1、施工圖設(shè)計交底記錄（項目名稱）施工圖交底記錄 第 頁 共 頁 單項工程名稱： 單項工程編號： 單位工程名稱單位工程編號會 議 地 點會 議 時 間主 持 人記 錄 人參 加 單 位 及 人 員施工技術(shù)交底內(nèi)容： （可附頁說明）建設(shè)單位監(jiān)理單位總承包單位設(shè)計單位施工單位裝置（工程）經(jīng)理部負(fù)責(zé)人或其他負(fù)責(zé)人： 年 月 日總監(jiān)理師： 年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日代表：年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日注：交底結(jié)束前，應(yīng)由設(shè)計單位代表會同交底組織單位共同起草交底記錄，經(jīng)參會人員確認(rèn)后簽字，并把交底記錄發(fā)送有關(guān)單位，以便各單位密切配合。交底記錄及時歸檔。施工圖文件審查記錄表（項目名稱）施工圖文件審查記

2、錄表單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號審查記錄內(nèi)容序號問題說明建議的處理意見審查單位：審查人： 年 月 日 設(shè)計變更通知單（項目名稱）設(shè)計變更通知單第 頁 共 頁單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號發(fā) 送 單 位通知單編號涉 及 專 業(yè)圖 紙 編 號變更原因及內(nèi)容：變更人： 審核人 ： 項目經(jīng)理： 設(shè)計單位： （項目公章）年 月 日 年 月 日 年 月 日注：以下欄目僅在第 1 頁使用。審批意見監(jiān) 理單位監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日建 設(shè)單 位裝置（工程）經(jīng)理部代表：（公章）年 月 日工程技術(shù)聯(lián)絡(luò)單工程項目名稱主項名稱提出單位主項號聯(lián)絡(luò)單編號共

3、 頁，第 頁專業(yè)類別聯(lián)絡(luò)事宜及內(nèi)容 提出人： 審核人（簽章）： 年 月 日審批單位意見監(jiān)理單位專責(zé)工程師： 審核人（簽章）： 年 月 日建設(shè)單位現(xiàn)場管理設(shè)計管理專責(zé)工程師：審核人： 年 月 日專責(zé)工程師：審核人（簽章）： 年 月 日設(shè)計單位專責(zé)工程師： 審核人（簽章）： 年 月 日備注： 材料代用單（項目名稱）材料代用單第 頁 共 頁單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號序號工程聯(lián)絡(luò)單編號頁數(shù)聯(lián) 絡(luò) 單 內(nèi) 容 要 點提交人工程總承包中甲控乙供物資采購方案備案表（I及II類設(shè)備）填報單位： 年 月 日工程項目 工程編號 物資名稱 規(guī)格型號 數(shù) 量 預(yù)算金額 擬選擇供應(yīng)商情況: 序

4、號 公司名稱 公司地址 資質(zhì)情況 1 2 3 4采購方案: 采購方式 評價方法 招標(biāo)時間 招標(biāo)地點 評分權(quán)重 技術(shù): 商務(wù): 總分:評委 產(chǎn)生方式及構(gòu)成 備注 制表人 審核人 工程總承包中甲控乙供物資招標(biāo)結(jié)果備案表（I及II類設(shè)備）填報單位： 年 月 日工程項目工程編號物資名稱規(guī)格型號數(shù) 量預(yù)算金額開招時間評標(biāo)方法評分權(quán)重技術(shù):商務(wù):總分:投 標(biāo) 人報 價技術(shù)得分商務(wù)得分總分推薦中標(biāo)結(jié)果及說明評委產(chǎn)生方式及名單備注制表人審核人單位工程開工報告（項目名稱）單位工程開工報告單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號工程內(nèi)容開工準(zhǔn)備情況審批意見計劃開工日期： 年 月 日 計劃中交日期： 年

