1、 協議編號：安全生產管理協議書（范本）工程名稱：發包單位(甲方)：承包單位(乙方)：簽訂時間：簽訂地點：有效期限： 填 寫 說 明一、本協議由發包單位與承包單位在外包工程開工前并在簽訂工程承包合同時簽訂。二、本協議的簽約雙方為企業的主要負責人，簽約時若需要委托代理人的，應當出具委托代理書。三、各單位在制定本單位外包工程安全生產管理協議時，應根據工程實際情況在本協議基礎上加以修訂。四、本協議所稱安全投入費用及費用計算方法，請參閱企業安全生產費用提取和使用管理辦法(財企201216 號)、集團安全生產投入預算標準管理暫行規定。五、本協議中附表 1 至附表 22，以及簽約雙方對本協議未盡事宜需要另行

2、約定補充條款的其他附件，可作為協議的補充，與協議具有同等效力。六、本協議中若存在簽約方無需填寫的條款及附表時，可以刪減或在該條款處注明“無”等字樣；條款的填寫空格不夠時，可以另附頁說明。 甲方：乙方：為了加強對工程的安全生產管理，明確安全生產責任，防止和減少施工作業中的生產安全事故，按照安全生產法、中華人民共和國合同法及其他有關法律、法規、規章的有關規定，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，就工程安全生產管理事項協商一致，訂立本協議。第一條 工程概況(一) 工程名稱：。(二) 工程地點與范圍：(三) 工程承包主要內容：。(四) 工程開工之日至工程結束：自年月日 至年月日。第二條 甲、

3、乙雙方共同責任(一) 雙方應共同遵守中華人民共和國安全生產法、中華人民共和國建筑法、建設工程安全生產管理條例、生產安全事故報告和調查處理條例等一系列有關安全生產的法律法規，嚴格執行建設部標準建筑施工安全檢查標準（JGJ 59-2011）等一系列標準規程；二) 雙方應共同組織建立現場安全生產管理體系；(三) 乙方采購、租賃的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件，應當具有生產（制造）許可證、產品合格證，并在進入施工現場前由甲方和乙方共同進行驗收，驗收合格方可使用。第三條 甲方的責任、權利和義務(一) 對乙方施工安全負有監督、指導、檢查的責任，并應當建立健全工程施工的安全生產考核機制，制定考核辦法

4、，對乙方每月至少進行一次安全生產檢查及考核；二) 甲方應當保證與外包工程有關的生產系統安全設施正常運行，保證外包工程具備法律、法規、規章和標準規定的安全生產條件及施工作業條件；三) 在乙方安排生產任務時，應審核其施工方案和作業指導書中的安全技術措施，并督促乙方辦理書面的安全技術交底，要求要有交底方和工作人員的簽字；四) 依據安全費用提取標準（在項目合同費用中已包括），甲方按專款支付給乙方的工程款或者工程單價中含有的安全生產投入費用，其內容包括：項目，甲方應當明確其金額或者比例為： ,并應當監督乙方將各項安全投入落實到位；(五) 甲方應當建立健全事故隱患排查治理和建檔、監控等項制度，定期對隱患排

5、查治理情況進行統計分析與報告；(六) 甲方應對乙方安全教育培訓工作進行指導，并監督檢查乙方開展員工安全教育培訓工作情況；七) 有權制止乙方的違章作業，對重大違章行為有權責令其停工整頓；對于乙方的違章行為，甲方有進行經濟處罰的權利；(八) 有權要求安全素質差、不服從安全生產指揮的施工人員限期退場；(九) 有權要求安全管理不到位、存在重大安全隱患或發生安全事故分包方限期退場，中止分包合同。1 第四條 乙方的責任、權利和義務(一) 乙方應遵守國家安全生產有關法律、法規以及安全生產有關規章制度、規定，符合以下基本條件并在合同簽訂前提交乙方營業執照、資質證書、安全生產許可證書等掃描件，資質等級必須滿足所

