1、智障兒童學習能力評估表姓名性別出生日期年 月曰評估 人評估日期年 月 日評估領域評估內容評估結果32101.粗大運動1. 1姿勢控制1. 1. 1頭部控制：頭部變換姿勢時能隨時保持平衡且能自由轉動1. 1. 2坐姿控制：能自己坐著并能自由轉動身體1. 1. 3站姿控制：能持續站著5分鐘并能自由轉動身體1. 1. 4跪姿控制：雙膝著地跪5秒1. 1. 5蹲姿控制：半蹲著5秒1. 2移動能力1. 2. 1翻身：一能左右側翻2一能自己由俯臥翻成仰臥，或由仰臥翻成俯臥一能自己連續翻身1. 2. 2爬行：一以雙手雙膝撐地爬行一以雙手雙膝撐地爬過障礙物1. 2. 3跪行：以跪姿交換雙膝向前行50 cm1.

2、 2. 4:維持平衡自己行走3m1. 2. 5跑步：以正確姿勢跑5m米或以上1. 2. 6跳：一在原地雙腳連續跳10次連續向前跳過5cm局的障礙物一在彈跳床上連續跳10下1. 2. 7上下樓梯：自己左右腳交替上下10個階梯1. 3運動與游戲技能1. 3. 1球類運動：一有目標地拋球有目標地接球有目標地投球（投5次有2次準確）1. 3. 2墊上運動：一能模仿做各種做翻滾的墊上運動一能模仿做各種做爬行的墊上運動一能模仿做各種做姿勢模仿的墊上運動1. 3. 3模仿運動：模仿做簡單的體操動作1. 3. 4游戲：玩有規則的游戲且遵守游戲規則1. 3. 5循環體能：能自己在各種器材間循環前進本領域合計分：

3、2. 1抓放能力2. 1. 1撿取小物品：用拇指、食指撿取1個小物品2. 1. 2釋放物品：將手中物品釋放在指定位置2.精細動作2. 1. 3腕部旋轉：能連續旋轉腕部2. 1. 4雙手協調：雙手能協調操作且用力適當2. 2作業能力2. 2. 1堆疊能力：將5個方塊堆成高塔形2. 2. 2嵌塞能力：將5個小物品塞入窄口容器內2. 2. 3順序工作能力：依上、下、左、右的順序工作2. 2. 4順序套物能力：依順序套疊3種大小的物品2. 3工具使用2. 3. 1仿圓線條：仿圓直線、橫線2. 3. 2粘土類造型：一用器物切割橡皮泥一用手把橡皮泥搓成條形一用手把橡皮泥搓成圓球形2. 3. 3折紙：模仿把

4、紙張對折2次2. 3. 4開關容器：擰開、關上常見的容器蓋子2. 3. 5使用文具：會使用24種文具（鉛筆、橡皮、尺子、本子）2. 3. 6使用剪刀：自己剪斷紙條本領域合計分3.感官知覺3. 1視覺的運用3. 1. 1視覺敏銳度：看到眼前約1m的小物體33. 1. 2視覺追視能力：一追視視野內一個方向移動的物體3一追視視野內任何方向移動的物體3. 1. 3視覺辨別能力：一以視覺辨別不同的形狀一以視覺辨別不同的顏色一以視覺辨別不同的大小3. 1. 4眼手協調能力：一依大小套杯5個或以上一用繩子穿珠10粒或以上一將形狀相同的物品加以配對一將形狀相同的物品加以分類一將顏色相同的物品加以配對一將顏色相

5、同的物品加以分類一將大小相同的物品加以配對一將大小相同的物品加以分類3. 1. 5形象背景區分能力：在一堆物品中找出指定的物品3. 1. 6視覺記憶能力：指出剛才看到的物品3種以上3. 1. 7空間位置的知覺能力：一分辨上下空間位置的關系一分辨左右空間位置的關系一分辨里外空間位置的關系3. 1. 8視動統整能力：一模仿畫線段（如直線、左斜線、右斜線）一模仿畫簡單圖形（如圓形、三角形）一仿寫簡單的文字3. 2聽覺的運用3. 2. 1聽覺敏銳度：能注意身邊熟悉的或特定的聲首33. 2. 2聽覺辨別能力：能分辨各種不問的聲首3. 2. 3聽覺記憶能力：聽簡單的指令展開活動3. 2. 4聽覺順序能力：