5、 月 日建設(shè)單位監(jiān)理單位總承包商施工單位裝置經(jīng)理： （公章） 年 月 日總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日項目負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日項目負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日蒲城70萬噸煤制聚烯烴項目人員入廠審批單辦理臨時入廠填寫以下內(nèi)容蒲城清潔公司審批意見姓名：聯(lián)系電話：身份證號碼：業(yè)務(wù)受理單位/ 部門（ ）意見：經(jīng)審查，符合入廠條件，并已接受HSE 培訓(xùn)。負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日所在單位及職務(wù)：入廠事由：備注：若人員多請?zhí)顚懫殉乔鍧嵧鈦砣藛T情況登記表辦理短期、長期入廠填寫以下內(nèi)容業(yè)務(wù)受理單位/部門（ ）意見：經(jīng)審查，該單位符合入廠條件，確定入廠期限從 年 月 日至 年 月 日。負(fù)責(zé)人簽字：年 月

6、日申請入廠單位名稱：聯(lián)系人姓名：電話：身份證號碼：入廠時間： 年 月 日入廠人數(shù)： 人申請入廠證種類：短期入廠證（30 天以內(nèi)） 長期入廠證（180 天以內(nèi)）業(yè)務(wù)主管部門（ ）意見：負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日入廠原因：1 、我單位承擔(dān)的_工程，已做好入廠準(zhǔn)備工作，現(xiàn)遞交_人/_臺（設(shè)備）相關(guān)入場資料，請審查批準(zhǔn)。2、其它原因：申請單位領(lǐng)導(dǎo)簽字：（加蓋公章）年 月 日QHSE管理部意見：負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日承包商車輛（設(shè)備）進(jìn)廠前報檢匯總審批表項目名稱： 報檢單位名稱： 報檢日期：編號車牌號碼車輛型號行駛證號碼車輛相關(guān)資料審查車輛狀況備注行駛證年檢證保 險合格證12345678910蒲城70萬噸聚

7、烯烴項目物資材料出廠審批單以下內(nèi)容由申請單位填寫申請單位/項目部名稱（加蓋公章）： 經(jīng)辦人： 電話： 身份證號碼： 申請出廠原因: 申請出廠日期: 年 月 日經(jīng)辦人簽字： 年 月 日 出廠物資：見施工機(jī)具、設(shè)備、材料等物資出廠明細(xì)申請單位/項目部負(fù)責(zé)人簽字: 年 月 日 相關(guān)單位部門審批公司建設(shè)期間，若申請單位/項目部承擔(dān)的項目為EPC總包，該單位/項目部簽字后需經(jīng)蒲城清潔能源公司業(yè)務(wù)主管單位/部門確認(rèn)，不需要商務(wù)與采購管理部確認(rèn)。 EPC總承包單位/項目部（ ）意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日蒲城清潔能源公司業(yè)務(wù)主管單位/部門（ ）意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日公司建設(shè)期間，若申請單位/項目部

8、承擔(dān)的項目非EPC總包，需經(jīng)蒲城清潔能源公司受理主管單位/部門和商務(wù)與采購管理部共同確認(rèn)。 蒲城清潔能源公司業(yè)務(wù)受理單位/部門（ ）意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日商務(wù)與采購管理部意見： 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日備注：此單一式三份，一份交綜合部入廠證辦理點，一份交業(yè)務(wù)主管（受理）單位/部門，一份由申請單位留存。施工機(jī)具、設(shè)備、材料等物資出廠明細(xì)第 頁（共 頁）序號物資名稱數(shù)量入廠前是否報檢蒲城清潔能源公司確認(rèn)單位/部門： 確認(rèn)人： 時間： 年 月 日臨 時 設(shè) 施 申 請 表蒲城清潔能源化工有限責(zé)任公司：因 原因，需要搭建臨時設(shè)施，地點及計劃見附表。請批準(zhǔn)！申請單位：（章）年 月 日監(jiān)理單位意見