6、承擔分包業務的要求，乙方在投標時承諾的項目經理、技術及安全負責人未經甲方同意不得擅自更換，且相關證書應交甲方或業主有關部門保管；填寫參照附表 1 要求；二) 乙方應具備良好的安全業績，三年內未發生較大及以上安全生產事故；三) 必須尊重并且服從甲方對其施工安全的監督、指導和檢查，并按經濟合同有關條款加強自身管理，履行責任；(四) 應當建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄，定期對隱患排查治理情況進行統計分析與報告；(五) 應根據自身特點建立健全安全管理體系，設立符合國家安全生產法律、法規要求的安

7、全生產管理機構及配備足夠數量的專（兼）職安全生產管理人員；乙方的主要負責人、工程項目負責人、安全生產管理人員，必須按照國家有關規定參加安全培訓，并取得相應安全資格證書；合同簽訂前，乙方提交參與分包項目的安全生產管理機構成員名單及聯絡方式（參照附表 3）；六) 應當保證工程作業范圍內施工的安全生產條件，按照甲方的統一要求，及時維護、保養工程作業范圍內施工的設備設施；(七) 應當在施工組織設計中編制安全技術措施和施工現場臨時用電方案，臨時用電在使用前必須檢查（參照附表 6）；對達到一定規模的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案；對于臨時用電的檢查至少做到每周一次、形成檢查記錄；對檢查中存在安全

8、隱患，按照附表 21 要求進行整改、形成記錄；(八) 必須加強特種作業人員的培訓、考核和取證工作，必須做到特種作業持證上崗（參照附表 4），在施工中使用起重機械應加強對起重設備和操作人員的檢查（參照附表 7）；九) 在從事高空作業前必須進行檢查并形成記錄（參照附表 8），對檢查中存在安全隱患，按照附表 21 要求進行整改、形成記錄；(十) 應當在施工現場的危險部位，設置明顯的符合國家標準的安全警示標志；十一)乙方在進入施工場地、施工開始前應對現場及周邊危險源進行辨識、分類并建立臺賬，制定控制措施，重大或重要危險源還應編制應急預案；(十二)嚴格執行每周安全例會制度，每月召開一次安全文明生產會議，

9、并對進場員工進行安全教育并做好記錄（參照附表 5），在安排施工任務的同時根據工程特點對施工班組進行安全技術交底，并有手續齊全的書面材料，需報甲方安全負責人備案；(十三)合同簽訂生效后 10 日內，乙方提交安全生產投入預算、相應安全生產經費的使用臺賬，按照國家規定提取的安全作業環境及安全施工措施所需費用，應當用于施工安全防護用具及設施的采購和更新、安全施工措施的落實、安全生產條件的改善，不得挪作他用；(十四)乙方應當明確其用于從業人員的工傷保險等費用，其金額為，該費用已包含在雙方簽訂的合同之內；十五)必須為施工人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督教育施工人員按照使用規則佩戴、使用

10、；十六)應當在施工現場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，設置消防通道、消防水源，2 配備消防設施和滅火器材，并在施工現場入口處設置明顯標志；十七)不得違章指揮，或強令工人冒險作業，也不能強迫工人連續作業太長時間，并且應按照規定做好職工勞動保護工作的同時做好季節性的安全防護工作；(十八)對甲方人員違章指揮或者可能危及人身安全、財產損失的指揮，乙方有權拒絕；十九)在發現直接危及人身安全的緊急情況時，乙方有權停止作業或者在采取可能的應急措施后撤離作業場所；(二十)乙方應當向甲方提供安全生產考核所需資料，接受甲方的考核；二十一) 乙方應當根據相關規定，健康安全、文明施工：(1.應保持生活區、施

11、工現場清潔，及時清理產生的生活垃圾和施工垃圾，并放入指定的垃圾存放區內；234567891.應按要求整齊堆放使用的材料，做到不阻塞交通、不影響施工；施工作業完畢后，及時清理施工現場，做到工完、料清、場地凈；施工過程中應控制噪聲，防止擾民；禁止隨意燃燒廢棄物，隨意傾倒、排放污染物；嚴禁現場生火取暖；注重儀表、舉止文明，遵守施工當地居民的宗教信仰、風俗習慣，與周邊的居民友好相處；嚴禁聚眾起哄、酗酒、賭博等行為，不得影響正常的生產、生活秩序；遵守當地政府法律法規，不得隨意采摘花草樹木及捕殺動物；0. 不得進行有損害國家和公司形象的行為。(五) 乙方未按第四條規定履行責任，造成傷亡事故達到了生產安全事

