1、精選ppt2013歐洲高血壓指南解讀歐洲高血壓指南解讀精選ppt流行病學流行病學1.歐洲高血壓及血壓控制流病數據歐洲高血壓及血壓控制流病數據治療治療起始治療更多循證標準起始治療更多循證標準-正常高值血壓不正常高值血壓不推薦藥物治療推薦藥物治療目標血壓更多循證標準目標血壓更多循證標準-高高/低?；颊吣繕说臀；颊吣繕耸湛s壓統一為收縮壓統一為140mmHg起始治療自由選擇、無等級排序起始治療自由選擇、無等級排序修正優選兩藥聯合治療方案修正優選兩藥聯合治療方案降壓達標的新方案降壓達標的新方案特殊情況下治療策略特殊情況下治療策略修正老年患者高血壓治療推薦修正老年患者高血壓治療推薦老老年患者高血壓藥物治療

2、老老年患者高血壓藥物治療難治性高血壓及其新治療方法難治性高血壓及其新治療方法1.更關注以器官損害為指導的治療更關注以器官損害為指導的治療更新涵蓋流行病學、診斷、評估、更新涵蓋流行病學、診斷、評估、治療和疾病管理治療和疾病管理5方面共方面共18項項新新“指南指南”在在診斷、評估及治療方面的更新診斷、評估及治療方面的更新評估評估重新強調整合總體心血管風險重新強調整合總體心血管風險更新無癥狀器官損害預后意義更新無癥狀器官損害預后意義重新考慮超重風險及高血壓患者體重指數目標重新考慮超重風險及高血壓患者體重指數目標年輕患者高血壓年輕患者高血壓診斷診斷家庭血壓監測預后價值強化家庭血壓監測預后價值強化1.更

3、新夜間血壓、白大衣高血壓及隱匿高血壓預更新夜間血壓、白大衣高血壓及隱匿高血壓預后意義后意義疾病管理疾病管理1.高血壓病長期管理新途徑高血壓病長期管理新途徑精選ppt證據水平證據水平A源于多項隨機臨床試驗及其薈萃分析源于多項隨機臨床試驗及其薈萃分析證據水平證據水平B數據來源于單個隨機臨床試驗或大量的非隨機研究數據來源于單個隨機臨床試驗或大量的非隨機研究證據水平證據水平C專家意見一致或者有少量研究，回顧性研究，登記專家意見一致或者有少量研究，回顧性研究，登記推薦級別推薦級別 使用建議的措辭使用建議的措辭級別級別 I被推薦被推薦級別級別 II 級別級別 II a應該考慮應該考慮 級別級別 II b可

4、以考慮可以考慮級別級別 III不被推薦不被推薦秉承了秉承了ESH/ESC 指南建議指導而非規定的一貫風格指南建議指導而非規定的一貫風格但建議更明確，更便于指導實踐但建議更明確，更便于指導實踐新指南首次根據推薦類別和證據水平新指南首次根據推薦類別和證據水平對證據進行了分級對證據進行了分級精選ppt關于血壓測定及其方法關于血壓測定及其方法精選ppt不同血壓測定方法不同血壓測定方法對對CVCV事件及死亡的預測能力事件及死亡的預測能力Sega R,et al. Circulation.2005; 111:1777-1783.Zanchetti A,et al. Journal of Hypertens

5、ion.2012;30:660-668.心血管事件心血管事件全因死亡全因死亡靈敏度靈敏度靈敏度靈敏度1-特異性特異性1-特異性特異性AUC診室血壓：診室血壓：0.74224h血壓與診室血壓聯合：血壓與診室血壓聯合：0.742家測血壓與診室血壓聯合：家測血壓與診室血壓聯合：0.762*參考：參考：0.05診室血壓：診室血壓：0.71124h血壓與診室血壓聯合：血壓與診室血壓聯合：0.723家測血壓與診室血壓聯合：家測血壓與診室血壓聯合：0.732*參考：參考：0.05注：診室血壓或聯合注：診室血壓或聯合24h血壓和家測血壓預測嚴重或致死性心血管事件和全因死亡的血壓和家測血壓預測嚴重或致死性心血管

6、事件和全因死亡的ROC曲線曲線 曲線下面積曲線下面積(AUC)在曲線下方在曲線下方.*與診室血壓相比有統計學差異與診室血壓相比有統計學差異診室血壓聯合診室血壓聯合HBPM較聯合較聯合ABPM進一進一步增加對心血管事件的預測能力步增加對心血管事件的預測能力診室血壓聯合診室血壓聯合HBPM較聯合較聯合ABPM進一進一步增加對全因死亡的預測能力步增加對全因死亡的預測能力精選ppt新新“指南指南”對診室血壓及診室外血壓的推薦對診室血壓及診室外血壓的推薦診室血壓推薦用于篩選診室血壓推薦用于篩選和診斷高血壓和診斷高血壓(I B)診室外血壓應被用于明診室外血壓應被用于明確高血壓的診斷，監測確高血壓的診斷，監

