1、病例討論慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病病例特點 患者，女，患者，女，6565歲，反復咳嗽、咳痰伴氣促歲，反復咳嗽、咳痰伴氣促5 5年，加劇年，加劇6 6天，于天，于2014.6.212014.6.21入住我院。入住我院。 緣于入院前緣于入院前5 5年年“受涼受涼”后出現咳嗽、咳痰，為陣發性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，后出現咳嗽、咳痰，為陣發性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活動后氣促，休息后氣促可緩解，無畏寒、發熱，無咽痛等不適，就診當地醫院，經治療后伴活動后氣促，休息后氣促可緩解，無畏寒、發熱，無咽痛等不適，就診當地醫院，經治療后（具體不祥）好轉。上述癥狀每年冬春季節好發

2、，每次持續時間長短不等（累計超過（具體不祥）好轉。上述癥狀每年冬春季節好發，每次持續時間長短不等（累計超過3 3個月）。個月）。6 6天前因天前因“受涼受涼”后上述癥狀再發，且癥狀較前加重，痰色黃，量多，輕微活動后即感氣促，無后上述癥狀再發，且癥狀較前加重，痰色黃，量多，輕微活動后即感氣促，無發熱、浮腫，無夜間陣發性呼吸困難，就診當地醫院，考慮發熱、浮腫，無夜間陣發性呼吸困難，就診當地醫院，考慮“慢性支氣管炎急性發作并肺部感慢性支氣管炎急性發作并肺部感染染”，予，予“抗感染、抗炎平喘抗感染、抗炎平喘”（具體用藥不祥）等治療后未見明顯好轉，為進一步診治，轉（具體用藥不祥）等治療后未見明顯好轉，為

3、進一步診治，轉診我院。診我院。 有有“高血壓病高血壓病”病史病史5 5年。年。 有吸煙史有吸煙史5050年，約年，約2020支支/ /天，機會飲酒。其他既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史等無特天，機會飲酒。其他既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史等無特殊。殊。病例特點-入院查體 T 37.0，P 94次次/分，分，R 21次次/分，分， BP 105/63mmHg，SpO2 91%（吸氧下）。（吸氧下）。 神志清楚，球結膜稍水腫，雙側觸覺語顫對稱減弱，叩診過清神志清楚，球結膜稍水腫，雙側觸覺語顫對稱減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在的干濕性啰音。心率音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞

4、及散在的干濕性啰音。心率9494次次/ /分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫。分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫。病例特點-輔助檢查（門診） 6.21 6.21 血氣分析：血氣分析：PH 7.253PH 7.253，PaO2 156.5mmHgPaO2 156.5mmHg，PaCO2 PaCO2 77.0mmHg77.0mmHg，HCO3HCO3 34.3mmolL34.3mmolL，BE 4.8mmolL BE 4.8mmolL ，SaO2 98.9%SaO2 98.9%。 6.21 6.21 血常規：血常規：NEUT% 91.1%NEUT% 91.1%，NEUT

5、# 8.72NEUT# 8.72* *10109 9mmol/Lmmol/L，LYM%8.42%LYM%8.42%。 6.21 DDi6.21 DDi：1.28ug/ml1.28ug/ml； 6.21 6.21 生化八項：鈉生化八項：鈉 127.6mmolL 127.6mmolL ，氯，氯 80.2mmolL 80.2mmolL 。 6.21 6.21 頭顱頭顱+ +肺部肺部CTCT：1.1.腦腫脹，可疑蛛網膜下腔出血；腦腫脹，可疑蛛網膜下腔出血；2.2.右額葉小片狀低密度右額葉小片狀低密度灶，考慮腔梗；灶，考慮腔梗；3.3.肺氣腫；肺氣腫；4.4.雙肺散在陳舊性病灶。雙肺散在陳舊性病灶。 6

6、.21 6.21 復查頭顱復查頭顱CTCT、床邊心臟彩超、凝血四項、肝功能均陰性。、床邊心臟彩超、凝血四項、肝功能均陰性。病例特點-輔助檢查（住院） 入院后完善相關檢查。 6.21 6.21 血氣分析：血氣分析：PH 7.317PH 7.317，PaO2 99.2mmHgPaO2 99.2mmHg，PaCO2 59.6mmHgPaCO2 59.6mmHg，HCO3HCO3 30.8mmolL 30.8mmolL ，BE 3.5mmolLBE 3.5mmolL，SaO2 96.8%SaO2 96.8%。 6.22 6.22 血氣分析：血氣分析：PH 7.32PH 7.32，PaO2 87.3mm

7、HgPaO2 87.3mmHg，PaCO2 67mmHgPaCO2 67mmHg，HCO3HCO3 34.8mmolL 34.8mmolL ，BE 6.8mmolL BE 6.8mmolL ，SaO2 95.3%SaO2 95.3%。 尿常規、糞常規、生化全套、痰涂片、痰結核菌涂片、痰培養、輸血前普尿常規、糞常規、生化全套、痰涂片、痰結核菌涂片、痰培養、輸血前普查、心電圖等基本正常。查、心電圖等基本正常。入院診斷 反復咳嗽、咳痰伴氣促反復咳嗽、咳痰伴氣促5 5年，年，每年冬春季節好發，每次持每年冬春季節好發，每次持續累計超過續累計超過3 3個月。此次發病個月。此次發病咳嗽、咳痰癥狀加劇咳嗽、咳

