1、一、一、 口口 腔腔 護護 理理第1頁/共63頁第一頁，共64頁。鼻鼻 飼飼 病病 人人血液病、大劑量化療和放療病人禁食、昏迷、高熱禁食、昏迷、高熱(gor)(gor)病人病人二、口腔二、口腔(kuqing)(kuqing)護理護理技術技術( (一一) )口腔口腔(kuqing)(kuqing)護理的護理的適應證適應證大手術后及口腔疾患病人大手術后及口腔疾患病人第2頁/共63頁第二頁，共64頁。( (三三) ) 口腔護理口腔護理(hl)(hl)準備準備二、二、 口腔護理技術口腔護理技術第3頁/共63頁第三頁，共64頁。名稱和濃度 作 用 0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔,預防感染復方硼砂溶液 （朵

2、貝爾溶液）：輕度抑菌,除口臭1%3%過氧化氫溶液：抗菌,除臭0.02%呋喃西林溶液： 清潔口腔,廣譜抗菌2%3%硼酸溶液：酸性防腐劑,抑菌1%4%碳酸氫鈉溶液：用于真菌感染0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染0.08%甲硝唑溶液：用于厭氧菌感染0.01%氯己定溶液： 清潔口腔,廣譜抗菌常用常用(chn (chn yn)yn)漱口溶液漱口溶液第4頁/共63頁第四頁，共64頁。操作要點1.取下義齒2.口腔黏膜有潰瘍(kuyng)者可涂冰硼散、西瓜霜；口唇干裂者可涂石蠟油或唇膏第5頁/共63頁第五頁，共64頁。 1.操作動作輕柔(qngru),特別是凝血功能較差的病人。 禁忌漱口 2.昏迷病人 張

3、口器從臼齒處放入 血管鉗夾緊棉球每次一個 棉球干濕適中 3.長期使用抗生素者,觀察口腔有無真菌感染。 4.傳染病病人用物按隔離消毒原則處理。 5.義齒的處理（重要 ）口腔口腔(kuqing)(kuqing)護理注意事項護理注意事項第6頁/共63頁第六頁，共64頁。2011年專業實務(122124題共用題干)患者女，68歲?；即笕~性肺炎，高熱昏迷10天，10天內給予大量抗生素治療(zhlio)。近日發現其口腔粘膜破潰，創面上附著白色膜狀物，拭去附著物可見創面輕微出血。第7頁/共63頁第七頁，共64頁。122該患者口腔病變原因可能是A.病毒感染(gnrn)B.真菌感染(gnrn)C.維生素缺乏D.

4、凝血功能障礙E.銅綠假單胞菌感染(gnrn)答案(d n)：B第8頁/共63頁第八頁，共64頁。123為該患者(hunzh)口腔護理時，最適宜的漱口液是A.生理鹽水B0.1醋酸C朵貝爾液D0.02呋喃西林E14碳酸氫鈉答案(d n)：E第9頁/共63頁第九頁，共64頁。124為該患者口腔護理時，下列操作錯誤的是A.操作前后清點棉球個數B.用彎止血鉗夾緊棉球，每次1個C.從磨牙(m y)到門齒縱向擦洗牙齒外側面D.由內向外擦洗舌面E.擦洗畢，協助患者漱口答案(d n)：E第10頁/共63頁第十頁，共64頁。2012年專業實務082為昏迷患者進行(jnxng)口腔護理時，不需準備的用物是A手電筒B

5、血管鉗C開口器D棉球E吸水管答案(d n)：E第11頁/共63頁第十一頁，共64頁。2013年專業實務014.患者男，29歲。因外傷致昏迷(hnm)，需鼻飼。護士在晨晚護期間為其進行口腔護理的目的不包括A. 保持口腔清潔B. 清除口腔內一切細菌C. 清除口臭、口垢D. 觀察口腔黏膜E. 預防并發癥答案(d n)：B第12頁/共63頁第十二頁，共64頁。2013年專業實務095.患者男，89歲。因腹部隱痛來院就診，門診以腹痛待查收入院?；颊呱砀?60cm，體重40Kg，意識清楚，生活基本不能自理。護士在晨間為其進行口腔護理時發現患者口腔粘膜充血糜爛，舌苔(shti)增厚，有假膜。此時護士應A.要