7、測低血壓發生，以及最大低血壓發生，以及最大程度上預測程度上預測CV風險風險(IIa B)診室外血壓測量時可能診室外血壓測量時可能根據適用情況，可行性根據適用情況，可行性，是否便于操作、使用，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意成本及是否符合病人意愿等綜合判斷愿等綜合判斷ABPM或或HBPM的使用的使用(IIb C)精選ppt新新“指南指南”血壓的分級及高血壓的診斷血壓的分級及高血壓的診斷血壓的分級血壓的分級(依據診室血壓依據診室血壓)高血壓的切點高血壓的切點(依據診室及診室外血壓依據診室及診室外血壓)類別類別 收縮壓收縮壓(mm Hg) 舒張壓舒張壓(mm Hg)理想血壓理想血壓120 和和

8、80 正常血壓正常血壓 120-129和和/或或 80-84正常高值正常高值 130-139和和/或或 85-891級高血壓級高血壓 140-159和和/或或 90-992級高血壓級高血壓 160-179 和和/或或 100-1093級高血壓級高血壓 180 和和/或或 110單純收縮期單純收縮期高血壓高血壓 140 和和90 當收縮期和舒張期分屬不同等級時，則以較高的分級為準當收縮期和舒張期分屬不同等級時，則以較高的分級為準單純收縮期高血壓按照收縮壓水平分為單純收縮期高血壓按照收縮壓水平分為1級，級，2級和級和3級級類別類別收縮壓收縮壓(mm Hg) 舒張壓舒張壓(mm Hg)診室血壓診室血

9、壓140 和和/或或 90 動態血壓動態血壓日間日間(或清醒或清醒)135 和和/或或 85夜間夜間(或睡眠或睡眠)120 和和/或或 7024小時小時130 和和/或或 80家庭血壓家庭血壓 135 和和/或或 85 精選ppt白大衣高血壓與靶器官白大衣高血壓與靶器官損害及心血管風險損害及心血管風險心血管事件發生風險心血管事件發生風險高血壓、高血壓、LVH及糖尿病的發生風險及糖尿病的發生風險Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.ABPM可確診高血壓，區分隱匿性高血壓、白大衣高血壓和持續性高血壓可確診高血壓，區分隱

10、匿性高血壓、白大衣高血壓和持續性高血壓5432HR (95% CI)0血壓正常血壓正常白大衣高血壓白大衣高血壓確診高血確診高血壓壓11.76 (1.102.82), P = 0.01832.16 (1.433.26), P = 0.00035102HR 0.5血壓正常血壓正常白大衣高血壓白大衣高血壓確診高血確診高血壓壓12.51(1.793.74)P = 0.002血壓正常血壓正常白大衣高血壓白大衣高血壓血壓正常血壓正常白大衣高血壓白大衣高血壓左室肥厚左室肥厚糖尿病糖尿病1.98(1.273.06)2.89(1.346.22)P = 0.007P0.00010.10.2白大衣高血壓患者的心血管

11、事件發生風白大衣高血壓患者的心血管事件發生風險較血壓正常者顯著增加險較血壓正常者顯著增加白大衣高血壓患者發生高血壓、白大衣高血壓患者發生高血壓、LVH及及糖尿病風險較血壓正常者顯著增加糖尿病風險較血壓正常者顯著增加精選ppt心血管危險分層心血管危險分層精選ppt其他危險因素，靶器官損害或并發疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級高血壓SBP 140159或DBP 9099二級高血壓SBP 160179或DBP100109三級高血壓 SBP 180或DBP 110無其他危險因素低危中危高危12 危險因素低危中危中到高危高危3 危險因素低到中危中到高危高危高危靶

12、器官損害，CKD3期或糖尿病期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或糖期或糖尿病合并靶器官損害尿病合并靶器官損害/危險因素危險因素很高危很高危很高危很高危保留了心血管危險分層的方法保留了心血管危險分層的方法但危險因素和靶器官損害有變化但危險因素和靶器官損害有變化CKD 3期對CV總體風險的影響與OD及不伴危險因素的DM相當；CKD 45期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當；Journal of Hypertension 2013, 31:12811357精選ppt用于心血管危險分層的因素用于心血管危險分層的因素2013版指南與2007版指南的不同危險因素危險因素

13、靶器官損害靶器官損害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性男性脈壓脈壓(老年患者）老年患者）60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 244 mV*ms)心電圖LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年齡(男性55 歲; 女性65 歲)年齡 (男性55 歲; 女性65 歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸

14、煙吸煙頸動脈壁增厚（IMT0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸股PWV12m/s頸股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指數0.9踝臂指數30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰圍男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g

15、 (晨尿）晨尿）早發心血管疾病家族史(男性 55 歲, 女性 65 歲)早發心血管疾病家族史(男性 55 歲, 女性 65 歲)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357精選ppt高血壓合并肥胖增加心血管疾病風險高血壓合并肥胖增加心血管疾病風險心血管疾病風險比心血管疾病風險比1分位分位2分位分位3分位分位4分位分位18.518.5-24.925-29.930BMI(kg/m2)1分位分位2分位分位3分位分位4分位分位18.518.5-24.925-29.930BMI(kg/m2)心血管疾病風險比心血管疾病風險比3.532.521.510.503.532.

