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文檔簡介

1、“嫣然天使基金”資助申請表.doc "嫣然天使基金' 資助申請表 編號： no. ： 患者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（縣） 聯(lián)系人： 電話、手機： 或 患者體重： 郵編： 電子郵件： 申報日期： 年 月 日 申 報 須 知 患者 5 寸彩照（唇裂照正面照片 1 張，腭裂照口腔內照片 1 張）粘貼處 1. "嫣然天使基金'資助申請表由中國紅十字基金會"嫣然天使基金'辦公室印制并負責解釋； 2. "嫣然天使基金'資助對象為 0-14 周歲貧困的唇腭裂兒童； 3. 患者的所有申報資料由患者的法定監(jiān)

2、護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性； 4. 本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助； 5. 評審辦公室負責所有申報資料的審核和建檔工作； 6. 得到嫣然天使基金資助的唇腭裂兒童，嫣然天使基金承擔患者的全部醫(yī)療費用，不承擔患者的路費、餐費。醫(yī)院提供一名患兒家長陪床的床位。 7. 對申報資料中出現的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經發(fā)現，評審辦公室將不予資助。 8. 獲得資助的患者監(jiān)護人均有責任和義務為評審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評審辦公室的宣傳和采訪活動，并同意使用其照片、影像等資料。 我確認已經和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。 患者監(jiān)護人簽字： 年 月 日 申請登

3、記表 患者姓名 性 別 出生日期 年 月 日 民 族 戶口所在地 省（市） 市（縣） 患者身份證號 患者病情診斷 （類型） 家庭所在地區(qū)情況 家庭年總收入 家庭人口 家庭勞動力人口 當地人均 年收入 請家庭戶口所在地 村上（社區(qū)）或 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府蓋章 負責人 電話 請當地縣級以上紅十字會蓋章： （蓋章） 年 月 日 患者醫(yī)療情況簡述 患 者 在治療過程中的介紹 （回答如下問題） ： (請參考后面的附注說明,盡可能寫詳細一些) 1. 現在是否有先天性心臟病、傳染病等? 2. 孩子唇腭裂是否接受過手術治療？在哪家醫(yī)院進行治療？效果如何？ 3. 孩子目前有無上呼吸道感染、發(fā)熱及胸腺肥大等情況？（當地醫(yī)院出具檢查報告） 4. 孩子目前體重、血常規(guī)（白細胞、血色素）怎樣？（當地醫(yī)院出具檢查報告） 患 者 申請嫣然天使基金免費手術 資助的 原因 是什么？ 附件一 身份證明 患者的戶口復印件或出生證復印件（用 a4 紙復印后裝入該申請材料中）： 患者父母（或監(jiān)護人）身份證和戶口復印件（用 a4 紙復印后裝入該申請材料中）： 附件二 患兒病情診斷 相關醫(yī)學檢查報告（當地醫(yī)院血常規(guī)檢查結果和胸片檢查結果）：（將檢查結

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