6、依序反應剛才聽到的2個或3個指令3. 3觸覺的運用3. 3. 1觸覺敏銳度：對觸覺刺激做出適當反應3. 3. 2觸覺辨別能力：以手部觸覺分辨各種物品3. 3. 3觸覺記憶能力：一指出剛才摸到的物品一說出剛才摸到的物品3. 4味覺的運用3. 4. 1味覺敏銳度：對不同味道做出適當的喜惡反應3. 4. 2味覺分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道3. 4. 3味覺記憶能力：一指出剛才吃到的食物一指說出剛才吃到的食物3. 5嗅覺的運用3. 5. 1嗅覺敏銳度：對不同氣味做出適當的喜惡反應3. 5. 2嗅覺分辨能力：聞到氣味時能分辨其香、臭3. 5. 3嗅覺記憶能力：一指出剛才吃到的食物一說出剛才吃到的食

7、物本領域合計4. 1物體怛存性4. 1物體怛存性：物品被更換位置時仍能準確找到此物品4. 2記憶力4. 2. 1對經歷事件的記憶力：能表現剛才經歷的事件4. 2. 2對物品操作的記憶力：能模仿3個以上步驟的操作4. 2. 3對地點位置的記憶力：能到適當地位置做杲事4. 2. 4對物品所屬的記憶力：能指出熟人的物品4. 2配對和分類4. 2. 1配對、分類相同物品：將3組或以上物品分堆4.4. 2. 2依顏色配對、分類物品：將3組或以上物品依顏色分類4. 2. 3依圖形配對、分類物品：將3組或以上物品依圖形分類認4. 2. 4依大小配對、分類物品：將3組或以上物品依大小分類4. 2. 5依質地配

8、對、分類物品：將3組或以上物品依質地分類知4. 2. 6依物品功能分類：依功能選擇3件或以上物品4. 2. 7配對、分類圖片：將3組或以上相對應圖片分堆4. 3順序4. 3. 1順序排列物品：模仿簡單順序排列物品4. 3. 2依序完成活動：依序完成23個步驟的活動4. 4解決問題4. 4. 1設法取得物品：克服障礙自己取得想要的物品4. 4. 2尋求幫忙：適當尋求他人幫忙解決問題4. 4. 3了解因果關系：對所經歷的事件能說出其前因后果4. 4. 4應用所學：將所學技能類化應用在相似的情境本領域合計分5。5. 1內在語言語言交往5. 1. 1模仿能力：在指示下模仿各種手部、口部動作5. 1.

9、2聽從指示：大部分時間都愿意聽從指示5. 1. 3適應能力：給予安撫便能適應新環境5. 2聽的能力5. 2. 1聽前準備：能對不問的聲音表現出不問的反應5. 2. 2名詞反應：能對常見的人、事、物等名詞作出適當反應5. 2. 3動詞反應：能對具體的動詞作出適當反應（如跑、跳）5. 2. 4動詞+名詞短句反應：對含有具體動、名詞的短句適當反應5. 2. 5否定句反應：對含有動、名詞的否定句適當反應（如不哭）5. 2. 6疑問句反應：對簡單的疑問句適當反應（如要不要喝水）5. 2. 7二個以上句子反應：對二個相關的句子作適當反應5. 3說的能力5. 3. 1說前準備：能主動地模仿各種構音器官的動作

10、5. 3. 2說出名詞：因需要說出常見的人或物的名稱5. 3. 3說出動詞：因需要說出具體動作的動詞5. 3. 4說出動詞+名詞短句：因需要說出含有具體動詞+名詞的短句5. 3. 5說出否定句：因需要說出含有形容詞+副詞的否定句5. 3. 6說出疑問句：因需要說出疑問句5. 3. 7說出二個或以上句子：因需要說出二個或以上句子5. 3. 8表達技巧：一在適當的情境與人有適當的口語互動5. 4讀的能力5. 4. 1認讀常用的名詞：認讀常用的具體事物的名詞5. 4. 2認讀常用的動詞：認讀常用的動詞（如上/放學問好、再見）5. 4. 3認讀簡單的短句：認讀常用的描述具體事物的短句5. 4. 4認讀