16、521.510.50Silventoinen K, et al. Circulation.2008,118(16):1637-42.根據基線根據基線BMI、四分位的舒張壓、四分位的舒張壓(59,88和和74 mmHg)和收縮壓和收縮壓(120,128和和135 mmHg)計算的致死性和非致死性心血管疾病發生率的風險比。將最低的血壓值和計算的致死性和非致死性心血管疾病發生率的風險比。將最低的血壓值和BMI分別作為參照分別作為參照(HR1.00)。風險比均校正出生年份，入伍年齡以及入伍中心風險比均校正出生年份，入伍年齡以及入伍中心舒張壓舒張壓(mmHg)收縮壓收縮壓(mmHg)體重指數、舒張壓水平

17、共同增加心血管疾病風險體重指數、舒張壓水平共同增加心血管疾病風險精選ppt新型生物指標新型生物指標未增加對死亡和心血管風險評估的預測價值未增加對死亡和心血管風險評估的預測價值Wang TJ,et al. N Engl J Med .2006;355:2631-9.常規指標：血壓、吸煙、總膽固醇、常規指標：血壓、吸煙、總膽固醇、HDL-C、糖尿病、糖尿病生物指標生物指標(全因死亡全因死亡)：BNP、C反應蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、腎素反應蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、腎素生物指標生物指標(心血管事件心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比、尿蛋白肌酐比死亡死亡主要心血管事件主要心血管事件靈

18、敏度靈敏度靈敏度靈敏度包含生物指標包含生物指標不包含生物指不包含生物指標標包含生物指標包含生物指標不包含生物指不包含生物指標標1-特異性特異性1-特異性特異性與常規指標不包含生物指標相比，常規指標包含生物與常規指標不包含生物指標相比，常規指標包含生物指標未增加對死亡的預測價值指標未增加對死亡的預測價值與常規指標不包含生物指標相比，常規指標包含生物與常規指標不包含生物指標相比，常規指標包含生物指標未增加對主要心血管事件的預測價值指標未增加對主要心血管事件的預測價值精選ppt合并靶器官損害合并靶器官損害顯著增加患者心血管死亡風險顯著增加患者心血管死亡風險Sehestedt T,et al. Eur

19、opean Heart Journal.2010;31:883-891.經經SCORE評分校正后，合并靶器官評分校正后，合并靶器官損害數目越多，心血管事件發生風險損害數目越多，心血管事件發生風險越大越大經年齡性別校正后，合并靶器官損經年齡性別校正后，合并靶器官損害數目越多，心血管事件發生風險害數目越多，心血管事件發生風險越大越大心血管事件累計發生率心血管事件累計發生率(%)心血管事件累計發生率心血管事件累計發生率(%)年年年年趨勢：趨勢：p0.001趨勢：趨勢：p11.0 mmol/L (198 mg/dL)HbA1c 7% (53 mmol/mol), 及/或心臟疾?。盒募」Ｋ朗? 心絞痛;

20、心肌血運重建史；心力衰竭心臟病：心肌梗死史; 心絞痛;心肌血運重建史（PCI or CABG）負荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭, 包括包括EF保留的心衰保留的心衰腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿 (300 mg/24h)慢性腎臟病eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病癥狀性下肢周圍動脈疾病進展期視網膜病變: 出血或滲出, 視乳頭水腫 進展期視網膜病變: 出血或滲出, 視乳頭水腫Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypert

21、ension 2013, 31:12811357精選ppt心血管危險評估的推薦推薦推薦級別證據等級對無CVD,CKD以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對總心血管危險進行分層是最低限度的要求 IB由于有證據表明：無癥狀的靶器官損害能夠獨立于SCORE評分來預測心血管死亡，應該考慮積極尋找靶應該考慮積極尋找靶器官的損害，器官的損害，尤其是對于心血管危險分層為中危的個體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據于起始的總心血管危險水平IB整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發癥整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發癥進一步強調評估總體心血管風險的意義進一步強調評估總

22、體心血管風險的意義由于TOD不僅反應高血壓的嚴重情況，且對預后的預測價值愈發明顯，指南強調危險分層的同時仍然需要盡可能篩查指南強調危險分層的同時仍然需要盡可能篩查TODJournal of Hypertension 2013, 31:12811357精選ppt啟動藥物治療的時機啟動藥物治療的時機精選ppt何時開始藥物治療何時開始藥物治療建議推薦級推薦級別別證據等證據等級級2級和3級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療IA1級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級高血壓：低危到中