9、：批準(zhǔn)人： 年 月 日項目控制與施工管理部意見：批準(zhǔn)人： 年 月 日施 工 用 水 作 業(yè) 申 請 表蒲城清潔能源化工有限責(zé)任公司：因 原因，需要施工用水，用水地點及計劃見附表。請批準(zhǔn)！申請單位：（章）年 月 日監(jiān)理單位意見：批準(zhǔn)人： 年 月 日裝置（工程）經(jīng)理部意見：批準(zhǔn)人： 年 月 日項目控制與施工管理部意見： 批準(zhǔn)人： 年 月 日作業(yè)負(fù)責(zé)人姓名作業(yè)人用水范圍及名稱：計劃工作時間開始時間年 月 日 時 分完成時間年 月 日 時 分臨時用電作業(yè)票簽發(fā)單位： 編號：申請欄用電單位用電地點用電時間用電設(shè)備用電負(fù)荷接線點用電電量作業(yè)人員臨時線路連接作業(yè)簡圖（可附圖）：作業(yè)風(fēng)險識別與削減風(fēng)險識別削減

10、風(fēng)險措施提出確認(rèn) 1選錯電氣間隔接線點接錯兩人確認(rèn)并復(fù)誦 2接線點未停電人員觸電接線前驗電，確認(rèn)已斷電 3開關(guān)箱門開敞進(jìn)雨潮濕短路開關(guān)箱設(shè)門并上鎖 4熔斷器容量選擇過大越級跳閘選擇載荷匹配的熔斷器 5線路載荷小過熱或自燃選擇載荷符合用電荷載的電纜 6線路接頭在地面潮濕漏電傷人線路接頭架起采取防雨防潮措施 7線路地面鋪設(shè)機(jī)動車碾軋短路線路架空或穿管保護(hù) 8用電設(shè)備絕緣低漏電傷人電氣絕緣合格，加裝漏電保護(hù)器 9線路設(shè)備在金屬容器內(nèi)漏電傷人使用 12V安全電源 10高空或懸空作業(yè)人員墜落作業(yè)人員系安全帶 11補(bǔ)充安全措施措施提出人（作業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字： 監(jiān)護(hù)措施確認(rèn)簽字：會簽欄監(jiān)理工程師（一次電源接引

11、）：簽字：項目控制與施工管理部（一次電源接引）：工程師簽字：電管單位：負(fù)責(zé)人簽字：能源計量部門：負(fù)責(zé)人簽字：審批項目控制與施工管理部負(fù)責(zé)人審批：簽字： 年 月 日注：1、措施提出或確認(rèn)項畫，未提出或未確認(rèn)項畫×。2、第一聯(lián)由作業(yè)人持有，作業(yè)結(jié)束后交電管單位存留；第二聯(lián)由簽發(fā)單位存留，存留一年。3、在試車及試生產(chǎn)期間嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)定，在施工安裝期間，參照執(zhí)行。動土作業(yè)票簽發(fā)單位：編號：申請欄工程名稱作業(yè)地點作業(yè)時間作業(yè)內(nèi)容作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人電話作業(yè)范圍深度作業(yè)簡圖（可附圖）：作業(yè)風(fēng)險識別與削減風(fēng)險識別削減風(fēng)險措施提出確認(rèn) 1 地下電纜破損短路、觸電使用非機(jī)械工具人工探索挖掘 2 地下管道

12、破裂泄漏使用非機(jī)械工具人工探索挖掘 3 坑溝頂壁塌落片幫滑落傷人放坡、設(shè)置支護(hù)，清除周邊積土 4 挖掘機(jī)械回轉(zhuǎn)傷人設(shè)置機(jī)械回轉(zhuǎn)安全防護(hù)區(qū) 5 挖掘機(jī)械傾翻與疏松土質(zhì)地面保持安全距離 6 高物墜落傷人避免交叉作業(yè)或加防護(hù)隔離 7 移動物品撞傷固定和限制設(shè)備、設(shè)施的移動 8 坑溝積水淹溺及時抽出積水 9 用電設(shè)備漏電傷人電氣絕緣合格，加裝漏電保護(hù)器 10 溝坑內(nèi)缺氧人員窒息作業(yè)人員佩戴空氣呼吸器 11人員墜落作業(yè)人員系安全帶 12 補(bǔ)充安全措施措施提出人（作業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字： 措施確認(rèn)人簽字：會簽欄作業(yè)單位施工主管：簽字：監(jiān)理工程師：簽字：項目控制與施工管理部/設(shè)計與技術(shù)管理部負(fù)責(zé)人簽字：相關(guān)單位負(fù)

