1、級綜合醫(yī)院評審核心條款第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款第三章 患者安全1025266第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531標準條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅 P 或全無第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標準核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章 醫(yī)院功能任務(wù)（核心條款 3 條）第1條1.1.2 主要承擔常見病、 多發(fā)病、 部分疑難病的診療工作， 兼顧預防、保健、康復

2、功能， 可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。C】1. 有承擔本轄區(qū)常見病、 多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、 技1.1.2.1術(shù)梯隊與處置能力。主要承擔常見病、多2. 急診部門獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?. 預防、保健、康復獨立設(shè)置。24 小時急診診療服務(wù)。（）4. 根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5. 醫(yī)學影像可提供 24小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“ C”，并1. 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的 3%。2. 且符合重癥評估標準的患者 30%。3. 醫(yī)學影像（含 CT、超聲）可提供

3、 24小時急診診療服務(wù)?！続】符合“ B”，并1. 重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的 5%。2. 且符合重癥評估標準的患者 40%。第2條【C】1. 根據(jù)災害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預案， 明確應(yīng)對不同突發(fā) 公共事件的標準操作程序。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預案（）2. 制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案， 明確在應(yīng)急狀 態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程 序。3. 有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預案， 配備充分的應(yīng)急處理資源， 包 括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】符合“ C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預案手冊， 方便員工隨時查閱， 各部門各級各類人員知曉本部門和本

4、崗位相關(guān)職責與流程?！続】符合“ B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。第3條1.6.4.1政府指令的受援的 二級醫(yī)院，應(yīng)將“達 標工作”任務(wù)作為 院長目標責任制與 醫(yī)院年度工作計 劃，有實施方案， 專人負責。（）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī) 院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“ C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治 任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展

5、24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療 急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。【A】符合“ B”，并1. 有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預定目標。2. 數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等 急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步， 其能力在本區(qū)域具有 明顯優(yōu)勢。第二章 醫(yī)院服務(wù)（核心條款 3 條）第1條2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中 毒、急診分娩、急性 心肌梗死、急性腦卒 中、急性顱腦損傷、 高危妊娠孕產(chǎn)婦等重 點病種的急診服務(wù)流 程與服務(wù)時限有明文 規(guī)定，能落

6、實到位。 （）【C】1. 醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒 中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診 服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查 科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣?夠獲得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“ C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2. 有培訓與教育，措施落實到位。3. 職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符

7、合“ B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。第2條2.6.1.1患者及其近親屬、授 權(quán)委托人對病情、診 斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療 風險等具有知情選擇 的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān) 制度保證醫(yī)務(wù)人員履 行告知義務(wù)。（）【C】1. 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2. 醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療 措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“ C”，并1. 患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在 病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“ B”

8、，并持續(xù)改進有成效。第3條2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管 理辦法（試行），實 行“首訴負責制” ，設(shè) 立或指定專門部門統(tǒng)【C】1. 設(shè)立院領(lǐng)導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、 意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3. 定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關(guān)法律一接受、處理患者和醫(yī) 務(wù)人員投訴，及時處理 并答復投訴人。（）3.1.2.1在診療活動中，嚴格 執(zhí)行“查對制度”， 至少同時使用姓名、法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。4. 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5. 有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！綛】符合“ C”，并1. 實行“首

9、訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完 善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2. 有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3. 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“ B”，并1. 每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參 加通報會。2. 職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。第三章 患者安全（核心條款 6 條）第1條【C】1. 有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、 發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對 程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。年齡兩項等項目核對 患者身份，確保對正

10、 確的患者實施正確的 操作。（）2. 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、 年齡、病歷號、 床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)） 。3. 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責?！綛】符合“ C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。【A】符合“ B”，并1. 各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第2條【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。3.3.3.12.實施“三步安全核查”，并正確記錄：有手術(shù)安全核查與手（1）第一步：麻醉實施前

11、：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患術(shù)風險評估制度與流者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、程。（）手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù) 物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報 告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、 性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用 物，確認手術(shù)標本

