程地址： 檢測單位地址： 郵政編碼： 郵政編碼： 聯系電話： 傳真： 聯系電話： 傳真： 經 辦 人： 經 辦 人： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 - - -第一聯：分管人員留存 第二聯：檢測單位留存 第三聯：委托方取報告憑證 XXX(單位名稱） XXX（管理編號）砂漿強度委托檢測協議書No：02-0000001客戶編號工程編號委托單位工程名稱建設單位規格型號70.7×70.7×70.7 施工單位樣品數量送樣人見證單位電話見 證

4、 人證書編號見證人取樣單位取 樣 人證書編號取樣人來樣方式送樣 抽樣 付費方式現金 支票 記帳 取報告時支付 檢后樣品處理客戶自行取回 由中心處理 保留不合格樣品領取報告方式自取 郵寄 電話 傳真 其他報告形式單頁 多頁領取報告時間年 月 日樣品狀態描述試件完整，無缺陷 檢測依據JGJ/T70-2009 其他檢驗項目抗壓 抗拉 其他試件信息編號工 程 部 位種類強度等級成型日期要求試驗日 期養護方式1 月 日 月 日標養2 月 日 月 日標養3 月 日 月 日標養4 月 日 月 日標養備注填表說明1、“客戶編號”是本中心給定的信息代號，具有固定的“建設單位”、“工程名稱”、“工程地址”、“委托

5、單位”、“施工單位”、“見證單位”信息，填寫時可替代除“工程名稱”外的上述信息；2、工程編號：是由工程質量監督部門給定的工程監督編號；3、請對需要的項目在“”內打“”；4、受檢后要求保留不合格樣品者，務必在接到電話通知后5天內提出處理意見，逾期本中心將按有關規定進行處理；5、如對樣品的附件和技術文件有保密要求，請在備注中說明。工程地址： 檢測單位地址： 郵政編碼： 郵政編碼： 聯系電話： 聯系電話： 傳 真： 傳 真： 經 辦 人： 經 辦 人： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 - - -第一聯：分管人員留存 第二聯：檢測單位留存 第三聯：委托方取報告憑證 XXX(單位名稱） XX

6、X（管理編號）鋼材、接頭委托檢測協議書No：03-0000001客戶編號工程編號建設單位委托單位工程名稱施工單位送樣人見證單位電話見 證 人證書編號見證人取樣單位取 樣 人證書編號取樣人來樣方式送樣 抽樣 付費方式現金 支票 記帳 取報告時支付 檢后樣品處理客戶自行取回 由中心處理 保留不合格樣品領取報告方式自取 郵寄 電話 傳真 其他報告形式單頁 多頁領取報告時間年 月 日抗震等級樣品狀態描述無有害的表面缺陷，試件尺寸符合試驗要求 檢測依據熱軋光圓鋼筋GB1499.1-2008/XG1-2012 熱軋帶肋鋼筋GB1499.2-2007 冷軋帶肋鋼筋GB13788-2008 型鋼GB/T706

7、-2008 碳素結構鋼GB/T700-2006 低合金鋼GB/T1591-2008 焊接（對焊 搭接焊 電渣壓力焊 幫條焊）JGJ18-2012 鋼筋機械連接（直螺紋 錐螺紋 套筒擠壓）JGJ107-2010冷拔異型鋼管GB/T3094-2012鋼管GB/T3091-2008 直縫電焊鋼管GB/T13793-2008 金屬元素分析（C S Si Mn P Ni Cr Cu）其他檢驗項目重量偏差 拉伸 冷彎 強屈比 超屈比 最大力下總伸長 錨具效率系數 總應變實測極限拉力 鋼絞線最大力 非比例延伸力 其他樣品說明樣品名稱規格型號強度等級樣品數量根/個批量 噸/個使用部位生產廠家批號焊工證號 填表

