1、青光眼的臨床路徑及合理用藥 青光眼是一種常見的致盲眼病，其發病率占全青光眼是一種常見的致盲眼病，其發病率占全民的民的1.64%1.64%，4040歲以上的發病率約為歲以上的發病率約為2.5%2.5%。我國目。我國目前青光眼致盲人數已上升到盲人盲目原因的前青光眼致盲人數已上升到盲人盲目原因的第三位第三位或第四位或第四位，其致盲率占盲人總數的，其致盲率占盲人總數的5.3-21%5.3-21%，個別，個別地區達到地區達到24.38%24.38%。全球第二位。全球第二位。 由此可說明青光眼致盲的由此可說明青光眼致盲的嚴重性嚴重性，對，對青光眼防治的青光眼防治的迫切性迫切性和和重要性重要性。若能。若能早

2、期早期診斷治療診斷治療，多數病可避免失明。，多數病可避免失明。定義定義: : 具有病理性高眼壓，引起視盤凹陷，視神具有病理性高眼壓，引起視盤凹陷，視神經萎縮和視野缺損稱為青光眼。經萎縮和視野缺損稱為青光眼。一、什么是青光眼？眼內壓：眼內壓：眼球內容物作用于眼球內壁的壓力。眼球內容物作用于眼球內壁的壓力。正常眼內壓：正常眼內壓：維持正常視功能的眼壓稱之。維持正常視功能的眼壓稱之。概概 念念正常眼壓正常眼壓 10一21mmHg(1.33一2.79KPa) 病理值病理值21mmHg(2.79KPa)雙眼壓差值雙眼壓差值： 正常：正常：5mmHg5mmHg。 24小時眼壓波動范圍：小時眼壓波動范圍：

3、正常：正常： 8mmHg8mmHg 。正常情況下房水排出量=房水生成量，為一種動態平衡；青光眼患者房水排出量房水生成量，致眼壓升高。房水循環途徑小梁網睫狀體前房后房Schlemm氏管進入血管然后出眼球青光眼視神經損害的青光眼視神經損害的主要機制主要機制機械學說：機械學說： 眼壓升高、視神經乳頭、視神經纖維眼壓升高、視神經乳頭、視神經纖維直接受壓，軸漿流中斷的作用。直接受壓，軸漿流中斷的作用。 缺血學說缺血學說 ： 眼壓升高，視神經乳頭供血不足，缺眼壓升高，視神經乳頭供血不足，缺血缺氧。血缺氧。青光眼的分類青光眼的分類 原發性青光眼原發性青光眼 閉角型青光眼閉角型青光眼 開角型青光眼開角型青光眼

4、 繼發性青光眼繼發性青光眼 先天性青光眼先天性青光眼急性急性慢性慢性 在角膜與虹膜之間的夾角叫房角，在角膜與虹膜之間的夾角叫房角，也就是我們通常所說的前房角，是也就是我們通常所說的前房角，是房水房水排出的通路。排出的通路。 前房角有非常重要的功能，它是房前房角有非常重要的功能，它是房水流出的通路，若房角閉塞，就會使房水流出的通路，若房角閉塞，就會使房水流出受阻，眼內壓力因房水的積聚而水流出受阻，眼內壓力因房水的積聚而升高，最終導致升高，最終導致青光眼青光眼的發生。的發生。房角房角原發性急性閉角型青光眼acute primary angle-closure glaucoma適用對象：適用對象：

5、不名原因突然出現眼壓升高并伴有相不名原因突然出現眼壓升高并伴有相應癥狀和眼前段組織改變為特征的眼病。應癥狀和眼前段組織改變為特征的眼病。 一般特點：一般特點： 多見于多見于5050歲老年人，女性多見。歲老年人，女性多見。 雙眼先后或同時發病。雙眼先后或同時發病。 多為遠視。多為遠視。 常見有情緒激動、長時間閱讀、疲勞、常見有情緒激動、長時間閱讀、疲勞、局部或全身應用抗膽堿藥物等誘因。局部或全身應用抗膽堿藥物等誘因。痛：痛：劇烈眼痛伴同側偏頭痛劇烈眼痛伴同側偏頭痛盲：盲：視力下降，視力驟降至光感或全盲視力下降，視力驟降至光感或全盲（畏光，流淚，惡心、嘔吐，眼紅等（畏光，流淚，惡心、嘔吐，眼紅等