11、否定句：認讀常用的否定句5. 4. 5認讀疑問句：認讀簡單回答的疑問句5. 4. 6認讀二個或以上句子：認讀常用的二個或以上句子5. 4. 7跟讀：跟讀簡單的兒歌5. 5寫的能力5. 5. 1寫前準備：一涂鴉一模仿畫出簡單的線條、圖形5. 5. 2書寫技巧：將字寫在指定的格子里5. 6非語言溝通5. 6. 1實物溝通：指認實物表達需求5. 6. 2肢體溝通：一對別人的手勢有適當反應2一以手勢表達需求5. 6. 3圖片/照片溝通：一依別人出示的圖片/照片進行活動一出示圖片/照片表達需求5. 6. 4文字溝通：一依單字、單詞的文字進行活動出示或與出單子、單詞的文子表達需求本領域合計分6.6. 1數

12、的應用社會技能6. 1. 1數量概念：一分辨大小一分辨多少分辨長短分辨輕重6. 1. 2數數：一唱數1到10一唱數1到50一唱數1到100一逐個點數10個物品6. 1. 3認讀數字：一認讀10以內的阿拉伯數字一認讀50以內的阿拉伯數字一認讀100以內的阿拉伯數字6. 1. 4簡單運算：一10以內的加法計算10以內的減法計算6. 1. 5金錢概念：指認10元以內的錢幣6. 1. 6時間概念：一在提示下說出今天的日期一在提示下說出某一時刻6. 2人際關系6. 2. 1打招呼：一主動與人打招呼且音量適當一在接受中母禮貌，如“謝謝”、“請讓”等6. 2. 2介紹自己：向別人簡單的介紹自己（指出/說出）

13、6. 2. 3求助：以適當方式向別人請求幫助6. 2. 4參與團體活動：在指時下參與團體活動并遵守活動規則6. 3家居技能6. 3. 1清掃：一使用掃把清潔課室到指7E的位置倒垃圾6. 3. 2清洗茶杯：自己清洗茶杯且不會弄濕衣服或袖子6. 3. 3折疊衣服：折疊夏天的衣服6. 3. 4折疊毛巾：折疊浴巾6. 4休閑活動6. 4. 1音樂活動：參與音樂活動時有適當反應6. 4. 2繪畫/手七活動：參與繪畫/手工藝活動時有適當表現6. 4. 3運動：有下述運動技能或興趣12種一心一跑步一游戲一舞蹈6. 4. 4游戲：玩下述游戲12種一益智類游戲一電腦類游戲一棋類游戲一牌類游戲6. 5社區技能6.

14、 5. 1認識社區：一認出居家所在的社區認出康復機構所在的社區6. 5. 2參與社區活動：參與社區一般活動時有適當的表現6. 5. 3乘坐交通工具：乘坐過程有適當的表現6. 5. 4逛超市：有適當的表現本領域合計分：7. 1飲食7.7. 1. 1咀和吞咽食物：能咀和吞咽常見的固體食物7. 1. 2拿食物吃：會自己伸手抓起食物來吃生7. 1. 3吃食物：將食物放在他手中會自己握著吃7. 1. 4喝飲料：能自己拿著杯子喝飲料時不會溢出活7. 1. 5用餐具取食：能自己用湯匙進食7. 1. 6飯前準備：飯前洗手自7. 1. 7飯后收拾：飯后收拾餐具和抹嘴理7. 2尚7. 2. 1穿脫上衣：一自己穿上套頭上衣自己脫卜套頭上衣一自己穿上對胸上衣一自己脫下對胸上衣一自己扣上衣服的扣子自己解下衣服的扣子自己拉衣服上的拉鏈7. 2. 2穿脫褲子：一自己穿上無拉鏈、無扣子的褲子一自己脫卜尤拉鏈、無扣子的褲子7. 2. 3穿脫鞋子：自己穿上魔術貼的鞋子自己脫下魔術貼的鞋子7. 2. 4穿脫襪子：一自己穿上短的襪子一自己脫下短的襪子7. 3如廁7. 3. 1小便：會表示便意并在提示下到廁所小便7. 3. 2大