8、說明1、“客戶編號”是本中心給定的信息代號，具有固定的“建設單位”、“工程名稱”、“工程地址”、“委托單位”、“施工單位”、“見證單位”信息，填寫時可替代除“工程名稱”外的上述信息；2、工程編號：是由工程質量監督部門給定的工程監督編號；3、請對需要的項目在“”內打“”；4、受檢后要求保留不合格樣品者，務必在接到電話通知后5天內提出處理意見，逾期本中心將按有關規定進行處理；5、如對樣品的附件和技術文件有保密要求，請在備注中說明。工程地址： 檢測單位地址： 郵政編碼： 郵政編碼： 聯系電話： 聯系電話： 傳 真： 傳 真： 經 辦 人： 經 辦 人： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 -

9、 - - 第一聯：分管人員留存 第二聯：檢測單位留存 第三聯：委托方取報告憑證 XXX(單位名稱） XXX（管理編號）水泥委托檢測協議書No：04-0000001客戶編號工程編號委托單位樣品名稱建設單位混合材種類礦渣 火山灰 粉煤灰施工單位規格型號工程名稱樣品包裝散裝 袋裝生產單位樣品數量送樣人見證單位電話見 證 人證書編號見證人取樣單位取 樣 人證書編號取樣人來樣方式送樣 抽樣 付費方式現金 支票 記帳 取報告時支付 檢后樣品處理客戶自行取回 由中心處理 保留不合格樣品領取報告方式自取 郵寄 電話 傳真 其他報告形式單頁 多頁領取報告時間年 月 日樣品狀態描述干燥、無結塊、無雜物 檢測依據通

10、用硅酸鹽水泥GB175-2007/XG1-2009/XG2-2015白色硅酸鹽水泥GB/T2015-2005 抗硫酸鹽硅酸鹽水泥GB748-2005 鋁酸鹽水泥GB201-2000 道路硅酸鹽水泥GB13693-2005 硫鋁酸鹽水泥GB20472-2006 其他檢驗項目強度 安定性 凝結時間 細度（篩余 比表面積） 不溶物 三氧化硫 燒失量 氧化鎂 氯離子含量 總堿量 其他試件信息出廠日期代表批量出廠編號用途或部位備注填表說明1、“客戶編號”是本中心給定的信息代號，具有固定的“建設單位”、“工程名稱”、“工程地址”、“委托單位”、“施工單位”、“見證單位”信息，填寫時可替代除“工程名稱”外的

11、上述信息；2、工程編號：是由工程質量監督部門給定的工程監督編號；3、請對需要的項目在“”內打“”；4、受檢后要求保留不合格樣品者，務必在接到電話通知后5天內提出處理意見，逾期本中心將按有關規定進行處理；5、如對樣品的附件和技術文件有保密要求，請在備注中說明。工程地址： 檢測單位地址： 郵政編碼： 郵政編碼： 聯系電話： 聯系電話： 傳 真： 傳 真： 經 辦 人： 經 辦 人： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 -第一聯：分管人員留存 第二聯：檢測單位留存 第三聯：委托方取報告憑證 XXX(單位名稱） XXX（管理編號）砌筑材料委托檢測協議書No：05-0000001客戶編號工程編號

12、委托單位樣品名稱樣品等級建設單位強度級別干密度級別施工單位規格尺寸代表批量工程名稱使用部位生產單位樣品數量送樣人見證單位電話見 證 人證書編號見證人取樣單位取 樣 人證書編號取樣人來樣方式送樣 抽樣 付費方式現金 支票 記帳 取報告時支付 檢后樣品處理客戶自行取回 由中心處理 保留不合格樣品領取報告方式自取 郵寄 電話 傳真 其他報告形式單頁 多頁領取報告時間年 月 日樣品狀態描述試件完整，無缺陷 檢測依據燒結普通磚GB5101-2003 燒結多孔磚GB13544-2011 燒結空心磚和空心砌塊GB13545-2003 蒸壓加氣混凝土砌塊GB11968-2006 粉煤灰磚JC239-2001