23、危的1患者，如果幾次重復測量后血壓仍然在這一范圍或者是經動態血壓測量后是升高的，而且經過一段時間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當SBP 160 mmHg時即推薦進行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP 在140159 mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時)，也應該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據，正常高值的高血壓患者，不建議進行藥物治療IIIA如缺乏證據，也不推薦對肱動脈SBP單純升高的年青患者及進行藥物治療，但這類患者應密切進行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31

24、:12811357精選ppt目前低中危一級高血壓患者目前低中危一級高血壓患者藥物研究證據的局限性藥物研究證據的局限性 5 RCTs: OSLO/HDFP/MRC/Australian/FEVER 患者基線時SBP常接近160mmHg 靶器官損害/ 其他危險因素常見， 部分研究患者整體CV 危險 20 多數患者是在接受基礎治療基礎上參與研究的 FEVER亞組數據帶來的啟示精選pptFEVERFEVER回顧分析：回顧分析：低中危的低中危的1 1級高血壓患者降壓治療取得顯著獲益級高血壓患者降壓治療取得顯著獲益Zhang YQ,et al. Eur Heart J.2011;32(12):1500-8

25、.卒中風險卒中風險(%)非糖尿病或非糖尿病或心血管疾病心血管疾病(n=4850)女性女性(n=3791)SBP153mmHg(n=4855)-17-55-11-58-3-48心血管風險心血管風險(%)非糖尿病或非糖尿病或心血管疾病心血管疾病(n=4850)女性女性(n=3791)SBP153mmHg(n=4855)P 0.001 0.01 0.01-21-53-9-52-7-4610年風險年風險 13.6% 13.9% 13.8%精選ppt老年人抗高血壓治療試驗中的老年人抗高血壓治療試驗中的基線血壓均基線血壓均160mmHg160mmHg試驗試驗 BP 標準標準隨機平均血壓隨機平均血壓SBP(

26、mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)EWPHE160-239or90-119183101Coope/Warrender170or10519699SHEP 160and9017077STOP-1 180or 10519594MCR-elderly160-209and11518591Syst-Eur160-219and9517485Syst-China160-219and9517186SCOPE160-179or90-9916690HYVVET160-179and11017391JATOS 160and12017189在在 SCOPE試驗中，試驗中， 50 的患者預先服

27、用低劑量的噻嗪類藥物的患者預先服用低劑量的噻嗪類藥物精選ppt測定的壓力波測定的壓力波前向壓力波前向壓力波反射波反射波脈搏波速度脈搏波速度年輕人與老年人脈搏波比較年輕人與老年人脈搏波比較中心動脈中心動脈 肱動脈肱動脈精選ppt降壓目標降壓目標精選ppt建議的血壓目標值建議的血壓目標值推薦級別推薦級別證據等級證據等級目標目標SBP 140 mmHg: a) 低-中?；颊咄扑]IB b) 糖尿病患者推薦IA c) 既往卒中或TIA病史的患者應該考慮IIaB d) 合并有冠心病的患者應該考慮IIaB e) 糖尿病或非糖尿病腎病的患者應該考慮IIaBSBP 160 mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，

28、有充分證據可以推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP 140 mmHg ，但是對于體弱的老年人SBP的目標值應根據個體耐受性進行調整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識狀態良好，推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IB始終推薦目標DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標DBP 85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認為是安全的，能良好耐受性的。IA血壓目標值血壓目標值Journal of Hypertension 2013, 31:1281135

29、7精選ppt高危高危/很高?；颊叩哪繕撕芨呶；颊叩哪繕薙BP130mmHg？ 沒有明確/一致的證據表明可減少心血管事件，包括亞組和事后分析 在腎臟病患者中對發生ESRD的風險并沒有有利的影響 盡管主要是基于事后分析的方法，對可能存在的J曲線現象仍存有懷疑G Mancia, on 23th ESH meeting精選ppt與西方國家相比，中國高血壓患者腦卒中的發病率比冠脈事件更高Staessen, JA et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9. 卒中卒中心肌梗

30、死心肌梗死歐洲歐洲安慰劑組安慰劑組(n=2297)中國中國安慰劑組安慰劑組(n=1141)Syst-Eur1Syst-China2發病率發病率（事件（事件/1000/1000高血壓患者高血壓患者- -年）年）05152513.78.020.82.41020卒中卒中冠脈事件冠脈事件英國英國安慰劑組安慰劑組(n=7141)中國中國安慰劑組安慰劑組(n=4870)MRC3FEVER4發病率發病率（事件（事件/1000/1000高血壓患者高血壓患者- -年）年）0412202.65.515.96.2816No authors listed.Br Med J (Clin Res Ed). 1985;29