8、痰癥狀加劇6 6天，痰天，痰黃，量多。查體肺部可聞及黃，量多。查體肺部可聞及濕啰音，結合血象高。濕啰音，結合血象高。 慢性支氣管炎急性發作并肺部感染o 血氣分析結果失代償性呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒o 肺部及頭顱CTCT結果阻塞性肺氣腫；蛛網膜下腔出血待排；腔隙性腦梗塞o 高血壓病史高血壓病3 3級（極高危）o 生化八項結果血電解質紊亂（低鈉、低氯血癥）治療 一般處理：一般處理：I I級護理，心電、血壓、血氧飽和度監測，級護理，心電、血壓、血氧飽和度監測，吸氧，記吸氧，記2424小時尿量等。小時尿量等。 抗菌藥物：抗菌藥物： （2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南）使用指針：(1)呼吸困難加重、

9、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀；(2)膿性痰在內的2個必要癥狀；(3)需要有創或無創機械通氣治療。 初始抗菌治療的建議：對無銅綠假單胞菌危險因素者，主要依據急性加重嚴重程度、當地耐藥狀況等選用，病情較重者可用b-內酰胺類酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類。拉氧頭孢+ +拜復樂治療 支氣管擴張劑支氣管擴張劑 b b2 2受體激動劑：特布他林受體激動劑：特布他林 0.5mg bid 0.5mg bid 霧化吸入霧化吸入 抗膽堿能藥物：異丙托溴銨抗膽堿能藥物：異丙托溴銨 0.5mg bid 0.5mg bid 霧化吸入霧化吸入 茶堿類藥物：多索茶堿茶堿類藥物：多索茶堿 0.2

10、bid iv-vp0.2 bid iv-vp 糖皮質激素：氫化潑尼松糖皮質激素：氫化潑尼松 10mg bid 10mg bid 霧化吸入霧化吸入 呼吸興奮劑：尼可剎米呼吸興奮劑：尼可剎米 1.125 bid iv-vp1.125 bid iv-vp 其他：化痰、制酸護胃、營養腦神經、糾正水電解質紊亂等治療。其他：化痰、制酸護胃、營養腦神經、糾正水電解質紊亂等治療。入院第3天 入院后第入院后第3 3天，患者出現神志不清，呼之能應，無口天，患者出現神志不清，呼之能應，無口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。 查體：神志呈嗜睡狀態，雙側瞳孔等大等圓，約查體：神志呈嗜睡狀態

11、，雙側瞳孔等大等圓，約3mm3mm，對光反射存在，球結膜水腫，雙肺呼吸音低，雙肺可對光反射存在，球結膜水腫，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在的干濕性啰音。心率聞及散在的干濕性啰音。心率104104次次/ /分，律齊。全腹分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫。軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫?；颊呱裰静磺宓脑?？神志不清的原因 代謝性腦?。捍x性腦?。?慢性支氣管炎患者，此次發病有 呼吸衰竭，查體有球結膜水腫。 患者有高血壓病史。 顱腦疾病：顱腦疾?。?有高血壓病史，門診頭顱CT提示 腦腫脹，蛛網膜下腔出血待排。 其他：其他：肺性腦病高血壓性腦病腦血管意外神志不清的處理 急查血氣分析：

12、急查血氣分析：PH 7.302PH 7.302，PaO2 101.0mmHgPaO2 101.0mmHg，PaCO2 PaCO2 80.1mmHg 80.1mmHg，HCO3HCO3 40mmolL 40mmolL ，BEBE 10.5mmolL 10.5mmolL，SaO2 96.6%SaO2 96.6%。 請神經內科、神經外科會診，均考慮請神經內科、神經外科會診，均考慮“肺性腦病肺性腦病”診斷可能。診斷可能。 處理：調低氧流量，監測血氣分析處理：調低氧流量，監測血氣分析 甲強龍甲強龍 80mg qd 80mg qd 靜脈滴注靜脈滴注 尼可剎米尼可剎米 1.875 bid iv-vp1.87

13、5 bid iv-vp 甘油果糖脫水減輕顱內壓甘油果糖脫水減輕顱內壓監測血氣分析 6.23 6.23 血氣分析：血氣分析：PH 7.307PH 7.307，PaO2 59.0mmHgPaO2 59.0mmHg，PaCO2 73.1mmHgPaCO2 73.1mmHg，HCO3HCO3 36.9mmolL 36.9mmolL ，BE 8.1mmolLBE 8.1mmolL，SaO2 85.9%SaO2 85.9%。 6.24 6.24 血氣分析：血氣分析：PH 7.302PH 7.302，PaO2 99.1mmHgPaO2 99.1mmHg，PaCO2 76.4mmHgPaCO2 76.4mmH