6、求患者每次飯后均要刷牙齦B.要求家屬加強照護，注意口腔清潔C.允許患者在不適時，自行清除假膜D.提供0.9%生理鹽水漱口E.提供3%碳酸氫鈉溶液漱口答案(d n)：E第13頁/共63頁第十三頁，共64頁。2014年專業實務（111114題共用題干）患者男，63歲。因腦外傷昏迷入院，給予降顱壓及抗生素治療。患者2周后出現口腔頰部黏膜破潰，創面有白色膜狀物，用棉簽拭去附著物后創面有輕微出血。111、該患者口腔病變(bngbin)的原因可能是A、維生素缺乏 B、真菌感染 C、病毒感染D、凝血功能障礙 E、銅綠假單胞菌感染答案(d n)：B第14頁/共63頁第十四頁，共64頁。112、為該患者做口腔護

7、理時，應選擇的漱口液是A、0.9%氯化鈉溶液 B、1%3%過氧化氫溶液C、0.02%呋喃西林溶液 D、1%4%碳酸氫鈉溶液E、復方硼酸溶液113、口腔護理時開口器應從A、門齒(mnch)放入 B、舌下放入 C、尖牙處放入D、臼齒處放入 E、側切牙處放入答案(d n)：D答案(d n)：D第15頁/共63頁第十五頁，共64頁。114、該患者有活動義齒，正確(zhngqu)的處理方法是清洗后A、放入冷水中B、放入熱水中C、放入乙醇中D、放入碘伏中E、放入過氧乙酸中答案(d n)：A第16頁/共63頁第十六頁，共64頁。二、頭 發 護 理第17頁/共63頁第十七頁，共64頁。二、頭發護理二、頭發護理

8、(hl)(hl)技術技術（一）床上梳發：頭發打結時，（一）床上梳發：頭發打結時，30%30%乙醇濕潤后梳順；乙醇濕潤后梳順；由發根梳至發梢。由發根梳至發梢。（二）床上洗發：在洗發過程中，如發現面色、脈（二）床上洗發：在洗發過程中，如發現面色、脈搏、呼吸異常時應立即停止操作搏、呼吸異常時應立即停止操作（三）滅頭虱法（三）滅頭虱法 30%30%的含酸的含酸(hn sun)(hn sun)百部酊：百部百部酊：百部30g ,30g ,加加50%50%乙醇乙醇100ml100ml，再加純乙酸，再加純乙酸1ml1ml蓋嚴蓋嚴4848小時小時穿隔離衣、戴手套穿隔離衣、戴手套剪去的頭發用紙包好燒毀剪去的頭發用

9、紙包好燒毀第18頁/共63頁第十八頁，共64頁。2012年專業實務113患者女，32歲。因剖腹產后臥床多日造成長發打結且粘結成團，護士(h shi)欲幫其濕潤疏通頭發宜選用A清水B油劑C百部酊D生理鹽水E30%乙醇答案(d n)：E第19頁/共63頁第十九頁，共64頁。2014年專業實務071、患者女，65歲。因腦出血致右側肢體癱瘓。護士為其梳發，錯誤(cuw)的操作是A、協助患者抬頭，將治療巾鋪于枕頭上B、將頭發從中間分為兩股，分股梳理C、梳發時由發根向發梢D、脫落的頭發置于紙袋中E、打結的頭發用30%乙醇濕潤后慢慢梳理答案(d n)：C第20頁/共63頁第二十頁，共64頁。三 、皮 膚 護

10、 理第21頁/共63頁第二十一頁，共64頁。二、二、 皮膚護理皮膚護理(hl)(hl)技術技術操作要點：操作要點：1.1.淋浴和盆浴淋浴和盆浴（1 1）調節浴室溫度）調節浴室溫度242422，水溫，水溫40404545為宜為宜（2 2）若為盆浴浸泡時間不超過）若為盆浴浸泡時間不超過2020分鐘分鐘（3 3）沐浴應在進餐）沐浴應在進餐1 1小時后進行小時后進行（4 4）浴室不宜閂門）浴室不宜閂門（5 5）妊娠）妊娠7 7個月以上的孕婦禁用盆浴個月以上的孕婦禁用盆浴（6 6）創傷、心臟病需要）創傷、心臟病需要(xyo)(xyo)臥床休息不宜臥床休息不宜淋浴或盆浴。淋浴或盆浴。第22頁/共63頁第二