12、故報告和調查處理條例所規定等級的，受到上級人民政府或相關部門處罰的，應由乙方和事故責任者自己承擔罰款及一切經濟損失和責任，甲方保留繼續實施經濟處罰的權利；(六) 乙方未按第四條規定履行責任，未造成事故和造成事故但未達到生產安全事故報告和調查處理條例所規定等級的，未受到上級人民政府和相關部門處罰的，由甲方按照現場制訂的安全生產獎勵和處罰制度相應條款對其處罰。(一) 甲乙雙方遵守安全生產法及其他法律、法規、規章規定的義務，并享有相應的權利。二) 甲方違約(3第五條 生產安全事故的應急救援和調查處理第六條 違約責任（四) 建設工程生產安全事故達到了生產安全事故報告和調查處理條例所規定的等級，由人民政

13、府成立事故調查組負責調查和處理；對未達到等級的事故，可由甲乙雙方共同組成事故調查組，查清事故原因，分清事故責任，提出對事故責任者的處理意見；（三) 發生生產安全事故后，乙方應當采取措施防止事故擴大，保護事故現場；需要移動現場物品時，應當做出標記和書面記錄，妥善保管有關證物；（一) 甲方應當根據建設工程施工的特點、范圍，統一組織制訂施工現場生產安全事故應急救援預案；甲方和乙方按照應急救援預案，各自建立應急救援組織，配備救援器材、設備，定期組織演練；（二) 發生生產安全事故，乙方應立即向甲方報告，由甲方應當按照生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第 493 號）等法律、法規、規章的規定報告；

14、當發生下列情況之一的，甲方承擔違約責任，依法賠償給乙方造成的經濟損失；因違約造成生產安全事故的，按照相關法律、法規、規章的規定，甲方依法承擔相應責任：12345. 甲方擅自壓縮工程合同約定的工期，違章指揮或者強令乙方及其從業人員冒險作業的；. 甲方不能保證與外包工程有關的生產系統安全設施正常運行的；. 甲方違反工程設計安排乙方施工作業的；. 甲方未按照合同或者協議約定支付應當由甲方承擔的工程安全生產費用的；. 甲方不履行協議義務或不按協議約定履行義務的其他情況。當發生下列情況之一的，乙方承擔違約責任，依法賠償給甲方造成的損失；因違約造成生產安全事故的，按照相關法律、法規、規章的規定，乙方依法承

15、擔相應責任：12345678. 乙方未按照合同或者協議約定將甲方提供的安全生產費用落實到位、專款專用的；. 乙方不能保證與承攬工程規模相匹配的施工資質、技術人員、特種作業人員和設備設施的；. 乙方有關資質、證照已過期的，或者安排證件已過期的各類應持證人員上崗作業的；. 乙方人員違章指揮或者違章作業的；. 乙方現場安全管理不到位的；. 發生事故后，乙方未及時開展應急救援工作的；. 乙方未按要求安全、文明施工的；. 由于乙方不遵守安全生產管理協議、安全生產管理制度以及違章作業而被責令停工整頓，所造成的經濟損失由乙方負責，造成的工期延誤按照合同規定的相關的違約條款執行；. 乙方不履行協議義務或者未按

16、協議約定履行義務的其他情況。9甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：甲方代表（簽字）：乙方代表（簽字）：年月日年月日4第七條 補充條款甲乙雙方在遵守有關法律、法規、規章和標準的前提下，結合工程施工實際，經協商一致后，可對以上條款內容進行補充但不得相悖，補充條款與本協議其他條款具有同等法律效力。第八條 協議生效本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，其時效與雙方所簽訂工程承包合同相同。本協議一式四份，由甲方、乙方各持兩份。 附表 1 工程分包方安全資質審查表項目名稱企法業人名代稱表主管上級技術負責人人； 中級:分包方概況全員人數:安監人數:其中 高級職稱:其中 專職:人； 初級:人人； 兼職:人施工項目負責人