13、責(zé)人簽字：審批項目控制與施工管理部負(fù)責(zé)人：簽字： 年 月 日注：1、措施提出或確認(rèn)項畫，未提出或未確認(rèn)項畫×。2、第一聯(lián)由作業(yè)人持有，第二聯(lián)由簽發(fā)單位存留，存留一年。3、在試車及試生產(chǎn)期間嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)定，在施工安裝期間，參照執(zhí)行。施工占道審批表（項目名稱）（施工單位名稱）單項工程名稱：單項工程編號：主要內(nèi)容措施落實情況審批意見項目控制與施工管理部裝置（工程）經(jīng)理部監(jiān)理單位總承包單位負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日項目負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日土方工程確認(rèn)記錄蒲城70萬噸/年煤制烯烴項目土方工程確認(rèn)記錄（ ）單項工程名稱：單項工程

14、編號：單位工程名稱 單位工程編號 施 工 日期施 工 圖 號測 量 人員記 錄 人 員計 算 方法土 方 類 型工 程 項目工程量 （m3） 運(yùn) 距 （km） 挖掘深度 (m) 土質(zhì)類別施工方法運(yùn)輸方式預(yù)算或估算價（元）備注 挖方土方填方土方其中：外購?fù)?其中：設(shè)計變更 新增（+）、 減（ -）挖方其中：設(shè)計變更 新增（+）、 減（ -）填方其中：土質(zhì)變化新增（ +）、 減（ -）挖方其中：土質(zhì)變化新增（ +）、 減（ -）填方其它說明：（需經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)審批時在此欄簽字）建設(shè)單位 監(jiān)理單位 總承包單位 施工單位 項目控制與施工管理部： （公章） 年 月 日 裝置（工程）經(jīng)理部： （簽章） 年 月

15、 日 總監(jiān)理工程師： （公章）年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日 技術(shù)負(fù)責(zé)人： （公章）年 月 日工程停工令申請表致： 我單位在 年 月 日查出 工程以下問題：1、2、3、特申請下達(dá)工程停工令，請批準(zhǔn)。申請人：年 月 日申請單位意見：負(fù)責(zé)人：年 月 日審批意見：批準(zhǔn)人：（總監(jiān)理工程師）年 月 日工 程 停 工 令第 號工 程 名 稱： 編 號：單項工程名稱： 單位工程名稱： 致 各生產(chǎn)和輔助單位（單位）：由于 原因，現(xiàn)通知你單位必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位（工作）實施停止施工，并按下述要求做好各項工作： 發(fā)布單位：經(jīng) 辦 人：批 準(zhǔn) 人：年 月 日工程復(fù)工申請表工 程

16、名稱編號單項工程名稱 單位工程名稱致 ：我單位按 年 月 日下達(dá)第 號工程停工令要求，已完成了全部整改工作，具備了復(fù)工條件，特此申請復(fù)工，請核查并批準(zhǔn)復(fù)工。 申請單位（章）: 負(fù) 責(zé) 人：年 月 日監(jiān)理單位驗收意見： 監(jiān) 理 單 位：（章）總監(jiān)理工程師：年 月 日各生產(chǎn)和輔助單位（包括裝置（工程）經(jīng)理部）審查意見： 各生產(chǎn)和輔助單位部長：年 月 日審批意見：批準(zhǔn)單位：批 準(zhǔn) 人：年 月 日本表一式三份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包商各存一份。施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱 : 蒲城70萬噸/年煤制烯烴項目 編號:433101-0000-C4-MPL-0005致 蒲城清潔能源化