11、十二頁，共64頁。二、二、 皮膚皮膚(p f)(p f)護理技術護理技術操作要點：操作要點：2.2.床上擦浴床上擦浴（1 1）水溫）水溫50505252為宜為宜（2 2）穿脫衣服：一般情況下）穿脫衣服：一般情況下, ,先脫近側，后先脫近側，后脫對側脫對側, ,如肢體有外傷如肢體有外傷, ,先脫健側，后脫患側先脫健側，后脫患側 ；穿衣服順序相反；穿衣服順序相反(xingfn)(xingfn)。（3 3）在骨骼隆突部位用）在骨骼隆突部位用50%50%乙醇按摩乙醇按摩第23頁/共63頁第二十三頁，共64頁。2011年專業實務057.患者男，65歲。左下肢膝關節置換術后，護士(h shi)給其擦浴。擦

12、浴程序錯誤的是A關好門窗，調節室溫B. 先擦上身再下身C. 脫衣時，先健側再患側D穿衣時，先健側再患側E保護自尊，注意遮擋答案(d n)：D第24頁/共63頁第二十四頁，共64頁。2011年專業實務012患者女，81歲。生活無法自理，護士對病人進行按摩時使用了50的乙醇，其目的是A.消毒皮膚(p f)B.促進血液循環C.潤滑皮膚(p f)D.去除污垢E.降低局部溫度答案(d n)：B第25頁/共63頁第二十五頁，共64頁。常見(chn jin)考點 不同濃度乙醇的作用總結：20%-30%乙醇：急性肺水腫時濕化給氧，從而降低肺泡內泡沫的表面張力；30%的乙醇：濕潤、松解(sn ji)頭發纏結；5

13、0%的乙醇：皮膚按摩；75%乙醇：皮內注射和新生兒頭皮靜脈、臍部消毒，供皮區的消毒；95%的乙醇：用于燃燒法消毒和靜脈炎濕敷等第26頁/共63頁第二十六頁，共64頁。常見(chn jin)考點 不同情況(qngkung)下溫度總結如下：鼻飼液為3840，床上洗發、沐浴水溫、肝門坐浴為4045，溫水擦浴為5052，熱水袋為6070第27頁/共63頁第二十七頁，共64頁。四、壓瘡的預防四、壓瘡的預防(yfng)(yfng)及護理及護理第28頁/共63頁第二十八頁，共64頁。一、壓瘡發生的原因一、壓瘡發生的原因1.力學因素力學因素（1）壓力：垂直造成壓瘡的最主要因素）壓力：垂直造成壓瘡的最主要因素（

14、2）摩擦力）摩擦力（3）剪切力）剪切力2.理化理化(lhu)因素刺激因素刺激3.全身營養不良或水腫全身營養不良或水腫4.受限制的病人：保護具、石膏繃帶等受限制的病人：保護具、石膏繃帶等第29頁/共63頁第二十九頁，共64頁。2012年專業實務018壓瘡發生的原因不包括A局部組織長期受壓B使用石膏繃帶襯墊不當(b dn)C全身營養缺乏D局部皮膚經常受排泄物刺激E肌肉軟弱萎縮答案(d n)：E第30頁/共63頁第三十頁，共64頁。二、壓瘡的好發部位：好發于身體受壓、缺乏(quf)脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。仰臥位：骶尾部側臥位仰臥位坐位第31頁/共63頁第三十一頁，共64頁。

15、局部組織(zzh)長期受壓潮 濕 刺 激 摩擦力和剪切力局 部 血 液 循 環 營 養 的 攝 入 避 免避 免避免促進 增進壓瘡的預防關鍵在于消除其發生的原因(yunyn)。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養好。同時要嚴格細致交接皮膚的受壓情況。（三）壓（三）壓 瘡瘡 的的 預預 防防第32頁/共63頁第三十二頁，共64頁。1.避免避免(bmin)局部組織長期受壓局部組織長期受壓(3)(3)正確使用石膏繃帶及夾板固定正確使用石膏繃帶及夾板固定: : 使用時襯墊使用時襯墊應平整、松軟應平整、松軟(sngrun)(sngrun)適度適度, ,嚴密觀察固定局