17、施工安全負責人施工技術負責人參加施工人數人； 其中技工:人；力工:人施工簡歷及安全施工記錄·（接續頁）5 （續頁）安全設施及安全防護用品配備:工裝備概況施工機械重工器具及運輸車輛配備:分包方簽章主 管 領 導技 術 負 責 人 安 全 負 責 人企 業 公 章年月日以 下 內 容 由 發 包 方 填 寫安全資質: 安全生產許可證:審查驗證原營業執照:三類人員安全考核合格證：特種作業證：件合同執行部審查會簽安全管理部門意見(章)年月日(章)年月日主管領導意見(章)年月日需另附：1.工程分包方安全生產許可證復印件（并加蓋單位紅章）2.主要負責人執業證書復印件（并加蓋單位紅章）。6 附表

18、2 安全管理網絡圖乙方應根據工程特點及實際情況，編制具有可操作性的安全管理網絡圖。主要包括項目施工現場安全管理網絡、項目施工現場消防管理網絡圖、項目現場文明施工管理網絡圖、項目施工現場應急救援領導小組等。7 附表 3 安全生產管理機構成員名單及聯絡方式序號姓名職務聯系電話郵箱編制人：審核人：8 附表 4 特種作業人員名冊序號姓名性別年齡工種操作證號碼取證日期有效日期編制人：審核人：需另附：特種作業人員證書復印件（并加蓋單位紅章）9 附表 5 安全教育培訓表項目名稱培訓地點培訓方式培訓時間參與人員簽到：安全培訓內容：安全培訓后小結編制人：審核人：10 附表 6 項目施工現場臨時用電檢查表序號 檢

19、查項目檢查內容檢查時間是否×備注電工是否經考試合格持證上崗是否正確穿戴工作服絕緣鞋等勞動防護用品施工非電工是否從事電氣作業安全規章制度是否健全1人員是否定期檢驗防護用品、用具，是否使用不合格的防護用品是否及時維護保養，保持絕緣良好是否按規定接地接零電焊機等電氣設備的裸露帶電部位是否設有防護罩施工2機是否有相應的觸電保護器具高壓電纜絕緣是否良好，是否有破損行燈電壓是否小于 36V，潮濕場所或金屬容器內是否小于 12V配電箱內引出下線是否整齊、有標識開關有無損壞，露天是否有防雨罩配電箱是否有門、鎖配電是否按規定“一機一閘一漏”設置是否牢固，高度是否在 1.5m 左右3設施檢修電氣設備時，

20、并掛警告牌或專人監護按負荷是否安裝相應的保險絲11 序號 檢查項目檢查內容檢查時間是否×備注絕緣是否良好，固定處是否有絕緣子，是否破損、裸露配架設高度是否在人物不易碰到的位置電4線照明燈高度是否大于 2.5m，車輛通過處是否大于 5m路是否使用的臨時線路及時回收并將線頭包扎好所有臨時線路布置應規范，美觀與建筑物，施工設備有一定的安全距離其5他起重，挖掘機等作業空間內，不準通過高壓線變壓器周圍設圍欄，高度大于 1.7m 并懸掛警告牌作業地點：工作內容：到工作時間：從被查單位：檢查單位：檢查人員（簽名）：被查單位負責人（簽名）：年月日12 附表 7 項目施工現場起重吊裝作業檢查表序號 檢

21、查項目檢查內容檢查時間是否×備注1234是否有施工方案并審批起重機械是否滿足吊裝要求吊具、索具是否檢查并可靠吊點是否正確5吊裝司機是否持證上崗起6起重指揮人員是否正確指揮支撐起重機的地耐力是否考慮高處作業是否上下指揮并協調構件對方是否在合理的吊裝范圍之內大件及高空吊裝是否設置警戒重吊7裝作8業9101懸空作業處是否有牢靠的立足處，并必須視具體情況、配置防護網、欄桿1或其他安全設施當樓層高度大于4.5m時是否設置安全12網作業地點：工作內容：到工作時間：從被查單位：檢查單位：檢查人員（簽名）：被查單位負責人（簽名）：年月日13 附表 8 項目施工現場高空作業檢查表序號 檢查項目檢查內容

