1、ARDS的診斷與治療的診斷與治療您了解了嗎？您了解了嗎？山東省千佛山醫院山東省千佛山醫院解建解建ARDS基本概念基本概念 ARDS是指是指心源性以外心源性以外的各種肺的各種肺內外致病因素導致的內外致病因素導致的急性、急性、進行性進行性呼吸困難、呼吸困難、頑固性低氧血癥頑固性低氧血癥及胸部及胸部X線顯示線顯示雙肺彌漫性浸潤雙肺彌漫性浸潤為特征。為特征。 肺毛細血管通透肺毛細血管通透性增加，血管內性增加，血管內大量液體滲入肺大量液體滲入肺泡內，泡內，使肺泡面使肺泡面積縮小；積縮小；呼吸膜水腫，呼吸膜水腫，氣體彌散間氣體彌散間距拉大，氧距拉大，氧彌散困難；彌散困難；肺表面活性物肺表面活性物質分泌減少

2、，質分泌減少，肺泡萎陷致肺肺泡萎陷致肺不張；不張；導致頑固性低氧血導致頑固性低氧血癥，難以用一般氧癥，難以用一般氧療糾正。療糾正。ARDS主要病理生理主要病理生理目前主要還是沿用目前主要還是沿用美國胸科學會美國胸科學會和歐洲危重病醫學會和歐洲危重病醫學會于于1994年在年在邁阿密和巴塞羅那會議上提出的邁阿密和巴塞羅那會議上提出的診斷標準診斷標準（AECC)。ARDS的診斷標準的診斷標準Bernard GR,Artigas A, Brigham KL,et al .The American-European consensus conference on ARDS:definitions, me

3、chanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824. ARDS診斷標準（診斷標準（AECC）急性起病急性起病氧合指數氧合指數(PaO2/FiO2)200mmHg(不管不管PEEP水平水平)正位正位X線胸片顯示雙肺浸潤影線胸片顯示雙肺浸潤影PAWP18mmHg，或無左房壓升高的臨床證據，或無左房壓升高的臨床證據ALI診斷標準：診斷標準：氧合指數氧合指數300mmHgAECC診斷標準的局限性診斷標準的局限性 AECC DefinitionAE

4、CC Limitations發病發病急性起病急性起病未定義具體起病時間未定義具體起病時間ALI /ARDS氧合指數為界氧合指數為界從從ARDS中分出中分出ALI實則沒有實則沒有很大的必要很大的必要 氧合指數氧合指數氧合指數氧合指數300 mm Hg （不考慮（不考慮PEEP的水平的水平)PEEP的高低的高低 對氧合的影響對氧合的影響是不一樣的是不一樣的胸片胸片胸部胸部X線雙側浸潤線雙側浸潤 胸片評價可靠性差胸片評價可靠性差PAWPPAWP 18 mm Hg，或無左房高壓臨床或無左房高壓臨床證據證據 高高PAWP 和和ARDS可以同時可以同時存在，存在，PAWP有不確定性有不確定性危險因素危險因

5、素未提及未提及未提及未提及1、臨床醫生對胸片判斷一致性差、臨床醫生對胸片判斷一致性差 Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 841張胸片來自張胸片來自99個個ARDS患者，患者，特點：特點：24h內插管，氣道峰壓內插管，氣道峰壓30mmHg，氧合指數氧合指數200mmHg。每天一張胸片，每天一張胸片，平均每個患者有平均每個患者有79張胸片，由張胸片，由兩名臨床醫生閱片，兩名臨床醫生閱片，一致性只一致性只有有48%。AECC標準判斷標準判斷ARDS的局限性的局限性8西班牙一所醫院西班牙一所醫院ICU19912002年年10年間對年間對382例死亡患者進

6、例死亡患者進行尸檢，行尸檢，以判斷有否以判斷有否ARDS。臨床診斷：臨床診斷：127例符合例符合AECC ARDS的診斷標準，另外的診斷標準，另外255例例不符合。不符合。尸檢結果：尸檢結果：臨床診斷為臨床診斷為ARDS的的127例患者中有例患者中有43例（例（34%）不是不是ARDS；而臨床沒有診斷為；而臨床沒有診斷為ARDS的的255例患者中有例患者中有28例例是是ARDS。AECC標準判斷標準判斷ARDS的局限性的局限性Ann Intern Med. 20042、臨床診斷與尸檢結果的誤差、臨床診斷與尸檢結果的誤差JAMA. 2012;307(23):2526-2533AECC標準與柏林標