16、嚴密觀察固定局部情況部情況, ,認真聽取病人反映。認真聽取病人反映。(2)(2)保護骨隆突處，支持身體空隙處保護骨隆突處，支持身體空隙處: : 將病人體位安將病人體位安置置(nzh)(nzh)妥當后妥當后, ,在身體空隙處墊軟枕、海綿墊。需在身體空隙處墊軟枕、海綿墊。需要時墊海綿墊褥氣墊褥、水褥等。要時墊海綿墊褥氣墊褥、水褥等。(1) (1) 定時翻身定時翻身, ,解除局部組織持續受壓解除局部組織持續受壓: :間間 歇歇性解除壓力是有效預防壓瘡的主要措施。性解除壓力是有效預防壓瘡的主要措施。一般每一般每2h2h翻身一次翻身一次, ,必要時必要時1h1h翻身一次翻身一次, ,建立建立翻身記錄卡翻

17、身記錄卡。翻翻身時避免拖拉推身時避免拖拉推。三、壓瘡的預防三、壓瘡的預防第33頁/共63頁第三十三頁，共64頁。2.避免潮濕刺激大小便失禁(shjn)、出汗及分泌物多的病人,及時擦洗干凈床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑,被服污染及時更換不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布三、壓瘡的預防三、壓瘡的預防(yfng)(yfng)第34頁/共63頁第三十四頁，共64頁。3.避免(bmin)摩擦力和剪切力 協助病人翻身,避免(bmin)拖、拉、推 半臥位時,應防止身體下滑使用便器時,應抬起病人腰骶部，不可硬塞、硬拉三、壓瘡的預防三、壓瘡的預防(yfng)(yfng)第35頁/共63頁第三十五頁，共64

18、頁。4.促進局部血液循環 手法(shuf)按摩（50%乙醇） 電動按摩器按摩 紅外線燈照射三、壓瘡的預防三、壓瘡的預防(yfng)(yfng) 5.增進營養攝入增進營養攝入 應給予高蛋白、高維生素的飲食適當補充礦物質，應給予高蛋白、高維生素的飲食適當補充礦物質，如口服硫酸鋅，促進慢性如口服硫酸鋅，促進慢性(mn xng)潰瘍的愈合潰瘍的愈合第36頁/共63頁第三十六頁，共64頁。瘀血紅潤期瘀血紅潤期炎性浸潤期炎性浸潤期潰 瘍 期受壓局部紅、腫、熱麻木或觸痛,解除壓力(yl)30 min，皮膚顏色不能恢復正常受壓表面紫紅色,皮下產生(chnshng)硬結,表皮水泡形成,病人痛感輕者,水泡擴大破潰

19、,創面感染后膿液流出,淺層組織壞死潰瘍形成;重者,膿液多,壞死組織發黑有臭味(chu wi)感染向深層擴展（四）壓瘡的分期（四）壓瘡的分期第37頁/共63頁第三十七頁，共64頁。第38頁/共63頁第三十八頁，共64頁。第39頁/共63頁第三十九頁，共64頁。第40頁/共63頁第四十頁，共64頁。第41頁/共63頁第四十一頁，共64頁。2011年專業實務(125126題共用題干)患者男，65歲。腦血栓致右側肢體癱瘓臥床2年，因骶尾部皮膚破損而入院(r yun)，入院(r yun)后檢查；破損處組織發黑，有膿性分泌物與臭味，面積為5cm6cm。第42頁/共63頁第四十二頁，共64頁。125.目前患

20、者最主要的護理(hl)問題是A營養失調B.活動無耐力C.自理能力缺陷D.吞咽功能障礙E皮膚完整性受損答案(d n)：E第43頁/共63頁第四十三頁，共64頁。126護理措施(cush)中正確的是A.按摩骶尾部B.每4小時翻身一次C.給予高脂低鹽飲食D.清創后用無菌敷料包扎E，晨晚間用60清水床上擦浴答案(d n)：D第44頁/共63頁第四十四頁，共64頁。2011年專業實務008.壓瘡瘀血紅潤期的主要特點是A.局部皮膚紅、腫、熱、痛B.皮下產生(chnshng)硬結C.表皮有水泡形成D.局部組織見新鮮創面E.淺表組織有膿液流出答案(d n)：A第45頁/共63頁第四十五頁，共64頁。2013年