6、）紅：紅：混合性充血混合性充血腫：腫：角膜上皮水腫，角膜后色素性角膜上皮水腫，角膜后色素性窄：窄：前房淺前房淺 房角窄房角窄大：大：瞳孔散大，呈豎橢圓形，光反射消瞳孔散大，呈豎橢圓形，光反射消失失高：高：眼壓升高眼壓升高, ,眼壓可高達眼壓可高達80mmHg80mmHg以上以上急性發作期臨床癥狀急性發作期臨床癥狀慢性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼v自覺癥狀不明顯，往往有的患者偶然遮蓋一只眼，才發自覺癥狀不明顯，往往有的患者偶然遮蓋一只眼，才發現另一只眼已因青光眼失明才就醫。現另一只眼已因青光眼失明才就醫。v常有小發作，發作時自覺癥狀輕微，僅有輕度眼脹、頭常有小發作，發作時自覺癥狀輕微，僅有輕度眼

7、脹、頭痛、虹視及視物模糊。痛、虹視及視物模糊。v球結膜不充血，前房極淺，虹膜膨隆。球結膜不充血，前房極淺，虹膜膨隆。v眼壓升高（一般在眼壓升高（一般在4O-50mmHg4O-50mmHg左右）、左右）、v發作時房角關閉（經休息后因瞳孔縮小，房角可再開放發作時房角關閉（經休息后因瞳孔縮小，房角可再開放，眼壓恢復正常）。，眼壓恢復正常）。v反復發作，間隔時間縮短，房角逐漸發生反復發作，間隔時間縮短，房角逐漸發生 粘連，基礎粘連，基礎眼壓升高。眼壓升高。 v晚期視乳頭萎縮。晚期視乳頭萎縮。臨床表現急性大發作或先兆期小發作急性大發作或先兆期小發作絕對期絕對期慢性期慢性期間歇期間歇期臨床前期臨床前期閉角

8、型青光眼臨床分期 【病程】臨床前期：臨床前期： 一眼青光眼急性發作被確診后，另一眼可無任何癥狀，但具有一眼青光眼急性發作被確診后，另一眼可無任何癥狀，但具有前房淺、房角窄等解剖特點。前房淺、房角窄等解剖特點。先兆期：先兆期： 小發作：多出現在傍晚，突感霧視、虹視、患側頭部疼痛、或伴小發作：多出現在傍晚，突感霧視、虹視、患側頭部疼痛、或伴有同側鼻根部酸脹，經休息后癥狀可。有同側鼻根部酸脹，經休息后癥狀可。急性發作期：急性發作期： 劇烈的頭痛、眼脹、畏光、流淚視力劇降伴有惡心、嘔吐劇烈的頭痛、眼脹、畏光、流淚視力劇降伴有惡心、嘔吐青光眼急性發作后的三聯征：青光眼急性發作后的三聯征： 虹膜節段性萎縮

9、；虹膜節段性萎縮； 角膜后、晶體前囊的色素沉著；角膜后、晶體前囊的色素沉著； 青光眼斑。青光眼斑。間歇期：間歇期：（主要診斷標準）（主要診斷標準） 有明確的發作史；有明確的發作史； 房角開放或大部分開放；房角開放或大部分開放； 在不用藥或單用少量縮瞳劑時，眼壓能穩定在正常水平。在不用藥或單用少量縮瞳劑時，眼壓能穩定在正常水平。 慢性期：慢性期： （1 1）房角廣泛粘連，小梁網功能受到嚴重損害；）房角廣泛粘連，小梁網功能受到嚴重損害；（2 2）眼壓中等升高；）眼壓中等升高；（3 3）瞳孔散大；）瞳孔散大；（4 4）病理性視乳頭凹陷或萎縮（青光眼杯）；）病理性視乳頭凹陷或萎縮（青光眼杯）；（5 5