12、，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患 者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整?！綛】符合“ C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和 牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2. 手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率 95%?！続】符合“ B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第3條3.4.2.1【C】醫(yī)護人員在臨床診療1.對員工提供手衛(wèi)生培訓?；顒又袘?yīng)嚴格遵循手2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣衛(wèi)生相關(guān)要求。 （）3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制

13、度與流程（）教、圖示。3. 手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%?！綛】符合“ C”，并1. 職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、 檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2. 洗手正確率 90%。【A】符合“ B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率 95%。第4條【C】1. 醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識 別和確認“危急值”。2. 接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、 準確記錄患者識別信息、 危急 值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值 班醫(yī)師報告，并做好記錄。3. 醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！綛】符合“ C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、

14、提示危急值， 相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨 床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“ B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效第5條3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1. 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人 員報告。2. 有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3. 每百張開放床位年報告 10件。【B】符合“ C”，并1. 有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防 范措施。2. 有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3. 每百張開放床位年報告 15件。4. 醫(yī)護人員對不良

15、事件報告制度的知曉率 95%?！続】符合“ B”，并1. 建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2. 每百張開放床位年報告 20件。3. 改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率第6條3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù) 人員參加“醫(yī)療安全 （不良）事件報告系 統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活 動。（）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰 制度。2. 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定?！綛】符合“ C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)?！続】符合“ B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）

16、事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（核心條款 13 條）第1條4.3.5.1對實施手術(shù)、 麻醉、介 入、腔鏡診療等有創(chuàng)技 術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人【C】1. 有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人 員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。員的授權(quán)制度。（）【B】符合“ C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2. 相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3. 抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“ B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。第2條4.6.2.2根據(jù)臨

17、床診斷、病情 評估的結(jié)果與術(shù)前討 論，制訂手術(shù)治療計 劃或方案。（）【C】1. 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、 可能出現(xiàn)的問題與對策等。3. 根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備?！綛】符合“ C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。第3條4.6.8.3 有“非計劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、 反饋、整改和控制體 系。（）【C】1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。

18、3.把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重 要依據(jù)。4. 對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓。【B】符合“ C”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“ B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。第4條4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制 度、崗位職責和技術(shù) 規(guī)范、操作規(guī)程。重 癥監(jiān)護患者入住、出【C】1. 有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、 崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3. 對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估?？品现刚?，實行“危 重程度評分”。 （）4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗

19、材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求?！綛】符合“ C”，并1. 重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征 80%。2. 符合“危重程度評分”的重癥標準達 20%。3. 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價?！続】符合“ B”，并1. 重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征 90%。2. 符合“危重程度評分”的重癥標準達 30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責。第5條4.8.4.1【C】1. 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)2. 有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。性肺炎、導管所致血行

20、性感染、留置導尿3. 有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。管所致泌尿系感染有4.有預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性預防與監(jiān)控方案、質(zhì) 量控制指標，并能切 實執(zhí)行。（）感染等相關(guān)制度及措施。5. 落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“ C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措 施。【A】符合“ B”，并1. 有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。第6條4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。（）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用

21、管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容 納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。2. 臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人?！綛】符合“ C”，并1. 建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2. 與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀?！続】符合“ B”，并1. 按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送

22、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細 菌耐藥監(jiān)測的信息。2. 上報信息準確與可追蹤溯源。第7條【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。4.14.5.72. 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。物調(diào)劑資格管理。（）【B】符合“ C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。2. 醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到 每名醫(yī)師。3. 藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥 師?！続】符合“ B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致9

23、5%。第8條【C】1. 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2. 病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)4.16.4.1師。病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)4. 閱片時必須全面，不要遺漏病變。的規(guī)范，有復查制度、 科內(nèi)會診制度。 （）5. 有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。8. 病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9. 有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10. 常規(guī)診斷報告準確率 95%?！綛】符合“ C”，并1. 有完整資料