17、工有限公司（單位）：我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 蒲城70萬噸/年煤制烯烴項目安全閥校驗方案的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附件：蒲城70萬噸/年煤制烯烴項目安全閥校驗方案技術(shù)負(fù)責(zé)人：承包單位（章）日 期 ： 年 月 日審批意見： 建設(shè)單位監(jiān)理單位總承包單位裝置（工程）經(jīng)理部：裝置經(jīng)理：（公章）年 月 日負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日重大施工技術(shù)方案報審表工程名稱 : 編號:致 （單位）：我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程項目重大施工技術(shù)方案的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附件：施工組織設(shè)計或重大施工技術(shù)方案技術(shù)負(fù)責(zé)人：承包

18、單位（章）日 期 ： 年 月 日審批意見： 建設(shè)單位監(jiān)理單位總承包單位項目控制與施工管理部設(shè)計與技術(shù)管理部QHSE管理部裝置（工程）經(jīng)理部負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日工程中間交接申請表工 程 名稱編號單項工程名稱 單位工程名稱致 ：我單位已按照總承包合同（施工承包合同）要求，完成全部合同內(nèi)容，具備了中間交接條件，特此申請交接，請核查。 申請單位（章）: 負(fù) 責(zé) 人：年 月 日監(jiān)理單位驗收意見： 監(jiān) 理 單 位：（章）總監(jiān)理工程師：年 月 日裝置（工程）經(jīng)理部意見： 裝

19、置經(jīng)理：年 月 日項目控制與施工管理部意見： 項目控制與施工管理部部長：年 月 日工程中間交接證書（項目名稱） 工程中間交接證書單項工程名稱： 單項工程編號： 單位工程名稱 單位工程編號 中間交接內(nèi)容： 工程接收意見： 工程接受日期： 年 月 日 總承包單位設(shè)計單位施工單位項目負(fù)責(zé)人； （公章） 年 月 日 項目負(fù)責(zé)人； （公章） 年 月 日 項目負(fù)責(zé)人； （公章） 年 月 日建設(shè)單位（生產(chǎn)準(zhǔn)備與安全監(jiān)察部/裝置（工程）經(jīng)理部） 建設(shè)單位（項目控制與施工管理部） 監(jiān)理單位 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日移交清單（項目名稱）（ ）

20、移交清單單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號序號名 稱數(shù) 量備 注接收人：（公章）年 月 日交出人：（公章）年 月 日工程交接申請表工 程 名稱編號單項工程名稱 單位工程名稱致 ：我單位已按照總承包合同（施工承包合同）要求，完成全部合同內(nèi)容，具備了交接條件，特此申請交接，請核查。 申請單位（章）: 負(fù) 責(zé) 人：年 月 日監(jiān)理單位驗收意見： 監(jiān) 理 單 位：（章）總監(jiān)理工程師：年 月 日裝置（工程）經(jīng)理部意見： 裝置經(jīng)理：年 月 日項目控制與施工管理部意見： 項目控制與施工管理部部長：年 月 日工程交接證書（項目名稱）工程交接證書單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱 單位工程

21、編號 開工日期 交工日期 主要交接內(nèi)容： 工程質(zhì)量監(jiān)督意見： 項目總監(jiān)督工程師： 工程質(zhì)量監(jiān)督站站長： （公章） 年 月 日 工程接收意見： 總承包單位 設(shè)計單位 施工單位 項目負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日 項目負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日 項目負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日建設(shè)單位（生產(chǎn)準(zhǔn)備與安全監(jiān)察部/裝置（工程）經(jīng)理部） 建設(shè)單位（項目控制與施工管理部） 監(jiān)理單位 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日移交清單（項目名稱）（ ）移交清單單項工程名稱：單項工程編號：單位工程名稱單位工程編號序號名 稱數(shù) 量備 注接收人：（公章）年