7、準比較標準與柏林標準比較 AECC DefinitionAddressed inBerlin Definition發病發病急性起病急性起病定義了具體起病時間定義了具體起病時間ALI /ARDS氧合指數為界氧合指數為界刪除刪除ALI，根據氧合指數將，根據氧合指數將ARDS分為三型分為三型PEEP與與氧合指數氧合指數氧合指數氧合指數300 mm Hg （不考慮（不考慮PEEP水平水平)對對PEEP的高低提出了具體要的高低提出了具體要求求胸片胸片胸部胸部X線雙側浸潤線雙側浸潤 認為認為CT較胸片更具診斷價值較胸片更具診斷價值PAWPPAWP 18 mm Hg，或無左房高壓臨床或無左房高壓臨床證據證據

8、 刪除刪除PAWP ，臨床影像學和，臨床影像學和超聲可幫助排除心源性肺水超聲可幫助排除心源性肺水腫腫危險因素危險因素未提及未提及加入加入柏林柏林ARDS診斷標準診斷標準發病時間發病時間1周以內發生的疾病或損傷、或新發、惡化的呼吸周以內發生的疾病或損傷、或新發、惡化的呼吸癥狀癥狀胸部胸部影像學影像學雙肺浸潤影，強調了雙肺浸潤影，強調了CT診斷的重要性診斷的重要性肺水腫肺水腫起因起因不能由心衰或容量過負荷解釋的呼吸衰竭不能由心衰或容量過負荷解釋的呼吸衰竭.沒有發現危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除心沒有發現危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除心源性肺水腫源性肺水腫氧合指數氧合指數輕度輕度200 mm

9、Hg 氧合指數氧合指數300mmHg with PPEP5cmH2O中度中度100 mmHg 氧合指數氧合指數200mmHg with PPEP5cmH2O重度重度氧合指數氧合指數100mmHg with PPEP 5cmH2O 柏林標準柏林標準-ARDS高危因素與發病率高危因素與發病率嚴重感染：嚴重感染：2550大量輸血、輸液：大量輸血、輸液：40多發性創傷：多發性創傷：1125嚴重誤吸：嚴重誤吸：92612JAMA. 2012;307(23):2526-2533柏林標準柏林標準-ARDS胸部影像學改變胸部影像學改變1、仍然認定雙肺浸潤改變診斷、仍然認定雙肺浸潤改變診斷ARDS。2、CT檢查

10、較胸片更準確。檢查較胸片更準確。3、病變累及的范圍（、病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為肺野）可能作為重度重度ARDS診斷的附加標準。診斷的附加標準。JAMA. 2012;307(23):2526-2533柏林標準柏林標準-ARDS發病時間的界定發病時間的界定ARDS的常見危險因素出的常見危險因素出現后，在一周之內累積現后，在一周之內累積ARDS的發病率逐漸接近的發病率逐漸接近于于100%，也就是說可以，也就是說可以將將1W以內作為以內作為ARDS的診的診斷時間點。斷時間點。JAMA. 2012;307(23):2526-2533PAWP和和CVP在在ARDS診斷中的價值診斷中的價值29%A

11、RDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）, 而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者中心臟功能正常。患者中心臟功能正常。結論：結論：PAWP或或CVP升高不能作為升高不能作為ARDS的排除標準。的排除標準。N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. 一、一、ARDS的治療的治療-原發病原發病危險因素持續危險因素持續 24h 48h 72hARDS患病率患病率 76 85 93 o 迅速祛除各種誘因；迅速祛除各種誘因；o 積極處理各種感染、合理使用抗生素；積極處理各種感染、合理使用抗生素；o 立即進行有效的監測和檢查。立即進