21、專業實務078.患者女，60歲。因腦出血入院2周。目前患者意識不清，骶尾部皮膚發紅，大小為3cm*3cm，未破損?；颊叩膲函徧幱贏.淤血紅潤期B.炎性浸潤期C.淺度潰瘍期D.深度(shnd)潰瘍期E.壞死潰瘍期答案(d n)：A第46頁/共63頁第四十六頁，共64頁。 瘀血紅潤期瘀血紅潤期護理護理(hl)原則原則護理護理(hl)措施措施 潰潰 瘍瘍 期期護理護理(hl)原原則則護理護理(hl)措措施施壓瘡發生后,應在積極治療原發病的同時,實施全身治療,增加營養攝入,增強機體抵抗力,并加強局部治療和護理（五）壓瘡的治療及護理（五）壓瘡的治療及護理三、壓瘡的預防及護理三、壓瘡的預防及護理第47頁/

22、共63頁第四十七頁，共64頁。 去除致病原因去除致病原因,加強加強護理護理,防止壓瘡繼續防止壓瘡繼續(jx)發展發展增加翻身次數增加翻身次數,避免潮濕、摩避免潮濕、摩擦刺激擦刺激(cj),改改善全身營養等善全身營養等護理護理(hl)(hl)原原則則護理措施護理措施淤血紅潤期淤血紅潤期第48頁/共63頁第四十八頁，共64頁。小水泡,減少摩擦，防止破裂感染。大水泡在無菌操作下用注射器抽出泡內液體(不要剪去表皮),涂以消毒液，無菌敷料包扎。配合使用(shyng)紅外線或紫外線照射治療。護理護理(hl)措施措施護理原則護理原則炎性浸潤期炎性浸潤期第49頁/共63頁第四十九頁，共64頁。輕者輕者:清潔創

23、面清潔創面,紅紅外線或紫外線照外線或紫外線照射射,無菌換藥法無菌換藥法處理處理(chl)重者重者:清潔創面清潔創面,去去除壞死組織除壞死組織,保保持引流通暢持引流通暢,促促進創面愈合進創面愈合 解除壓迫解除壓迫,清潔清潔創面創面,去除壞死去除壞死組織組織(zzh),促促進肉芽組織進肉芽組織(zzh)生長生長護理護理(hl)(hl)原則原則護理措施護理措施潰瘍期潰瘍期可用3%過氧化氫溶液沖洗創面第50頁/共63頁第五十頁，共64頁。五晨晚間(wnjin)護理第51頁/共63頁第五十一頁，共64頁。常見(chn jin)考點 1、正常人早晨起床后和晚上睡覺前做的事情即為晨晚間護理的內容2、取不同臥

24、位時，與床面接觸最緊密的部位(bwi)，特別是骨骼隆突處，即是壓瘡的好發部位(bwi)。第52頁/共63頁第五十二頁，共64頁。2013年專業實務025.護士為一級護理患者行晨、晚間護理的適宜時間分別是A. 診療開始(kish)前，晚飯后B. 診療開始(kish)后，晚飯前C. 診療開始(kish)后，晚飯后D. 診療開始(kish)前，下午4時后E. 診療間隙中進行，臨睡前答案(d n)：E第53頁/共63頁第五十三頁，共64頁?？碱}(ko t)訓練1、為昏迷(hnm)病人做口腔護理，取下的活動性義齒應放入A、熱水中 B、冷開水中 C、酒精中 D、葡萄糖水中 E、碳酸氫鈉溶液中答案(d n)

25、：B第54頁/共63頁第五十四頁，共64頁?？碱}(ko t)訓練2、患者，女性，33歲，患白血病，長期使用抗生素，護士在評估口腔的過程中，應特別注意(zh y)觀察A、口腔黏膜有無潰瘍 B、口腔有無特殊氣味 C、口腔黏膜有無真菌感染D、口腔黏膜有無出血 E、口唇有無干裂答案(d n)：C第55頁/共63頁第五十五頁，共64頁。考題(ko t)訓練(36題共用題干)患者(hunzh)女性，82歲?；杳?，臥床4天。近日發現其骶尾部皮膚出現紅、腫、熱。但皮膚表面無破損。3、該期屬于壓瘡的A、淤血紅潤期 B、炎性浸潤期 C、淺度潰瘍期 D、深度潰瘍期 E、壞死期答案(d n)：A第56頁/共63頁第五十六頁，共64頁?？碱}(ko t)訓練4、此