31、1(6488):97-104Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.精選pptSleight P et al. J Hypertens 2009;27:1360 1369.1086420風險比（風險比（95%CI）精選pptCHIEF: CHIEF: 收縮壓與主要終點事件收縮壓與主要終點事件2013 國際高血壓大會暨中國高血壓年會 2013，9主要終點事件發生率（主要終點事件發生率（%）收縮壓（收縮壓（mmHg）精選pptCHIEF: CHIEF: 舒張壓與主要終點事件舒張壓與主要終點事件主要終點事件發生率（主要終點事件發生率（%）舒張壓（

32、舒張壓（mmHg）2013 國際高血壓大會暨中國高血壓年會 2013，9精選pptACCORDACCORD研究：標準與強化治療血壓的變化研究：標準與強化治療血壓的變化This article (10.1056/NEJMoa1001286) was published on March 14, 2010, at NEJM.org.精選ppt強化治療強化治療 (%/yr)標準治療標準治療 (%/yr)HR (95% CI)PPrimary208 (1.87)237 (2.09)0.89 (0.73-1.07)0.20Total Mortality150 (1.28)144 (1.19)1.07 (

33、0.85-1.35)0.55Cardiovascular Deaths60 (0.52)58 (0.49)1.06 (0.74-1.52)0.74Nonfatal MI126 (1.13)146 (1.28)0.87 (0.68-1.10)0.25Nonfatal Stroke34 (0.30)55 (0.47)0.63 (0.41-0.97)0.03Total Stroke36 (0.32)62 (0.53)0.59 (0.39-0.89)0.01Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal c

34、oronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome, revascularization and unstable angina。 (HR=0.95, p=0.40)ACCORD：標準與強化降壓組臨床事件：標準與強化降壓組臨床事件This article (10.1056/NEJMoa1001286) was published on March 14, 2010, at NEJM.org.精選ppt 目標收縮壓目標收縮壓140mmHg

35、目標舒張壓目標舒張壓90mmHg，糖尿病患者推薦降至，糖尿病患者推薦降至85mmHg 對老年高血壓收縮壓對老年高血壓收縮壓160mmHg患者，推薦降至患者，推薦降至140-150mmHg； 80歲的老歲的老年患者如能耐受也可考慮降至年患者如能耐受也可考慮降至140mmHg新指南推薦心血管高危和低?；颊咝轮改贤扑]心血管高危和低危患者統一目標值為統一目標值為140/90mmHg精選ppt因此，應針對中國高血壓患者因此，應針對中國高血壓患者的特點，確立合適的降壓目標的特點，確立合適的降壓目標精選ppt關于降壓藥物的選擇關于降壓藥物的選擇精選ppt降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇20132013版版( (

36、包括包括20032003和和20072007版版) )指南的結論指南的結論 降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨立于所選擇的藥物獨立于所選擇的藥物 盡管薈萃分析的結果偶爾聲稱某種藥物對某一結果的優越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關性。 目前的指南進一步確認一下五大類降壓藥物，無論是單獨使用還目前的指南進一步確認一下五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯合使用，都適合于高血壓的初始和維是某種情況下與其他藥物聯合使用，都適合于高血壓的

37、初始和維持治療持治療- 利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺)- 受體阻滯劑- 鈣拮抗劑- ACEI- ARBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357精選ppt反對以優先順序對降壓藥物進行分類反對以優先順序對降壓藥物進行分類 降壓治療獲益的主要機制是血壓降低本身 所有類別的降壓藥物都有自己的優勢，也都有自己的使用禁忌 所有試圖對降壓藥物的使用進行的排序都沒有證據的支持 優先建議選擇某種降壓藥物僅僅是基于以下的情況 - 在特定條件下的臨床研究中使用 - 對改善靶器官損害和危險因素有明顯益處 - 副作用(以及停止用藥的風險)Journal of Hyperte

38、nsion 2013, 31:12811357精選ppt在特定的條件下應該考慮優先選擇在特定的條件下應該考慮優先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害改善某種類型的靶器官損害ESH 2013指南：治療策略和藥物選擇指南：治療策略和藥物選擇Journal of Hypertension 2013, 31:12811357精選ppt在某些特定條件下優先選擇的藥物在某些特定條件下優先選擇的藥物 臨床癥狀臨床癥狀優先選擇的藥物優先選擇的藥物 無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI,

39、CCB, ARB 無癥狀性動脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質激素受體拮抗劑 主動脈瘤BB 預防房顫預防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周動脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB

40、代謝綜合征代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCB精選ppt對聯合治療的推薦對聯合治療的推薦精選ppt 2007ESH/ESC高血壓指南推薦，根據血壓高血壓指南推薦，根據血壓升高程度和總體心血管風險不同，升高程度和總體心血管風險不同，選擇小選擇小劑量單藥或小劑量聯合方案作為起始治療劑量單藥或小劑量聯合方案作為起始治療 2013 ESH/ESC高血壓指南高血壓指南并未將起始并未將起始劑量限定為小劑量劑量限定為小劑量輕度血壓升高輕度血壓升高低低/中危心血管中危心血管風險風險治療選擇治療選擇單藥