13、粉煤灰混凝土小型空心砌塊JC/T862-2008 普通混凝土小型空心砌塊GB/T8239-2014 輕集料小型空心砌塊GB/T15229-2011 石膏砌JC/T698-2010 燒結保溫磚和保溫砌塊GB26538-2011 混凝土路面磚JC/T446-2000 透水路面磚和透水路面板GB/T25993-2010觸感引道路面磚 NY-T670-2003其他檢驗項目抗壓強度 抗折強度 劈裂抗拉強度 吸水率 體積密度/容重 含水率 空心率 透水系數 抗凍性 其他備注填表說明1、“客戶編號”是本中心給定的信息代號，具有固定的“建設單位”、“工程名稱”、“工程地址”、“委托單位”、“施工單位”、“見證

14、單位”信息，填寫時可替代除“工程名稱”外的上述信息；2、工程編號：是由工程質量監督部門給定的工程監督編號；3、請對需要的項目在“”內打“”；4、受檢后要求保留不合格樣品者，務必在接到電話通知后5天內提出處理意見，逾期本中心將按有關規定進行處理；5、如對樣品的附件和技術文件有保密要求，請在備注中說明。工程地址： 檢測單位地址： 郵政編碼： 郵政編碼： 聯系電話： 聯系電話： 傳 真： 傳 真： 經 辦 人： 經 辦 人： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 - -第一聯：分管人員留存 第二聯：檢測單位留存 第三聯：委托方取報告憑證 XXX(單位名稱） XXX（管理編號）混凝土、砂漿配合比

15、委托檢測協議書No：06-0000001客戶編號工程編號委托單位施工單位建設單位工程名稱送樣人見證單位電話見 證 人證書編號見證人取樣單位取 樣 人證書編號取樣人來樣方式送樣 抽樣 付費方式現金 支票 記帳 取報告時支付檢后樣品處理客戶自行取回 由中心處理 保留不合格樣品領取報告方式自取 郵寄 電話 傳真 其他報告形式單頁 多頁領取報告時間年 月 日檢測依據普通混凝土配合比設計規程JGJ55-2011 砌筑砂漿配合比設計規程JGJ/T98-2010輕集料混凝土技術規程JGJ51-2002 其他試件信息砼、砂漿種類結構部位施工方式設計要求強度等級抗滲等級坍落度/稠度其他原材料水泥砂石摻合料1摻合

16、料2外加劑1外加劑2水品種、名稱規格型號摻量(外摻、內摻)出廠日期生產廠家樣品數量樣品包裝樣品狀態描述備注填表說明1、“客戶編號”是本中心給定的信息代號，具有固定的“建設單位”、“工程名稱”、“工程地址”、“委托單位”、“施工單位”、“見證單位”信息，填寫時可替代除“工程名稱”外的上述信息；2、工程編號：是由工程質量監督部門給定的工程監督編號；3、請對需要的項目在“”內打“”；4、受檢后要求保留不合格樣品者，務必在接到電話通知后5天內提出處理意見，逾期本中心將按有關規定進行處理；5、如對樣品的附件和技術文件有保密要求，請在備注中說明。工程地址： 檢測單位地址： 郵政編碼： 郵政編碼： 聯系電話

17、： 傳真： 聯系電話： 傳真： 經 辦 人： 經 辦 人： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 - -第一聯：分管人員留存 第二聯：檢測單位留存 第三聯：委托方取報告憑證 XXX(單位名稱） XXX（管理編號）混凝土、砂漿抗滲委托檢測協議書No：07-0000001客戶編號工程編號委托單位規格型號175×185×150 70×80×30建設單位樣品名稱施工單位樣品數量工程名稱送 樣 人見證單位電話見 證 人證書編號見證人取樣單位取 樣 人證書編號取樣人來樣方式送樣 抽樣 付費方式現金 支票 記帳 取報告時支付 檢后樣品處理客戶自行取回 由中心處理

18、 保留不合格樣品領取報告方式自取 郵寄 電話 傳真 其他報告形式單頁 多頁領取報告時間年 月 日樣品狀態描述試件完整，無缺陷 檢測依據GB/T50082-2009 JGJ/T70-2009 其他檢驗項目抗滲等級 滲透高度試件信息編號工 程 部 位設計抗滲等級成型日期養護方式混凝土批次編號1 月 日2 月 日3 月 日4 月 日5 月 日6 月 日備注填表說明1、“客戶編號”是本中心給定的信息代號，具有固定的“建設單位”、“工程名稱”、“工程地址”、“委托單位”、“施工單位”、“見證單位”信息，填寫時可替代除“工程名稱”外的上述信息；2、工程編號：是由工程質量監督部門給定的工程監督編號；3、請對