10、）視野缺損。）視野缺損。 絕對期：絕對期：（視功能喪失）視功能喪失） 由于持繼的高眼壓，眼組織，特別是視神經已遭受嚴重破壞由于持繼的高眼壓，眼組織，特別是視神經已遭受嚴重破壞，導致，導致完全失明完全失明。【病程】3.3.慢性開角型青光眼慢性開角型青光眼 眼壓升高時房角是開放的眼壓升高時房角是開放的，故此命名。故此命名。 本病為遺傳性疾病，可能為多因子遺傳、常染色體顯性或隱本病為遺傳性疾病，可能為多因子遺傳、常染色體顯性或隱性遺傳。性遺傳。 是房水排出通道的病變，使房水排出阻力增加，起病慢，眼是房水排出通道的病變，使房水排出阻力增加，起病慢，眼壓逐漸升高，房角始終保持開放，多無明顯自覺癥狀，往往

11、壓逐漸升高，房角始終保持開放，多無明顯自覺癥狀，往往到晚期視力、視野有顯著損害時方被發現，因此，早期診斷到晚期視力、視野有顯著損害時方被發現，因此，早期診斷甚為重要。甚為重要。病因病因臨床表現臨床表現 癥狀：癥狀：又稱慢性單純性青光眼，發病隱蔽，進展緩慢。又稱慢性單純性青光眼，發病隱蔽，進展緩慢。早期無癥狀，少數病人在眼壓升高時出現霧視、眼脹。早期無癥狀，少數病人在眼壓升高時出現霧視、眼脹。晚期視野縮小呈管狀時，則出現行動不便和夜盲等癥狀。晚期視野縮小呈管狀時，則出現行動不便和夜盲等癥狀。眼底：視杯擴大眼底：視杯擴大視盤凹陷進行性擴大和加深視盤凹陷進行性擴大和加深, ,形成形成青光眼杯青光眼杯

12、；臨床表現臨床表現視野缺損視野缺損 ： 旁中心暗點 弓形暗點 環形暗點 鼻側視野縮小 向心性視野縮小 管狀視野 早期視野改變晚期視野改變進展期視野改變與急性虹睫炎鑒別與急性虹睫炎鑒別： 角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細胞角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細胞前房極淺；瞳孔中等散大而不是縮小；虹膜前房極淺；瞳孔中等散大而不是縮小；虹膜有節段性萎縮；可能有青光眼斑；以往可有小有節段性萎縮；可能有青光眼斑；以往可有小發作史；發作史；與胃腸道疾病和腦血管疾患鑒別與胃腸道疾病和腦血管疾患鑒別 ： 前者常伴有頭痛、惡心嘔吐、脈搏加快、體溫前者常伴有頭痛、惡心嘔吐、脈搏加快、體溫升高等，可被誤診為腦血管

13、疾病；升高等，可被誤診為腦血管疾病； 常伴有嘔吐、腹痛、腹瀉可被誤診為急性胃腸常伴有嘔吐、腹痛、腹瀉可被誤診為急性胃腸炎，用解痙藥加重病情，而忽略了眼部檢查，常因炎，用解痙藥加重病情，而忽略了眼部檢查，常因此而延誤了青光眼的治療，造成嚴重的后果甚至失此而延誤了青光眼的治療，造成嚴重的后果甚至失明。明。鑒別診斷鑒別診斷 原發性青光眼的治療原發性青光眼的治療治療的目的：治療的目的：保存視功能。保存視功能。治療方法包括：治療方法包括：降低眼壓：（手術或藥物）降低眼壓：（手術或藥物）視神經保護性治療：通過改善視神經視神經保護性治療：通過改善視神經血液供應和控制節細胞凋亡來保護視血液供應和控制節細胞凋亡

14、來保護視神經。神經。原則 局部用藥：局部用藥： 縮瞳劑縮瞳劑1%-2%1%-2%毛果蕓香堿滴眼液（首選）毛果蕓香堿滴眼液（首選） 腎上腺阻滯劑腎上腺阻滯劑 0.25% 0.25%噻嗎心安滴眼液噻嗎心安滴眼液,2/,2/日日 減少房水生成減少房水生成 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 布林佐胺滴眼液布林佐胺滴眼液 3/3/日日. .減少房減少房水生成水生成 前列腺素衍生物前列腺素衍生物曲伏前列素（蘇為坦眼液）曲伏前列素（蘇為坦眼液）1/1/日日 通過增加葡萄膜通過增加葡萄膜- -鞏膜途徑房水外流而降低眼壓鞏膜途徑房水外流而降低眼壓口服用藥：口服用藥： 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，乙酰唑胺，