41、治療單藥治療兩藥聯合治療兩藥聯合治療明顯的血壓升高明顯的血壓升高高高/很高危心血管很高危心血管風險風險換用另一個換用另一個單藥治療單藥治療既往單藥既往單藥足量治療足量治療單藥足量單藥足量治療治療兩藥聯合兩藥聯合足量治療足量治療既往聯合方案既往聯合方案足量治療足量治療增加第三種增加第三種藥物藥物換成不同換成不同的兩藥聯的兩藥聯合治療合治療三藥聯合三藥聯合足量治療足量治療輕度血壓升高輕度血壓升高低低/中危心血管中危心血管風險風險/傳統血壓傳統血壓目標目標治療選擇治療選擇低劑量低劑量單藥治療單藥治療低劑量低劑量兩藥聯合治療兩藥聯合治療明顯的血壓升高明顯的血壓升高高高/很高危心血管很高危心血管風險風險

42、/ /較低血壓較低血壓目標目標換用另一個低換用另一個低劑量單藥治療劑量單藥治療既往單藥既往單藥足量治療足量治療單藥足量單藥足量治療治療兩兩-三藥聯合三藥聯合足量治療足量治療既往聯合方案既往聯合方案足量治療足量治療增加第三種增加第三種低劑量藥物低劑量藥物二聯三聯足量治療二聯三聯足量治療若未達到目標血壓若未達到目標血壓若未達到目標血壓若未達到目標血壓雖然血壓目標值有所放寬雖然血壓目標值有所放寬但對于嚴格控制血壓達標的重視絲毫未變但對于嚴格控制血壓達標的重視絲毫未變精選ppt 有證據支持其療效強于單用其中任何一種成分 每種藥物均被證實可改善患者遠期心血管預后 選用作用機制不同的藥物聯合使用，不同藥物

43、之間的降壓作用相加或協同，以保證其降壓幅度明顯超出單藥治療 耐受性好，機制互補降低不良反應新指南強調新指南強調確定聯合治療方案時應遵循的原則確定聯合治療方案時應遵循的原則精選ppt新指南對于優選聯合方案的推薦新指南對于優選聯合方案的推薦噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ARB類類受體阻滯劑受體阻滯劑其他抗高血其他抗高血壓藥壓藥ACEI類類鈣通道阻滯鈣通道阻滯劑類劑類綠色實線為優先推薦綠色實線為優先推薦: A+C ,A+D,C+D綠色虛線為有用方案綠色虛線為有用方案: D+B 黑色虛線理論上可聯黑色虛線理論上可聯合但缺少研究證實合但缺少研究證實紅色實線為禁忌推薦紅色實線為禁忌推薦： A+A 不推薦聯合使用

44、不推薦聯合使用(III A)精選ppt初始治療中兩種藥物聯合使用弊端弊端兩種藥物中的一種藥物可能無效兩種藥物中的一種藥物可能無效 尋找副反應產生的原因更困難尋找副反應產生的原因更困難多數患者需要聯合使用多數患者需要聯合使用2種及以上藥物才能使血壓達標種及以上藥物才能使血壓達標優勢優勢當一種藥物失效，還有一種藥物發揮當一種藥物失效，還有一種藥物發揮作用而單一療法可能要經歷一個艱苦作用而單一療法可能要經歷一個艱苦的過程，對依從性不利的過程，對依從性不利很多患者需要盡快看到降壓療效很多患者需要盡快看到降壓療效 (高高危險患者是否有益？危險患者是否有益？)降低患者停藥率降低患者停藥率初始治療采用聯合用

45、藥有利有弊初始治療采用聯合用藥有利有弊精選ppt2013版版ESH指南指南-聯合治療聯合治療強調起始聯合治療以及使用單片復方制劑強調起始聯合治療以及使用單片復方制劑 起始聯合治療的優勢：在大多數高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達標率高，依從性好。作用機制不同的藥物聯合使用不僅能增強降壓療效，而且還可能抵消不良反應。 重新強調對高?；颊呋蛘呤茄獕猴@著升高的患者，可以起始及采用聯合治療。 推薦優先使用兩種藥物固定劑量的單片復方制劑，因為減少每日服藥數量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357精選ppt新

46、指南對聯合降壓治療的推薦新指南對聯合降壓治療的推薦2007 ESH指南指南單藥和聯合治療都作為起始治療的選擇單藥和聯合治療都作為起始治療的選擇聯合治療是單藥治療后的必要步驟聯合治療是單藥治療后的必要步驟2009 ESH再評價再評價起始單藥后優先考慮加藥，起始用藥無效或出現起始單藥后優先考慮加藥，起始用藥無效或出現不良反應應換藥不良反應應換藥起始聯合可帶來更多益處，特別是在高?；颊咂鹗悸摵峡蓭砀嘁嫣?，特別是在高?；颊?013ESH新指南新指南再次肯定了再次肯定了07指南的建議指南的建議基線血壓升高明顯或高心血管風基線血壓升高明顯或高心血管風險患者可以考慮起始聯合治療險患者可以考慮起始聯合治療