19、需要的項目在“”內打“”；4、受檢后要求保留不合格樣品者，務必在接到電話通知后5天內提出處理意見，逾期本中心將按有關規定進行處理；5、如對樣品的附件和技術文件有保密要求，請在備注中說明。工程地址： 檢測單位地址： 郵政編碼： 郵政編碼： 聯系電話： 聯系電話： 傳 真： 傳 真： 經 辦 人： 經 辦 人： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 - - -第一聯：分管人員留存 第二聯：檢測單位留存 第三聯：委托方取報告憑證 XXX(單位名稱） XXX（管理編號）防水卷材委托檢測協議書No：08-0000001客戶編號工程編號委托單位樣品名稱建設單位規格尺寸樣品等級施工單位使用部位生產單位

20、代表批量工程名稱樣品數量送樣人見證單位電話見 證 人證書編號見證人取樣單位取 樣 人證書編號取樣人來樣方式送樣 抽樣 付費方式現金 支票 記帳 取報告時支付 檢后樣品處理客戶自行取回 由中心處理 保留不合格樣品領取報告方式自取 郵寄 電話 傳真 其他報告形式單頁 多頁領取報告時間年 月 日樣品狀態描述表面平整，無缺陷 檢測依據彈性體改性瀝青防水卷材GB18242-2008 塑性體改性瀝青防水卷材GB18243-2008 自粘聚合物改性瀝青防水卷材GB23441-2009 預鋪、濕鋪防水卷材GB/T23457-2009 高分子防水卷材(片材) GB18173.1-2012 瀝青復合胎柔性防水卷材

21、JC/T690-2008 止水帶GB18173.2-2000 止水條GB/T18173.3-2000 高分子防水材料：盾構法隧道管片用橡膠密封墊GB18173.4-2010 膨潤土橡膠遇水膨脹止水條JG/T141-2001 玻纖胎瀝青瓦GB/T20474-2006 短纖針刺非織造土工布GB/T17638-1998 長絲紡粘針刺非織造土工布GB/T17639-2008 軟式透水管JC937-2004 HDPE土工膜CJJ113-2007/CJ/T234-2006 鈉基膨潤土防水毯JG/T193-2006 聚酯長絲復合土工膜GB/T17642-2008 土工復合格柵網CJJ113-2007 玻璃纖

22、維土工格柵GB/T21825-2008 土工格柵JT/T480-2002 其他檢驗項目拉力/拉伸強度 最大拉力時延伸率/斷裂延伸率 不透水性 耐熱性 低溫柔度/低溫彎折性 可溶物含量 撕裂強度 剪切性能 剝離性能 粘結性能 高溫流淌性 低溫試驗 體積膨脹倍率 單位面積質量偏差 密度 垂直滲透系數 斷裂強力 頂破強力 等效孔徑 耐靜水壓 其他備注填表說明1、“客戶編號”是本中心給定的信息代號，具有固定的“建設單位”、“工程名稱”、“工程地址”、“委托單位”、“施工單位”、“見證單位”信息，填寫時可替代除“工程名稱”外的上述信息；2、工程編號：是由工程質量監督部門給定的工程監督編號；3、請對需要的

23、項目在“”內打“”；4、受檢后要求保留不合格樣品者，務必在接到電話通知后5天內提出處理意見，逾期本中心將按有關規定進行處理；5、如對樣品的附件和技術文件有保密要求，請在備注中說明。工程地址： 檢測單位地址： 郵政編碼： 郵政編碼： 聯系電話： 聯系電話： 傳 真： 傳 真： 經 辦 人： 經 辦 人： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 - -第一聯：分管人員留存 第二聯：檢測單位留存 第三聯：委托方取報告憑證 XXX(單位名稱） XXX（管理編號）骨料委托檢測協議書No：09-0000001客戶編號工程編號委托單位樣品名稱建設單位分 類砂（天然機制）石（卵石碎石）施工單位類 別類 類