24、證實上述制度得到有效執(zhí)行。2. 常規(guī)診斷報告準確率 97%。3. 主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍 與石蠟診斷質(zhì)量?！続】符合“ B”，并1. 常規(guī)診斷報告準確率 99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。第9條4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測 規(guī)范與信息反饋的制 度。（）【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完 整（電子文檔有安全備份）。2. 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標 識明顯。

25、（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3. 輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4. 血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5. 一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄?！綛】符合“ C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“ B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評 價，有改進成效。第 10 條4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（）【C】1. 按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從

26、血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配 血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細 菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。2. 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。【B】符合“ C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及 時整改?！続】符合“ B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評 價，有改進成效。第 11 條4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其 處理預案，記錄及時、 規(guī)范。（）【C】

27、1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā) 生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸

28、血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可 能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標 準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床 病歷中。（8）當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時， 輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存 7天，以便出現(xiàn)輸血 反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2. 輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3. 由輸血科（血庫）主任

29、對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標 準和應(yīng)急措施的再培訓與教育。4. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有 職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄?！続】符合“ B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評 價，有改進成效。第 12 條4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人 群與高危險因素的監(jiān) 測。對下呼吸道、手 術(shù)部位、導尿管相關(guān)【C】1. 有針對重點環(huán)節(jié)、 重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃， 并落實。2. 有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針 對性控制措施。尿路、

30、血管導管相關(guān) 血流、皮膚軟組等主 要部位感染有具體預 防控制措施并實施。 （）3. 手術(shù)部位感染（ %）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù) 來源追蹤。4. 重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染（ CRBS）I 千日感染率；呼吸機相 關(guān)肺炎（ VAP）千日感染率；尿路感染（ UTI）千日感染率（工作量， 感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、 皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關(guān)制度與措施，并落實?！綛】符合“ C”，并1. 科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、 分析、報告機制，有改進措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時

31、反 饋，并提出整改建議?！続】符合“ B”，并1. 對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分 析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成 效。第 13 條4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾【C】1. 對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。病分類 ICD-10 與手2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。病案進行分類編碼。B】符合“ C”，并）1. 落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。2. 病案科（室）定期與不定期

32、對疾病分類編碼員的準確性進行評價、 指導，提高編碼質(zhì)量 【A】符合“ B”，并1. 編碼員編碼準確性不斷提高。2. 臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（核心條款 1 條）【C】5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（）1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導小組，醫(yī)院 各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2. 醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點 任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3. 醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘?位護士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護

33、理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。5. 對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率 80%，護士 知曉率 100%。【B】符合“ C”，并1. 改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2. 落實責任制整體護理工作職責。3. 責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健 康教育、康復指導和心理護理。4. 每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過 8個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評 優(yōu)等相結(jié)合。6. 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率 50%?！続】符合“ B”，并1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評 價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2. 患

34、者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。第六章 醫(yī)院管理（核心條款 7 條）第1條6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng) 本院注冊的衛(wèi)生專業(yè) 技術(shù)人員為患者提供 診療服務(wù)。（）【C】1. 有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi) 生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范 圍開展診療活動。3. 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護 理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。4. 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療 活動。【B】符合“ C”，并1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2. 衛(wèi)生技術(shù)

35、人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3. 研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“ B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。第2條6.2.1.2【C】公立醫(yī)院應(yīng)對重大決1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金策、重要干部任免、 重大項目投資、大額 資金使用等事項（三 重一大）須經(jīng)集體討 論，集體決策并按管 理權(quán)限和規(guī)定報批與 公示，由職工監(jiān)督。 （）使用等事項，接受職工監(jiān)督。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3. “三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公 示?！綛】符合“ C”，并1. 多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職

36、工知曉率 80%。2. 相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。【A】符合“ B”，并“三重一大”相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。第3條C】6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。（）1. 職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術(shù)考 評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件 （經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、 文憑、學位、 教育和培訓等資料復印件）。2. 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須 的技術(shù)能力。3. 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) （醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求B】符合“ C”，并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績 和職業(yè)道德等）進行審核評估。2.有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3. 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價?！続】符合“ B”，并1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)