47、IIb C 精選ppt治療策略和降壓藥物選擇的建議治療策略和降壓藥物選擇的建議推薦級推薦級別別證據等證據等級級利尿劑 (噻嗪類，氯噻酮和吲噠帕胺)，阻滯劑，CCB，ARB，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療IA在特定的條件下應該考慮優先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害IIaC對于血壓顯著升高的患者或者是心血管危險高危以上的患者，（可以考慮起始應用兩種藥物聯合治療IIbC不推薦兩種RAS阻斷劑的聯合使用IIIA其他藥物的聯合也應該考慮，因為有可能對于降低血壓有益。但是，應該優先推薦在臨床研究中被成

48、功使用的藥物聯合IIaC推薦優先可以推薦和優先使用兩種藥物固定劑量的單片復方制劑，因為減少每日服藥數量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低的IIbB治療策略和降壓藥物的選擇治療策略和降壓藥物的選擇Journal of Hypertension 2013, 31:12811357精選ppt糖尿病患者收縮壓糖尿病患者收縮壓160mmHg160mmHg時，強制要時，強制要求開始降壓藥物治療；強烈推薦收縮壓求開始降壓藥物治療；強烈推薦收縮壓140mmHg140mmHg時，即開始降壓藥物治療時，即開始降壓藥物治療(A)(A)高血壓伴糖尿病患者，推薦高血壓伴糖尿病患者，推薦SBPSBP目標值

49、應目標值應140mmHg(A)140mmHg(A)高血壓伴糖尿病患者，推薦高血壓伴糖尿病患者，推薦DBPDBP目標值應目標值應85mmHg(A)85mmHg(A)推薦所有降壓藥物均可用于高血壓伴糖尿推薦所有降壓藥物均可用于高血壓伴糖尿病患者；病患者；RASRAS抑制劑可作為首選，尤其是抑制劑可作為首選，尤其是對伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者對伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者(A)(A)推薦個體藥物選擇時，需考慮合并癥情況推薦個體藥物選擇時，需考慮合并癥情況(C)(C)高血壓伴糖尿病患者中避免聯合使用高血壓伴糖尿病患者中避免聯合使用2 2個個RASRAS抑制劑抑制劑(B)(B)2013 ESH/ESC G

50、uidelines for the management of arterial hypertension更新對高血壓伴糖尿病患者的血壓管理策略更新對高血壓伴糖尿病患者的血壓管理策略精選ppt不論血壓水平如何，不論血壓水平如何，急性卒中后第急性卒中后第一周不推薦降壓藥物治療一周不推薦降壓藥物治療(B)(B)高血壓伴卒中高血壓伴卒中/TIA/TIA病史患者，推薦病史患者，推薦使用降壓藥物治療使用降壓藥物治療，即使初始收縮，即使初始收縮壓水平在壓水平在140-159mmHg140-159mmHg范圍內范圍內(B)(B)高血壓伴卒中高血壓伴卒中/TIA/TIA病史患者，推薦病史患者，推薦SBPSBP

51、目標值應目標值應140mmHg 140mmHg (aB)(aB)老年高血壓伴卒中老年高血壓伴卒中/TIA/TIA病史患者，病史患者，可以考慮制定稍高的可以考慮制定稍高的SBPSBP目標值目標值(bB)(bB)所有降壓藥物均推薦用于卒中預防，所有降壓藥物均推薦用于卒中預防，可有效降壓可有效降壓(A)(A) 高血壓伴卒中高血壓伴卒中/TIA史患者的血壓管理策略史患者的血壓管理策略2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension精選ppt關于腎動脈交感消融關于腎動脈交感消融精選ppt難治性高血壓難治性高血壓檢查聯合

52、方案中是否有無效的藥檢查聯合方案中是否有無效的藥物類別，如果有則將其更換物類別，如果有則將其更換(I C)藥物治療無效時，可以考慮神交藥物治療無效時，可以考慮神交感消融或刺激壓力感受器感消融或刺激壓力感受器(IIb B)再有進一步證據前，腎臟去神經再有進一步證據前，腎臟去神經支配術應僅限于高血壓中心，由支配術應僅限于高血壓中心，由有經驗的醫生操作并密切隨訪有經驗的醫生操作并密切隨訪(I C)必須確診為難治性高血壓的患者必須確診為難治性高血壓的患者才能接受去交感神經術才能接受去交感神經術,SBP160mmHg，或，或DBP110mmHg，且經，且經ABPM確認確認(I C)精選ppt腎動脈去交感