24、 類工程名稱樣品數量代表批量生產單位用途或部位規 格送 樣 人見證單位電話見 證 人證書編號見證人取樣單位取 樣 人證書編號取樣人用 途C60 C55C30 C25 砂漿來樣方式送樣 抽樣 付費方式現金 支票 記帳 取報告時支付 檢后樣品處理客戶自行取回 由中心處理 保留不合格樣品領取報告方式自取 郵寄 電話 傳真 其他報告形式單頁 多頁領取報告時間年 月 日樣品狀態描述潔凈，無雜物 檢測依據普通混凝土用砂、石質量及檢驗方法標準JGJ52-2006 建筑用砂GB/T14684-2011 建筑用卵石、碎石GB/T14685-2011 輕集料GB/T17431.1-2010其他檢驗項目篩分析 含泥

25、量 泥塊含量 含水率 吸水率 表觀密度 堆積密度 緊密密度 密度等級 針片狀含量 堅固性 壓碎指標 筒壓強度 石粉含量 軟化系數 粒型系數 氯離子含量 硫化物、硫酸鹽含量 有機質含量 輕物質含量 云母含量 堿活性檢驗其他備注填表說明1、“客戶編號”是本中心給定的信息代號，具有固定的“建設單位”、“工程名稱”、“工程地址”、“委托單位”、“施工單位”、“見證單位”信息，填寫時可替代除“工程名稱”外的上述信息；2、工程編號：是由工程質量監督部門給定的工程監督編號；3、請對需要的項目在“”內打“”；4、受檢后要求保留不合格樣品者，務必在接到電話通知后5天內提出處理意見，逾期本中心將按有關規定進行處理

26、；5、如對樣品的附件和技術文件有保密要求，請在備注中說明。工程地址： 檢測單位地址： 郵政編碼： 郵政編碼： 聯系電話： 聯系電話： 傳 真： 傳 真： 經 辦 人： 經 辦 人： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 - -第一聯：分管人員留存 第二聯：檢測單位留存 第三聯：委托方取報告憑證 XXX(單位名稱） XXX（管理編號）外加劑委托檢測協議書No：10-0000001客戶編號工程編號委托單位樣品名稱建設單位樣品等級施工單位樣品數量工程名稱摻量（%）外摻內 摻生產單位送 樣 人見證單位電話見 證 人證書編號見證人取樣單位取 樣 人證書編號取樣人來樣方式送樣 抽樣 付費方式現金 支

27、票 記帳 取報告時支付 檢后樣品處理客戶自行取回 由中心處理 保留不合格樣品領取報告方式自取 郵寄 電話 傳真 其他報告形式單頁 多頁領取報告時間年 月 日樣品狀態描述液態，無沉淀 粉末，干燥，無結塊，無雜物 檢測依據水泥基滲透結晶型防水材料GB18445-2012 混凝土膨脹劑GB23439-2009 水性滲透型無機防水劑JC/T1018-2006 混凝土外加劑GB8076-2008 聚羧酸系高性能減水劑JG/T223-2007 聚合物水泥防水砂漿JC/T984-2011 砂漿、混凝土防水劑JC474-2008 用于水泥和混凝土中的粉煤灰GB/T1596-2005 水泥基灌漿材料JC/T986-2005 密度 含固量 表面張力 比表面積 含水率其他檢驗項目抗壓強度 抗折強度 凝結時間 限制膨脹率 抗滲壓力 滲透壓力比 砂漿減水率 水泥凈漿流動度 凈漿安定性 抗壓強度比 透水壓力比 泌水率比 混凝土凝結時間差 滲透高度比 減水率 含氣量 坍落度增加值 坍落度保留值 需水量比 粘結強度 拉伸膠粘強度 壓剪膠粘強度含固量 表面張力 密度 細度 含水率 含固量 不溶物 三氧化硫 燒失量 氧化鎂 氯離子含量 總堿量pH值 硫酸鈉含量 其他試件信息出廠日期代表