22、檢查時間是否× 備注是否有高血壓、心臟病、精神病等不適合于高處作業的病癥是否正確穿戴安全帽、軟底鞋等防護用品是否有在井、孔口、臨空面邊緣休息和停留是否向下拋丟物體、材料施工1人員是否沿繩、立桿攀爬上下作業前是否檢查安全繩的牢固程度、是否用合格的安全繩是否按施工組織設計施工、牢固可靠是否定期檢查排架損傷、腐朽、松動情況并及時維護井、孔口、預留口是否加蓋板或設圍欄架平臺腳手板是否鋪滿釘牢，臨空面是否有護身欄桿，是否有探頭板子2平臺棧道棧橋通道是否有扶手欄桿，扶梯是否固定牢固堆物是否整齊、穩固和超負荷廢物廢渣是否及時清理是否懸掛合格的安全網或搭設其它防護設施臨空是否正確懸掛安全網邊緣3使用

23、的工具和易下落的物體是否有繩子拴牢，確保不掉下懸空作業下方為通道或其它工作場所是否設有防護棚或專人監護14 序號 檢查項目檢查內容檢查時間是否× 備注六級以上大風暴雨濃霧等惡劣天氣是否停止作業雪天、冰凍天氣是否清除雪、霜、冰和采取防滑措施其他4夜間是否有足夠的照明作業石棉瓦等簡易輕型屋頂作業是否有相應的安全防護措施帶電體附近作業是否保持規定的安全距離或采取防護隔離措施作業地點：工作內容：到工作時間：從被查單位：檢查單位：被查單位負責人（簽名）：檢查人員（簽名）：年月日15 附表 9 施工機具進場檢查表分包商名稱：檢查時間：進場施工機具情況施工機具名稱、型號 數量（臺套） 檢查情況是否

24、允許進場使用被查單位：檢查單位：被查單位負責人（簽名）：檢查人員（簽名）：年月日16 附表 10 項目施工現場人工挖孔樁作業檢查表序號 檢查項目檢查內容檢查時間是否×備注1是否正確佩戴、使用勞動防護用品每天是否有專人進行有毒氣體檢測并作好記錄2人工3每挖深 500-800mm 是否進行護壁一次挖堆土是否在孔口周邊 1 米以外，且高度不得超過 1.5m孔4樁作孔內作業照明是否使用防水電纜，采用安全礦燈或 12V 以下的安全電壓業567孔內照明是否使用防水、防爆燈泡成孔或作業下班后是否在孔周圍設1.2m 高的防護欄桿或蓋孔口板施工人員下孔作業前是否使孔內混濁空氣排出89每班作業前，是否將

25、樁孔內的積水抽干作業地點：工作內容：到工作時間：從被查單位：檢查單位：檢查人員（簽名）：被查單位負責人（簽名）：年月日17 附表 11 項目施工現場土方工程作業檢查表序號 檢查項目檢查內容檢查時間是否×備注土方工程開挖前是否編制開挖方案，并按審批后的方案進行開挖1有大面積裂縫及傾倒、坍塌可能時，人員是否立即離開并進行及時處理遇有地下水滲出時是否把水引到集水井并加以排除23土方工程作業456789基坑四周是否設置 1.5m 高護欄是否設置一定數量臨時上下施工樓梯各種作業車輛是否有專人負責指揮引導開挖出的土方是否嚴格按照組織設計或指定位置堆放，是否堆于基坑側每日或雨后是否檢查土壁及支撐穩

26、定情況作業環境是否可行作業地點：工作內容：到工作時間：從被查單位：檢查單位：檢查人員（簽名）：被查單位負責人（簽名）：年月日18 附表 12 項目施工現場基坑支護安全檢查表序號 檢查項目檢查內容檢查時間是否×備注基礎施工是否制定支護方案施工方案是否能用來指導施工支護設計及方案是否經上級審批深度超過 2m 的基坑施工是否有臨邊防護規定措施施工1方案臨邊2防護坑槽開挖設置安全邊坡是否符合安全要求坑壁3特殊支護的做法是否符合設計方案支護設施已產生局部變形是否采取措施調整支護基坑施工是否設置有效的排水措施深基施工是否采用坑外降水，是否有防止臨近建筑危險沉降措施積土、料具堆放距槽邊距離是否小于