53、神經術的前景腎動脈去交感神經術的前景有效合理有效合理少數患者診室血壓降幅顯著，作用持久少數患者診室血壓降幅顯著，作用持久有限的動態血壓和家測血壓降幅有限的動態血壓和家測血壓降幅抗高血壓藥物的需要有限降低抗高血壓藥物的需要有限降低一些證據顯示額外獲益一些證據顯示額外獲益( (如如LVHLVH和舒張功能障礙，動脈硬化等和舒張功能障礙，動脈硬化等) )一種有前景的治療方法，但是需要關于持久的療效與安全性的一種有前景的治療方法，但是需要關于持久的療效與安全性的數據支持數據支持( (與最可能的藥物治療相比與最可能的藥物治療相比) )需要評估其與需要評估其與CVCV和腎病事件的關系和腎病事件的關系精選pp

54、t美國正在進行美國正在進行SYMPLICITY HTN-3SYMPLICITY HTN-3研究研究George Bakris教授教授芝加哥大學醫學中心芝加哥大學醫學中心高血壓中心主任高血壓中心主任Deepak L Bhatt教授教授布里格姆婦女醫院和布里格姆婦女醫院和VA波士頓健波士頓健康系統綜合介入心血管計劃主任、康系統綜合介入心血管計劃主任、VA波士頓健康系統首席心臟病專波士頓健康系統首席心臟病專家、哈佛醫學院醫學副教授家、哈佛醫學院醫學副教授SYMPLICITY HTN-3 研究研究介紹介紹 單盲、隨機、對照單盲、隨機、對照 旨在評估用旨在評估用Symplicity的導管系統進行的導管系

55、統進行RDN治療頑固性高血壓的安全性和有效性治療頑固性高血壓的安全性和有效性 預計納入美國預計納入美國90家中心的家中心的530例頑固性高血壓患者例頑固性高血壓患者 主要終點為術后主要終點為術后6個月診所測量血壓較基線的變化個月診所測量血壓較基線的變化 次要終點為次要終點為24小時動態血壓變化小時動態血壓變化 安全性終點為術后安全性終點為術后1個月終末期腎病及手術并發癥的發生率，以及術后個月終末期腎病及手術并發癥的發生率，以及術后6個月內新發腎動個月內新發腎動脈狹窄的發生率脈狹窄的發生率 結果預計在結果預計在2013年公布年公布精選pptA+CA+C聯合方案的優勢聯合方案的優勢精選ppt病例病

56、例1病例病例2病例病例3BP = SV (每搏輸出量每搏輸出量) x HR (心率心率) x TPR (總外周阻力總外周阻力)B. Waeber, March 2007, with kind permission交感神經系統交感神經系統-受體阻滯劑受體阻滯劑 腎素腎素-血管緊張素系統血管緊張素系統/血管收縮血管收縮全身鈉含量全身鈉含量限制鹽攝入，利尿劑限制鹽攝入，利尿劑 ACEI, ARB, DRICCB, -阻滯劑阻滯劑高血壓多因素發病機制高血壓多因素發病機制決定其需多途徑降壓治療措施干預決定其需多途徑降壓治療措施干預精選ppt 藥物種類藥物種類SBP下降水平下降水平 (mmHg) 1/2x

57、 劑量劑量標準劑量標準劑量2x 劑量劑量噻嗪類噻嗪類 (D)7.4 8.8 10.3 阻滯劑阻滯劑 (B)7.4 9.2 11.1 ACEI (A)6.9 8.5 10.0 ARB (A)7.8 10.3 12.3 CCB (C)5.9 8.8 11.7 平均值平均值7.1 9.1 10.9 藥物種類藥物種類DBP下降水平下降水平 (mmHg) 1/2x劑量劑量標準劑量標準劑量2x 劑量劑量噻嗪類噻嗪類 (D)3.7 4.4 5.0 阻滯劑阻滯劑 (B)5.6 6.7 7.8 ACEI (A)3.7 4.7 5.7 ARB (A)4.5 5.7 6.5 CCB (C)3.9 5.9 7.9 平

58、均值平均值4.4 5.5 6.5 +2標準標準:10+1標準標準:5Law MR, et al. BMJ 2003;326:1427-1434.Wald DS, et al. Am J Med 2009;122:290-300.單藥劑量加倍單藥劑量加倍 療效增加有限療效增加有限基于基于354 項項RCTs試驗，試驗，56,000例患者例患者的薈萃分析顯示的薈萃分析顯示精選ppt*: MSSBP/MSDBP140/90 mmHg.8周時血壓達標患者的比例周時血壓達標患者的比例*(%)纈沙坦纈沙坦/氨氯地平氨氯地平80/5mg氨氯地平氨氯地平5mgP=0.00148周時血壓達標患者的比例周時血壓達標患者的比例*(%)纈沙坦纈沙坦/氨氯地平氨氯地平80/5mg纈沙坦纈沙坦80mg纈沙坦纈沙坦160mg v