22、 月 日交出人：（公章）年 月 日工程檢測單位確認(rèn)表企業(yè)名稱法定代表人或負(fù)責(zé)人企業(yè)性質(zhì)授權(quán)代理人聯(lián)系方式經(jīng)營范圍企業(yè)資質(zhì)（住建部資質(zhì)、質(zhì)監(jiān)總局資質(zhì)等）企業(yè)許可證/認(rèn)證（實驗室/計量認(rèn)證、質(zhì)量體系認(rèn)證、環(huán)保局輻射安全許可、住建部安全生產(chǎn)許可等）擬投入檢測的人數(shù)/專業(yè)資質(zhì)擬進(jìn)行檢測工作概況序號裝置名稱擬檢測項目計劃檢測時間工程承包商檢測負(fù)責(zé)人專業(yè)部門審批意見：辦理人員： 部門負(fù)責(zé)人：時 間： 時 間：注：本表一式三份，填報單位、專業(yè)部門、QHSE管理部各保存一份。填報單位： 填 報 人：批準(zhǔn)人： 時 間工程檢測單位準(zhǔn)入許可審批表企業(yè)名稱通訊地址法定代表人或負(fù)責(zé)人郵政編碼授權(quán)代理人聯(lián)系方式企業(yè)性質(zhì)注

23、冊資金經(jīng)營范圍企業(yè)性質(zhì)（建設(shè)部資質(zhì)、質(zhì)監(jiān)總局資質(zhì)等）企業(yè)許可證/認(rèn)證（實驗室/計量認(rèn)證、質(zhì)量體系認(rèn)證、環(huán)保局輻射安全許可、建設(shè)部安全生產(chǎn)許可等）職工素質(zhì)（高級技術(shù)職稱、中級技術(shù)職稱、專業(yè)崗位人員資質(zhì)及人數(shù)等）推薦企業(yè)均需提供的資質(zhì)材料（復(fù)印件）：1、企業(yè)簡介、技術(shù)裝備、近5 年業(yè)績2、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照正本和副本3、組織機(jī)構(gòu)代碼證4、稅務(wù)登記證5、法定代表人或負(fù)責(zé)人證明書6、授權(quán)委托書7、資質(zhì)等級證書8、安全生產(chǎn)資質(zhì)證書9、特殊產(chǎn)品必須的生產(chǎn)經(jīng)營許可證專業(yè)部門審核意見：辦理人員： 部門負(fù)責(zé)人：時 間： 時 間：QHSE管理部審查意見：辦理人員： 部門負(fù)責(zé)人：時 間： 時 間：注：本表一式三份，檢測單

24、位、專業(yè)部門、QHSE管理部各保存一份。工程項目質(zhì)量A 級控制點報審表 （裝置（工程）經(jīng)理部名稱）：按照貴部批準(zhǔn)的 “工程項目質(zhì)量控制點劃分表”， 裝置 單項工程 單位工程預(yù)計于 年 月 日完成A 級控制點 的施工和驗收，界時將具備檢查確認(rèn)條件（工程質(zhì)量經(jīng)施工單位自檢合格，監(jiān)理檢查認(rèn)可；相關(guān)質(zhì)量保證資料、質(zhì)量評定資料、施工記錄和監(jiān)理資料齊全），特申請對該A 級控制點進(jìn)行檢查確認(rèn)。施工單位： 監(jiān)理單位：質(zhì)量檢查員： 監(jiān)理工程師：年 月 日工程項目質(zhì)量檢查計劃編號：工程項目質(zhì)量檢查名稱計劃檢查的工程項目組織單位及負(fù)責(zé)人組織單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系方式參加檢查單位及參加人序號參加檢查單位參加人聯(lián)系方式被

25、檢查單位及負(fù)責(zé)人序號工程項目被檢查單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式檢查內(nèi)容檢查計劃要求備注填表單位： 填表人： 審批人： 時 間： 年 月 日工程計量檢測儀器設(shè)備管理流程審批表單和業(yè)務(wù)表單項目名稱計量器具登記表編號序號 名稱 型號 數(shù)量 編號 產(chǎn)地 檢定有效期監(jiān)理單位總承包商施工單位監(jiān)理工程師 年 月 日專業(yè)工程師年 月 日制表人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日。事故快報企業(yè)名稱： 編號： 事故名稱：事故類型：工業(yè)生產(chǎn)安全事故 火災(zāi)事故 交通事故是否為承包商事故： 是 否承包商名稱：事故日期：年 月 日 時 分 秒（24 小時制）事故地點：是否為工作場所：是 否傷亡情況：死亡 人 重傷 人 輕傷 人 失蹤 人初步估

