1、望 問 查 診：常見胸痛處置四步法2017-06-08 閱讀 0引起胸痛的原因主要為胸部疾病。作為一個醫生，無論是面對一個剛剛來診的，或者是住院病人，突然發生胸痛，我們應該如何處理？我們要遵循一個基本原則：化繁為簡。挑出誘發胸痛的危重疾病，大概有這么幾個：1. 心絞痛和心肌梗死；2. 急性心包壓塞；3. 主動脈夾層；4. 肺栓塞；5. 急性爆發性心肌炎；6. 急性張力性氣胸。對于這些疾病，必須慧眼識人，立刻進行相關處理，包括自己處置及時呼叫會診，按照流程，一步步完善診療過程，做到忙而不亂，全面有效。診療流程忙而不亂，全面有效（一）病史采集，問診要簡明扼要畢竟時間就是生命，必須問的內容包括：1.

2、 既往病史：尤其的有無長期吸煙和糖尿病病史必須詢問。年輕的煙民和糖尿病患者的存在，讓急性心梗的發病越發年輕化。所以，吸煙和糖尿病必須問。此外有無心血管疾病病史，尤其是高血壓病史（針對主動脈夾層和心包壓塞） ， 有無近期外科手術病史，尤其是四肢手術史，或者臥床病史（針對肺栓塞），有無近期感冒發熱病史（針對心肌炎）。2. 現病史：疼痛部位、性質、方式、持續時間、部位，這是基本問診原則。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前區和胸骨后等典型部位，并且還有放射。一定要問疼痛時間和是否出汗。一定程度上，出汗是胸痛劇烈程度，甚至是心梗的標志性癥狀。而持續時間，除了幫助判斷病情嚴重程度以外，還對你選擇化驗指標有影

3、響，幾小時之內，即使明確的心梗也不會讓心肌酶和肌鈣蛋白升高，必須嚴密觀察。（二）查體和問診同時進行視診：必須仔細觀察病人。不是觀察患者是什么體型，而是觀察胸痛時候的表現，最危險的兩個心血管系統疾病，心梗和主動脈夾層，雖然都是劇烈胸痛，而疼痛時候的表現，卻是截然相反的。心梗患者，疼痛非常劇烈，全身大汗，疼得不敢動或者不想動，穩穩當當躺著；或者雖然煩躁一些，你言語說服，他多半能配合你，最多也就是呆著不動，疼的直叫喚。而主動脈夾層患者往往是輾轉反側，坐立不安，似乎總想找一個舒服的姿勢緩解疼痛，但是總也找不到，煩躁的厲害。這時候，你就要高度警惕了。此時，必須馬上測量雙側血壓。胸痛患者，尤其持續疼痛患者

4、，一旦出現兩側差距超過20 30 mmHg ，并且如前所說，疼得翻來覆去，那么， 立刻考慮主動脈夾層，馬上進搶救室監護。如果有高血壓和心率增快，需要馬上控制，準備進一步查增強CT，排除主動脈夾層。觸診：對上訴幾個疾病基本沒有特異性結果，有時候有利于排除，比如， 如果患者的疼痛部位，在你用手指進行觸診的時候，疼痛加重，并且明顯感覺是表皮疼痛，此時，局部皮膚病變，比如皰疹可能性比較大。叩診：盡量快點進行吧，除了氣胸，真心幫不上忙。聽診：雖然一直在強調聽診的重要性，也一直在強調，醫生不能離開聽診器，但是，很多時候，聽診并不能給我們帶來更多的幫助。畢竟， 聽診需要靠醫生的經驗來分析。同樣的聽診器，面對

5、同一個病人，在不同醫生手里，完全能達到兩種效果。個人經驗，聽診器能聽到呼吸音微弱，無力， 能去考慮心包壓塞已經很不容易了。聽到一側呼吸音明顯減弱，結合叩診，考慮氣胸就不用說了吧。（三）輔助檢查重要的事情說三遍：動態觀察心電圖。動態觀察心電圖。動態觀察心電圖。如果心電圖看到相應導聯的ST 段抬高，按急性心梗處理，呼叫心內科介入手術室準備吧。如果是普遍導聯全抬高，那就是考慮心肌炎。問題是， 如果只有所謂的心肌缺血表現呢，你怎么處理？個人感覺，如果符合急性心梗的幾個前述條件，有吸煙、糖尿病、出汗、嚴重胸痛，持續半小時以上不緩解，那么，此時，寧可錯殺三千，別放過一個。直接按心梗處理，靜脈 口服藥物，至