12、行有效的監測和檢查。推薦意見：推薦意見：積極控制原發病是遏制積極控制原發病是遏制ARDS發展的必發展的必要措施。要措施。(E級級) 中華醫學會重癥醫學分會中華醫學會重癥醫學分會急性肺損傷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) 首先使用鼻導管吸氧，首先使用鼻導管吸氧，當需要較高的吸氧濃度時，當需要較高的吸氧濃度時，可采用面罩吸氧。可采用面罩吸氧。ARDS患者往往低氧血癥嚴重，患者往往低氧血癥嚴重，大多數患者一旦確診，大多數患者一旦確診，常規氧療常常難以奏效，常規氧療常常難以奏效，機械通氣應該是最主要的呼吸支持手段。機械通氣應該是最主要的呼吸支持手

13、段。 推薦意見：推薦意見：氧療是糾正氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基患者低氧血癥的基本手段。本手段。(E級級) 二、二、ARDS的治療的治療-改善組織氧供、改善組織氧供、糾正低氧血癥糾正低氧血癥中華醫學會重癥醫學分會中華醫學會重癥醫學分會急性肺損傷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南斷和治療指南(2006) PaO260mmHg或或SaO240次次/min或或50mmHg或或pH7.25正壓通氣（正壓通氣（PEEP)ARDS機械通氣機械通氣治療的金標準治療的金標準PEEP的主要治療機理的主要治療機理1 1、保持肺泡在呼氣末開放，保持肺泡在呼氣末開放，并使肺泡保并使

14、肺泡保持一定的充盈狀態持一定的充盈狀態避免肺泡在呼吸中發生大幅度張縮，避免肺泡在呼吸中發生大幅度張縮，減少肺損傷的發生；減少肺損傷的發生；將塌陷的肺組織打開，將塌陷的肺組織打開，并防止肺不張并防止肺不張 使肺組織在呼氣末仍然保持氣體交換。使肺組織在呼氣末仍然保持氣體交換。2 2、增大了組織液靜水壓，增大了組織液靜水壓，阻止血管阻止血管內液體繼續向組織間隙流動并有利于內液體繼續向組織間隙流動并有利于組織液的重吸收。組織液的重吸收。開始先給患者一個較低開始先給患者一個較低PEEP（一般（一般5cmH2O），此時），此時FiO2可以高一些，觀察患者氧合的情況。可以高一些，觀察患者氧合的情況。氧合不理

15、想可以增加氧合不理想可以增加PEEP，直至達到一個比較理想的氧合；直至達到一個比較理想的氧合；PEEP的選擇與調整的選擇與調整患者氧合改善后應先降低患者氧合改善后應先降低FiO2，待，待FiO2降至降至45%時再降低時再降低PEEP。PEEP的增加及減少一般以的增加及減少一般以12cmH2O/次的速度進行，每改變一次一般觀察次的速度進行，每改變一次一般觀察46h，沒有問題再進行下一次的改變。，沒有問題再進行下一次的改變。 氣道平臺壓低于氣道平臺壓低于3035cmH2o 小潮氣量通氣（潮氣量小潮氣量通氣（潮氣量=68ml/kg） 允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥肺保護性通氣策略肺保護性通氣策略3

16、 3、糖皮質激素糖皮質激素2 2、前列腺素前列腺素E1應用藥物干預，主要包括以下幾類：應用藥物干預，主要包括以下幾類：三、三、ARDS的治療的治療-減輕肺和全身損傷減輕肺和全身損傷4 4、魚油（魚油（-3脂肪酸）脂肪酸）1 1、沐舒坦沐舒坦沐舒坦沐舒坦-肺保護機制肺保護機制調節肺組織漿液與粘液的分泌調節肺組織漿液與粘液的分泌增強肺纖毛擺動增強肺纖毛擺動刺激肺泡刺激肺泡II型細胞合成及分泌表面活性物質（型細胞合成及分泌表面活性物質（PS）抗炎及抗氧化抗炎及抗氧化與部分抗生素有協同作用與部分抗生素有協同作用沐舒坦，直接針對沐舒坦，直接針對ARDS藥物治藥物治療的療的2大作用靶點大作用靶點Hohlf

17、eld J, et al. Eur Respir J 1997;10:482491.Wauer RR, et al. Eur J Pediatr 1992;151:357-363.Winsel K. Pneumologie 1992;46(9); 461-475 German Fraschini F, et al. Curr Ther Res 1988;43:734-742.沐舒坦對沐舒坦對PS的促進作用的促進作用動物實驗的動物實驗的形態學檢測分析形態學檢測分析研究研究方法：方法：50只大鼠被分為只大鼠被分為5組，分別接受：組，分別接受：A組組和和B組：組：沐舒坦沐舒坦100mg，治療，治療3