15、0.25,2/0.25,2/日日 靜脈用藥靜脈用藥： 高滲脫水劑高滲脫水劑20%20%甘露醇甘露醇,1-2g/kg,1-2g/kg 這類藥可在短時內提高血漿滲透壓，使玻璃體中的這類藥可在短時內提高血漿滲透壓，使玻璃體中的水分進入血液，從而減少眼內容量，降低眼壓水分進入血液，從而減少眼內容量，降低眼壓.如何選擇降眼壓藥物：如何選擇降眼壓藥物： 幾類藥物在降眼壓的效果方面存在很大的差異，前列幾類藥物在降眼壓的效果方面存在很大的差異，前列腺素類似物的降眼壓效果最好，其次是腺素類似物的降眼壓效果最好，其次是受體阻滯劑，受體阻滯劑，局部使用碳酸酐酶抑制劑的降眼壓效果最差。局部使用碳酸酐酶抑制劑的降眼壓效

16、果最差。 另外，幾類藥物都有自身比較特異的不良反應，前列另外，幾類藥物都有自身比較特異的不良反應，前列腺素類似物最主要的不良反應是腺素類似物最主要的不良反應是結膜充血結膜充血引起的眼紅引起的眼紅（拉坦前列素（拉坦前列素 曲伏前列素曲伏前列素 24mmHg24mmHg為病理性高眼壓。但一次眼壓偏高不為病理性高眼壓。但一次眼壓偏高不能診斷為青光眼，而一次眼壓正常也不能排除青光眼，能診斷為青光眼，而一次眼壓正常也不能排除青光眼，因為眼壓在因為眼壓在2424小時內呈周期性波動，所以要測小時內呈周期性波動，所以要測2424小時眼小時眼壓，壓，2424小時眼壓小時眼壓波動值波動值8mmHg8mmHg為病理

17、性高眼壓為病理性高眼壓。2 2、查眼底：、查眼底： 觀察視盤的改變，青光眼的視盤改變有一定的特觀察視盤的改變，青光眼的視盤改變有一定的特殊性，有重要的臨床價值，常表現為病理性視盤凹陷擴殊性，有重要的臨床價值，常表現為病理性視盤凹陷擴大，即大，即C/D 0.6C/D 0.6, , C/DC/D差值差值O.2O.2也有診斷意義。也有診斷意義。 視野檢查：對青光眼的診斷有重要價視野檢查：對青光眼的診斷有重要價 值，因為代值，因為代表了視神經的損傷。表了視神經的損傷。房角檢查：確定青光眼的類型及原因，了解病房角檢查：確定青光眼的類型及原因，了解病變程度。變程度。眼壓描記：了解房水流暢系數。眼壓描記：了

18、解房水流暢系數。激發試驗：用于早期診斷。激發試驗：用于早期診斷。五、如何診斷青光眼？圖形視網膜電圖（圖形視網膜電圖（PERGPERG）：反映神經節細）：反映神經節細胞的功能，用于早期斷。胞的功能，用于早期斷。 六、如何預防青光眼？ 青光眼是不能預防它的發生，只能預防它對青光眼是不能預防它的發生，只能預防它對視功能的損害而致盲。主要措施有：視功能的損害而致盲。主要措施有：1、進行廣泛宣傳提高人們對青光眼的認識：2、進行健康檢查： 3、青光眼病人的自我保健：須知生氣的人易患青光眼盡量避免情緒波動，如憤怒、憂愁、恐懼等，保持精神愉快。發現看燈光時有彩色的虹視圈、感眼部及眉弓部脹痛、視疲勞、視物模糊或視力減退、特別是在情緒波動和在昏暗環境下易出現，這時應立即到醫院去檢查，以便早期診斷和治療。嚴格遵照醫師的指導，按時用藥，記住預約復診時間，定期來院復查視力、視野、眼底、眼壓等。忌用顛忌用顛茄類藥物茄類藥物注意生活衛生，勿暴飲暴注意生活衛生，勿暴飲暴食，少用煙酒、辣椒等刺激食，少用煙酒、辣椒等刺激性食物。保持大便通暢，避性食物。保持大便通暢，避免視力、腦力和體力疲勞，免視力、腦力和體力疲勞，做到勞逸結合。做到勞逸結合。勿穿高、緊勿穿高、緊領衣服，勿束領衣服