27、設計規定排水4措施坑邊5荷載機械設備施工與槽邊距離是否符合要求且有無措施上下人員上下有無專用通道6通道設置的通道是否符合要求施工機械進場是否經驗收挖土機作業時是否有人員進入挖土機作業半徑內土方7開挖挖土機作業位置是否安全司機是否持證作業是否按規定程序挖土或進行超挖基坑內作業人員是否有安全立足點垂直作業上下是否有隔離防護措施光線不足是否設置足夠照明作業8環境作業地點：工作內容：到工作時間：從被查單位：檢查單位：檢查人員（簽名）：被查單位負責人（簽名）：年月日19 附表 13 項目施工現場腳手架作業檢查表序號檢查項目檢查內容檢查時間是否×備注1最近 7 天是否進行過檢查腳手架檢查牌是否懸

28、掛在醒目位置，是否需要更新23地面是否堅實，是否加設墊木、墊塊或底座456789腳手架材料是否完好架體是否穩固是否有上下腳手架的梯子或通道欄桿的高度和穩固性是否合適跳板是否滿鋪并扎牢擋腳板是否妥當101平臺上是否堆放設備、物料或垃圾是否由合格的架子工搭設首層、頂層和施工作業層是否有腳手板鋪滿、鋪平、鋪穩1腳手架作業12搭設過程中是否及時設置連墻桿、斜撐桿、剪刀撐、插地桿及必要的卸荷吊索，保證架體剪刀撐與地面夾角不小于1345°、不大于 60°拆除現場是否設警戒區域，張掛醒目的警戒標志111456所有連墻桿、斜拉桿、隔排措施、登高措施是否隨腳手架層拆除同步下降輸送至地面的所有

29、桿件、扣件等物體是否按類堆放整理拆卸作業中是否在統一指揮下，按后裝先拆、先裝后拆的順序進行拆卸前是否檢查清理腳手板上雜物，架體上有無電線，由上而下，逐層拆卸（含連墻桿）1718作業地點：工作內容：到工作時間：從被查單位：檢查單位：檢查人員（簽名）：被查單位負責人（簽名）：年月日20 附表 14 項目施工現場模板作業檢查表序號 檢查項目檢查內容是否有施工方案并審批支撐系統是否牢靠檢查時間是否×備注12345立柱是否穩定施工荷載是否在規定范圍內模板存放是否規范6789模板作業支模拆模是否按方案進行模板是否經過驗收運輸道路及通道是否暢通作業環境是否可行10施工現場是否配有足夠的照明高空作業

30、是否安裝好輕質牢固的安全網，并將安全網靠壁，經驗收后使用高空作業是否有往下或向上亂拋材料和工具等物件111112懸空作業無安全設施的是否戴好安全帶、扣好保險鉤34扳手、扣件、螺母是否放入工具袋，是否有拋扔現象作業地點：工作內容：到工作時間：從被查單位：檢查單位：檢查人員（簽名）：被查單位負責人（簽名）：年月日21 附表 15 項目施工現場三寶、四口防護檢查表序號 檢查項目安檢查內容是否有人不戴安全帽檢查時間是否×備注123全帽安全帽是否符合標準是否按規定佩戴安全帽在建工程外側是否用密目安全網封閉安全網規格、材質是否符合要求安全網安全網是否取得建筑安全監督管理部門準用證附準用證是否有不