26、計直接損失： 元事故簡要經(jīng)過： 初步原因分析：目前處理情況意見：填報時間： 填報人： QHSE管理部負(fù)責(zé)人： 事故隱患報告單單位： 編號：報告日期年 月 日報告方式報告內(nèi)容（包括隱患發(fā)現(xiàn)的時間、簡要描述、制定的防范措施等）報告人：隱患所在基層單位評估確認(rèn)意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日裝置（工程）經(jīng)理部HSE工程師評估確認(rèn)意見：HSE 工程師： 部門負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日QHSE管理部審批意見（包括評估確認(rèn)的事故隱患等級）：部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日保存部門：QHSE管理部 保存期：1 年高處作業(yè)票簽發(fā)單位申請欄工程名稱 作業(yè)地點作業(yè)時間 施工內(nèi)容作業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話作業(yè)人員作業(yè)風(fēng)險識別與削

27、減序號風(fēng) 險 識 別 削 減 風(fēng) 險 措 施 提出風(fēng)險識別 1作業(yè)平臺存在墜落風(fēng)險 滿鋪跳板（不少于 3塊）、固定；安裝雙護(hù)欄、腳板；設(shè)置安全平網(wǎng)、立網(wǎng)；2作業(yè)平臺存在坍塌風(fēng)險 搭設(shè)作業(yè)平臺前進(jìn)行嚴(yán)密計算；按照要求設(shè)置步距、橫距、縱距；按照要求安裝掃地桿、剪力撐、連墻桿等；按照要求設(shè)置連接、搭接 3作業(yè)平臺物墜落傷人 高空平臺材料妥善擺放、固定；避免交叉作業(yè)或設(shè)置隔離防護(hù) 4人員存在墜落風(fēng)險 作業(yè)人員系掛安全帶、遵守高掛低用原則 5用電設(shè)備漏電傷人 電氣絕緣合格，加裝漏電保護(hù)器 6通道存在墜落風(fēng)險 設(shè)置馬道，寬度不得小于 800mm、傾斜度不得超過 30° 7通道存在墜落風(fēng)險 直梯式

28、通道的層高一般不得超過3m，每層設(shè)置休息平臺；超過 3m的應(yīng)設(shè)置速差器、人員使用安全帶 8平臺孔洞存在墜落風(fēng)險 格柵板缺失部分應(yīng)及時安裝硬圍護(hù) 9平臺孔洞存在墜落風(fēng)險 使用 50mm厚木板或同等強(qiáng)度材料覆蓋、固定 10高空動火作業(yè)存在火災(zāi)風(fēng)險 辦理動火作業(yè)票，相關(guān)具體措施見動火作業(yè)票 11補(bǔ)充安全措施措施提出人（作業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字： 監(jiān)護(hù)人措施確認(rèn)簽字：會簽欄作業(yè)單位施工主管：簽字：項目監(jiān)理工程師：簽字：相關(guān)單位（部門）：負(fù)責(zé)人簽字：審批作業(yè)單位負(fù)責(zé)人/QHSE管理部審批：簽字： 年 月 日注：1、措施提出或確認(rèn)項畫，未提出或未確認(rèn)項畫×。2、第一聯(lián)由作業(yè)人持有，第二聯(lián)由簽發(fā)單位存留，