18、6d；C組組和和D組：沐舒坦組：沐舒坦200mg，治療，治療36d； T組：組：安慰劑。安慰劑。 觀察項目：觀察項目：治療結束后治療結束后1d處死實驗鼠，分別用光學和電子顯處死實驗鼠，分別用光學和電子顯微鏡進行肺形態學檢測分析。微鏡進行肺形態學檢測分析。Cerutti P, et al. Respiration 1979;37:241-251.沐舒坦對沐舒坦對PS的促進作用的促進作用動物實驗的動物實驗的形態學檢測分析形態學檢測分析結論：結論：沐舒坦顯著增加肺泡沐舒坦顯著增加肺泡II型上皮細胞型上皮細胞/肺泡組織的體積比率（肺泡組織的體積比率（Vep2/VT），并），并顯著增加板層小體顯著增加板

19、層小體/肺泡組織（肺泡組織（VLB/VT）和板層小體）和板層小體/肺泡肺泡II型上皮細胞比率型上皮細胞比率（VLB/Vep2），促進），促進PS的生成的生成。 Cerutti P, et al. Respiration 1979;37:241-251.沐舒坦沐舒坦200mg治療治療3d（C組）或組）或6d（D組）與對照組組）與對照組（T組）的比較組）的比較沐舒坦治療可提高肺泡沐舒坦治療可提高肺泡II型細胞及板層小體比率，增加型細胞及板層小體比率，增加PS的合成的合成沐舒坦的抗炎作用沐舒坦的抗炎作用對對ALI肺保護作用的研究肺保護作用的研究方法方法：75例例ALI患者患者隨機分為常規治療組隨機分

20、為常規治療組（37例例）和沐舒坦治療組）和沐舒坦治療組（38例例），沐舒坦治療組在常規治療基礎上加用沐舒坦，沐舒坦治療組在常規治療基礎上加用沐舒坦1g/d，靜滴靜滴3d。監測指標：監測指標：血液中的血液中的IL-6，IL-8和和TNF-a水平水平動脈血氣分析動脈血氣分析SIRS評分評分兩組患者兩組患者ARDS的發病率和死亡率的發病率和死亡率趙中江，等。中國現代醫學雜志趙中江，等。中國現代醫學雜志2004；14（22):106-108沐舒坦的抗炎作用沐舒坦的抗炎作用對對ALI肺保護作用的研究肺保護作用的研究治療后的炎癥介質濃度（治療后的炎癥介質濃度（ng/mL）趙中江，等。中國現代醫學雜志趙中江

21、，等。中國現代醫學雜志2004；14（22):106-108常規治療組常規治療組沐舒坦組沐舒坦組 沐舒坦組患者的沐舒坦組患者的IL-6、IL-8和和TNF- 下降更明顯，與常規治療組相比，下降更明顯，與常規治療組相比，具有顯著統計學意義，具有顯著統計學意義，P0.05020406080100120140160180IL-6IL-8TNF-1317416781279145P0.05沐舒坦顯著抑制炎癥介質釋放，抗炎療效顯著沐舒坦顯著抑制炎癥介質釋放，抗炎療效顯著大劑量沐舒坦治療大劑量沐舒坦治療ARDS的研究的研究目的目的 觀察大劑量沐舒坦對觀察大劑量沐舒坦對ARDS患者呼吸功能方面的影患者呼吸功能

22、方面的影響及其臨床療效響及其臨床療效方法方法42例確診例確診ARDS患者患者對照組：對照組：生理鹽水生理鹽水500ml，緩慢靜脈滴注緩慢靜脈滴注3h沐舒坦組：沐舒坦組：沐舒坦沐舒坦20mg/kg+生理鹽水生理鹽水500ml， 緩慢靜脈滴注緩慢靜脈滴注3h，觀察持續，觀察持續7d。張清張清, 等等. 華中醫學雜志華中醫學雜志. 2003;27(4):174-6. 大劑量沐舒坦治療大劑量沐舒坦治療ARDS的研究的研究氧合指數（氧合指數（ PaO2/FIO2 ）均值均值 (mmHg)P0.05P0.01張清張清, 等等. 華中醫學雜志華中醫學雜志. 2003;27(4):174-6. 1、沐舒坦有效