14、g，HCO3HCO3 38.1mmolL 38.1mmolL ，BE 9.0mmolLBE 9.0mmolL，SaO2 96.5%SaO2 96.5%。 6.24 6.24 血氣分析：血氣分析：PH 7.337PH 7.337，PaO2 97.5mmHgPaO2 97.5mmHg，PaCO2 56.6mmHgPaCO2 56.6mmHg，HCO3HCO3 30.6mmolL 30.6mmolL ，BE 3.8mmolLBE 3.8mmolL，SaO2 96.9%SaO2 96.9%。 6.26 6.26 血氣分析：血氣分析：PH 7.354PH 7.354，PaO2 74.4mmHgPaO2

15、74.4mmHg，PaCO2 60.5mmHgPaCO2 60.5mmHg，HCO3HCO3 34mmolL 34mmolL ，BE 6.9mmolLBE 6.9mmolL，SaO2 93.5%SaO2 93.5%。 6.28 6.28 血氣分析：血氣分析：PH 7.39PH 7.39，PaO2 74.8mmHgPaO2 74.8mmHg，PaCO2 49.5mmHgPaCO2 49.5mmHg，HCO3HCO3 30.3mmolL 30.3mmolL ，BE 4.7mmolLBE 4.7mmolL，SaO2 94.4%SaO2 94.4%。 患者于患者于07.0107.01神志轉清。神志轉清

16、。治療藥物調整 抗菌藥：抗菌藥： 拉氧頭孢+拜復樂 頭孢唑肟+克林霉素 糖皮質激素：糖皮質激素： 呼吸興奮劑：呼吸興奮劑： 尼可剎米 1.875 bid 1.125 bid 甲強龍80mg qd甲強龍80mg qd甲強龍40mg qd(午后)甲強龍40mg qd氫 潑 40mg qd 氫 潑 40mg bid 氫 潑40mg qd 美卓樂12mg qd4天3天3天3天4天3天完善診斷 完善檢查：完善檢查： 07.0807.08肺功能：肺功能：FEV1/FVC 54.93%,FEV1FEV1/FVC 54.93%,FEV1實實/ /預預 44.8% 44.8% 以阻塞性為以阻塞性為主的混合性通氣

17、功能障礙，彌散功能中度減退，氣道阻力高。主的混合性通氣功能障礙，彌散功能中度減退，氣道阻力高。 完善診斷：完善診斷： 慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染 慢阻肺綜合評估：慢阻肺綜合評估： D D組組 風險高，癥狀多，呼吸困難等級風險高，癥狀多，呼吸困難等級2 2級，重度氣流受限。級，重度氣流受限。 患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀好轉，并于患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀好轉，并于07.1007.10出院。出院。mMRC癥狀評估 呼吸困難呼吸困難 呼吸困難嚴重程度呼吸困難嚴重程度 評價等級評價等級 0級 只有在劇烈活動時感到呼吸困難 1級 在平地快步行走或步行爬小坡時出現 氣

18、短 2級 由于氣短，平地行走時比同齡人慢或 者需要停下來休息 3級 在平地行走約100 m或數分鐘后需要停 下來喘氣 4級 因為嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿 脫衣服時出現呼吸困難表1改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷肺功能評估肺功能分級氣流受限程度FEV1占預計值%I級輕度80%II級中度50%-79%III級重度30%-49%IV級極重度30%氣流受限嚴重程度的肺功能分級注：為吸入支氣管舒張劑后的FEV1值慢阻肺綜合評估的示意圖C組D組A組B組mMRC2級風險（氣流受限分級）IV級III級II級I級穩定期治療： 穩定期治療：穩定期治療： 長期氧療長期氧療 ICS+ICS+b b2 2受體激

19、動劑：信必可都保受體激動劑：信必可都保 2 2吸吸 bid bid 吸入吸入 抗膽堿能藥物：噻托溴銨抗膽堿能藥物：噻托溴銨 18ug qd 18ug qd 吸入吸入 茶堿類藥物：多索茶堿茶堿類藥物：多索茶堿 0.2 bid0.2 bid 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4(PDE-4)4(PDE-4)抑制劑抑制劑: :順爾寧順爾寧 10mg qn10mg qn 其他治療：化痰、提高免疫力等。其他治療：化痰、提高免疫力等。病例特點-輔助檢查（住院） 入院后完善相關檢查。 6.21 6.21 血氣分析：血氣分析：PH 7.317PH 7.317，PaO2 99.2mmHgPaO2 99.2mmHg，PaCO2 59.6mmHgPaCO2 59.6mmHg，HCO3HCO3 30.8mmolL 30.8mmolL ，BE 3.5mmolLBE 3.5mmolL，SaO2 96.8%SaO2 96.8%。 6.22 6.22 血氣分析：血氣分析：PH 7.32PH 7.32，PaO2 87.3mmHgPaO2 87.3mmHg，PaCO2 6