29、存留一年。盲板裝（拆）作業(yè)票簽發(fā)單位：編號：申請欄工程名稱作業(yè)地點作業(yè)時間作業(yè)目的施工單位負(fù) 責(zé) 人盲板位置（設(shè)備及管線名稱）介質(zhì)盲 板（數(shù)量 塊）1規(guī)格（直徑×厚度）板型編號裝拆2345盲板位置簡圖：（必要時可附盲板明細(xì)表和盲板圖）繪制人：作業(yè)風(fēng)險識別及安全措施提出確認(rèn)1作業(yè)位置高無立足點有墜落危險搭設(shè)作業(yè)平臺2作業(yè)位置高有墜落危險作業(yè)人系安全帶3設(shè)備管道內(nèi)有物料噴出傷人危險作業(yè)人戴防護(hù)面具、護(hù)品4周圍和設(shè)備管道內(nèi)有可燃物料使用防爆工具5設(shè)備管道內(nèi)存有壓力、高溫確認(rèn)泄壓、降溫后作業(yè)6措施提出人（作業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字： 措施確認(rèn)人簽字：會簽欄作業(yè)單位施工主管：簽字： 年 月 日監(jiān)理工程師

30、：簽字： 年 月 日審批欄項目控制與施工管理部/施工單位負(fù)責(zé)人審批：簽字： 年 月 日注：1、措施提出或確認(rèn)項畫，未提出或未確認(rèn)項畫×。1、 第一聯(lián)作業(yè)人持有；第二聯(lián)盲板票簽發(fā)單位存留，存留一年。射線探傷作業(yè)許可證簽發(fā)單位：編號：申請欄工程名稱射線種類作業(yè)單位射源劑量作業(yè)地點作業(yè)負(fù)責(zé)人及電話作業(yè)時間年 月 日 時至 年 月 日 時作業(yè)防護(hù)范圍：作業(yè)風(fēng)險識別與削減措施風(fēng)險識別風(fēng)險削減措施提出確認(rèn)1射線裝置泄露檢測射線裝置，修復(fù)屏蔽2射線作業(yè)范圍不能劃定委托專業(yè)檢測機(jī)構(gòu)檢測確定防護(hù)區(qū)3射線作業(yè)區(qū)域有人進(jìn)入，被照射白天設(shè)警示繩，夜間設(shè)警繩警示燈4射線探傷點距離人員過近清退現(xiàn)場人員，在路口派

31、人監(jiān)護(hù)5射線探傷作業(yè)點照明不足現(xiàn)場增加照明6作業(yè)人員被照射作業(yè)人員攜帶檢測報警儀作業(yè)7電氣系統(tǒng)漏電傷人裝設(shè)漏電保護(hù)開關(guān)8現(xiàn)場需要時，有人到現(xiàn)場處理在操作控制崗位留人值班9措施提出人（作業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字： 措施確認(rèn)人簽字：會簽欄作業(yè)單位施工主管：負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理工程師：簽字：作業(yè)范圍相關(guān)單位意見單位 ：負(fù)責(zé)人簽字：單位 ：負(fù)責(zé)人簽字：單位 ：負(fù)責(zé)人簽字：單位 ：負(fù)責(zé)人簽字：裝置（工程）經(jīng)理部：負(fù)責(zé)人簽字：項目控制與施工管理部：負(fù)責(zé)人簽字：審批欄施工單位負(fù)責(zé)人審批：簽字： 年 月 日注：1、措施提出或確認(rèn)項畫，未提出或未確認(rèn)項畫×。2、第一聯(lián)由作業(yè)人持有，第二聯(lián)由簽發(fā)單位存留，存留一年。受限空間作業(yè)票（許可證）項目名稱：裝置名稱施工分包商總承包商業(yè)主項目組監(jiān)理單位作業(yè)地點作業(yè)申請單位申請日期作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人 作業(yè)起止時間 年 月 日 月 日作業(yè)人作業(yè)內(nèi)容作業(yè)安全措施及落實情況作業(yè)結(jié)束后人員簽字施工分包商簽署：年月日總承包商簽署：年月日監(jiān)理單位簽署：年月日裝置（工程）經(jīng)理部、項目控制與施工管理部簽署：年月日注：本證一式五份，總承包商、監(jiān)理單位、施工分包商作業(yè)負(fù)責(zé)人、作業(yè)監(jiān)護(hù)人和業(yè)主方各一份。裝置（單項工程