23、改善氧合，、沐舒坦有效改善氧合，治療治療ARDS療效顯著。療效顯著。大劑量沐舒坦治療大劑量沐舒坦治療ARDS的研究的研究肺順應性（肺順應性（CL )均值均值(ml/cmH2O)P0.05P0.05張清張清, 等等. 華中醫學雜志華中醫學雜志. 2003;27(4):174-6. 2、沐舒坦有效提高肺順應性，、沐舒坦有效提高肺順應性，治療治療ARDS療效顯著。療效顯著。大劑量沐舒坦治療大劑量沐舒坦治療ARDS的研究的研究肺損傷評分肺損傷評分P0.05張清張清, 等等. 華中醫學雜志華中醫學雜志. 2003;27(4):174-6. 3、沐舒坦有效減輕肺損傷，、沐舒坦有效減輕肺損傷，治療治療ARD

24、S療效顯著。療效顯著。病病變變血血管管痙痙攣攣血血管管炎炎性性病病變變靶向擴張病變血管、靶向擴張病變血管、緩解炎性病變緩解炎性病變前列腺素前列腺素E1-血管擴張劑血管擴張劑糖皮質激素不能預防糖皮質激素不能預防ARDS的發生，對早期的發生，對早期ARDS也沒有治療作用，也沒有治療作用，下列情況可考慮應用糖皮質激素：下列情況可考慮應用糖皮質激素：過敏原因導致的過敏原因導致的ARDS；感染性休克并發感染性休克并發ARDS，有腎上腺皮質功能不全。，有腎上腺皮質功能不全。推薦意見：推薦意見：不推薦常規應用糖皮質激素預防和治療不推薦常規應用糖皮質激素預防和治療ARDS。(B級級) 糖皮質激素糖皮質激素中華

25、醫學會重癥醫學分會中華醫學會重癥醫學分會急性肺損傷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) 抗炎作用，抗炎作用，減輕炎癥反應；減輕炎癥反應；減輕血管滲透性，減輕血管滲透性，治療毛細血管滲漏；治療毛細血管滲漏；穩定細胞作用，穩定細胞作用，維持肺泡維持肺泡II型細胞分泌型細胞分泌表面活性物質的功能；表面活性物質的功能；緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化。緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化。糖皮質激素的作用糖皮質激素的作用腸內營養補充魚油，可以明顯改善氧合，并可縮短腸內營養補充魚油，可以明顯改善氧合，并可縮短機械通氣時間與機械通氣時間與ICU住院時間，減少

26、新發的器官功住院時間，減少新發的器官功能衰竭，降低能衰竭，降低28d病死率。此外，腸外補充魚油也病死率。此外，腸外補充魚油也可縮短嚴重感染患者可縮短嚴重感染患者ICU住院時間，并有降低病死住院時間，并有降低病死率的趨勢。率的趨勢。推薦意見：推薦意見：補充魚油，有助于改善補充魚油，有助于改善ARDS患者氧合，患者氧合，縮短機械通氣時間。縮短機械通氣時間。(c級級) 魚油（魚油（-3脂肪酸）脂肪酸）中華醫學會重癥醫學分會中華醫學會重癥醫學分會急性肺損傷急性肺損傷/急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南綜合征診斷和治療指南(2006) 肺水腫的程度與肺水腫的程度與ARDS的預后呈正相關，的預后呈正相關，與與非限制液體相比，非限制液體相比，限制液體的患者氧合指數限制液體的患者氧合指數明顯改善，肺損傷評分明顯降低，而且明顯改善，肺損傷評分明顯降低，而且ICU住院時間明顯縮短。因此，在維持循環穩定，住院時間明顯縮短。因此，在維持循環穩定，保證器官灌注的前提下，保證器官灌注的前提下，限制液體對限制液體對ARDS患者是有利的；患者是有利的；四、四、ARDS的治療的治療-消除肺水腫消除肺水腫中華醫學會重癥醫學分會中華