6、少三十分鐘必須重復做心電圖一次，有癥 狀變化隨時做。因為心肌壞死標志物升高需要的時間太長，往往來不及，此時， 反倒不如直接聯系介入手術室，做冠脈造影排除。畢竟，心梗分分鐘要人命，做冠脈造影的益處，遠遠超過猜謎的結果。順便說一句，所謂的肺栓塞典型心電圖改變：1 導聯 S 波， 3 導聯 Q 波和 T 波，存在的幾率很低，發現基本靠人品，不要對這個抱太大希望。很多時候，肺栓塞的表現，是各種心律失常，而以室上性心律失常多見。所以盡快做檢查吧，常規生化、凝血肌鈣蛋白、血氣分析，這些也是內科急診或者是病房搶救時的常見項目。一定要觀察的是，d 二聚體結果，肌鈣蛋白結合心肌酶指標，排除心梗和心肌炎。觀察血氣

7、分析是否有1 型呼吸衰竭，如果有，并且還有呼吸困難，可平臥，結合手術或者臥床史，基本考慮肺栓塞。其他輔助檢查，床邊不能做的，主要就是肺部CT 和心臟超聲。很多醫院，CT 平掃可以隨時做，但是，增強就要預約，或者是夜班和節假日不能做。說實話，上述疾病里面，需要做CT 增強的，就是危險性最大的主動脈夾層和肺栓塞了，此時，如果你結合病史，臨床表現，高度懷疑是這兩個疾病，那就干脆一步到位，直接做增強CT。當然，如果你的醫院能隨時做增強CT，那就太好了。（四）處置方法沒啥說的，所有的胸痛患者，結合前面所說，考慮上述情況，馬上吸氧并監護。同時開通靜脈通路，心梗有一套現成的處理辦法。對于主動脈夾層，需要控制

8、血壓和心率，首選硝普鈉和 受體阻斷藥。如果是心肌炎就先控制心衰了，用營養心肌藥開通靜脈通路。心臟壓塞患者，按心衰處理。 懷疑肺栓塞的，如果沒有禁忌證，盡量先補液，多少可以改善一些癥狀。外科的疾病，先開通靜脈通路補液，避免休克。真實病例實踐出真知21 歲年輕男性，突然呼吸困難，胸痛來診，來診時痛苦叫喚，呼吸困難。患者平時身體健康，經常參加體育活動，本次在家，突然呼吸困難伴有疼痛半小時多。查體發現血壓基本正常，心率170 次 / 分，末梢血氧82% ，呼吸頻率40 次 / 分，雙肺呼吸音弱，對稱，心電圖：室上速。分析：年輕人，沒有糖尿病，無長期吸煙病史，平時能經常體育活動，應該沒有類似先天心臟病病

9、史，莫名其妙在家突然呼吸困難，疼痛，并且有心律失常。按理說，如果從心律失常入手，室上速反復發作的年輕人不是沒有；但是，第一次發作就這么厲害，并且明顯胸痛，呼吸衰竭，無論如何無法解釋。患者血壓正常，雙側相同，也不像主動脈夾層，即使夾層突發，會很痛，但哪里來的突發1 型呼吸衰竭？（患者神志清楚，痛苦叫喚，末梢血氧降低，不用做血氣也知道，肯定是1 型呼吸衰竭。）高流量吸氧，對癥止喘，使用抗心律失常藥物，很快轉為竇性心律，心率 125次 / 分，這是他的基本心率。這明顯不是一個經常鍛煉的年輕人的心率。此時，所有的表現，指向一個疾病：肺栓塞。栓子從何而來呢？仔細詢問，真相大白：患者幾天前打球的時候，扭傷了一側腳踝，在醫院包扎后回家，白天上課，晚上就在家休息，天天上網都深夜才休息，相當于下肢長期制動。而患者父母擔心孩子恢復太慢，請了按摩師傅，每天晚飯后，上門給孩子腳踝按摩，據