31、系安全帶的安全帶系掛是否符合要求安全帶是否符合標準是否有防護措施安全帶附照片附照片樓梯口、電 防護措施是否符合要求或不嚴密45梯井口防護設施是否形成定型化、工具化防護電梯井內每隔兩層（不大于 10m）是否有一道平網是否有防護措施附照片附照片預留洞口、防護設施是否形成定型化、工具化坑井防護防護措施是否符合要求或不嚴密是否有防護棚通道口防護是否有防護不嚴的45每一處防護棚是否牢固、材質是否符合要求陽 臺 、 樓板、屋面等臨邊防護是否進行臨邊防護附照片附照片臨邊防護是否嚴密、符合要求作業地點：工作內容：到工作時間：從被查單位：檢查單位：檢查人員（簽名）：被查單位負責人（簽名）：年月日22 附表 16

32、 項目施工現場文明施工檢查表序號 檢查項目檢查內容檢查時間是否×備注施工現場進出大門口是否有門衛和門衛管理制度封閉1管理進入現場人員是否進行安全教育施工現場的主要道路是否進行必要的硬化處理且暢通土方是否集中堆放，裸露的場地和集中堆放的土方是否采取覆蓋、固化等措施施現場土方作業是否采取防止揚塵措施，現場混凝土攪拌場所是否采取封閉、降塵措施工2場地施工現場是否設置排水溝及沉淀池，施工污水是否經沉淀后 排出施工現場存放的油料和化學溶劑等物品是否設有專門的庫房建筑材料、構件、機具是否按總平面布局堆放料堆是否掛名稱、品種、規格等標牌并堆放整齊材料、機具3的堆放水泥和其他易飛揚的細顆粒建筑材料是

33、否采取覆蓋等措施易燃易爆物品是否分類存放，有專人負責油庫、發電機房、配電房、木工間、倉庫、宿舍區等重點防火部位是否落實責任人現場4防火是否有可靠的安全保障措施消防器材是否按要求配備、放置并保持完好狀態23 序號 檢查項目檢查內容檢查時間是否×備注主要出入口明顯處是否設置工程概況牌現場5大門內是否有施工現場總平面圖和安全生產、消防保衛、環境保護、文明施工等制度牌標牌是否有符合生產需要的安全經費使用計劃、使用記錄安全經費6及是否為現場作業人員辦理人身意外傷害保險保險辦理作業地點：工作內容：到工作時間：從被查單位：檢查單位：檢查人員（簽名）：被查單位負責人（簽名）：年月日24 附表 17

34、施工現場環境保護檢查表項目名稱：序檢查情況檢查項目改進措施號是否1施工是否搭設封閉式垃圾道或采用容器吊運是否有防揚塵措施23456789防大氣污染攪拌機是否按規定安裝除塵裝置茶爐鍋爐是否整治冬施鍋爐是否整治瀝青鍋是否整治攪拌機前臺及運輸車輛沖洗是否設沉淀池水磨石污水是否經沉淀池沉淀后外排食堂污水是否按規定設隔油池，除油后外排油料庫是否有防滲漏措施防水污染1111111101234567強噪聲機械設備是否有降噪措施人為活動噪聲是否有控制措施低噪聲小區噪聲是否監控防噪聲污染廢棄物處理廢棄物是否分類廢棄物是否堆在指定位置施工組織設計中是否有針對性環保措施環保工作自我保障體系是否有檢查記錄資料被查單位

35、：被查單位負責人（簽名）：檢查單位：檢查人員（簽名）：年月日25 附表 18 施工現場環境衛生管理檢查表項目名稱：序號檢查情況否改進措施檢查 項 目是1施工現場是否清潔，無積水車輛是否不帶泥砂出現場現場23456789辦公室內是否清潔整齊，窗明地凈宿舍是否清潔，床鋪上下整齊衛生生活區生活區周圍是否不隨意潑污水，倒污物生活垃圾是否按指定地點集中，及時清理冬季取暖爐設施是否齊全，有驗收合格證伙房內外是否整潔衛生，炊具干凈，無腐爛變質食品炊事人員是否有身體健康證伙房食堂10123456789炊事人員上崗是否穿戴工作服帽，保持個人衛生操作間，倉庫，食堂是否清潔衛生無蠅、無鼠加工、保管生熟食品是否分開，

36、食品有遮蓋111111111職工飲水要衛生廁所屋頂墻壁是否嚴密，門窗齊全有效廁所現場廁所是否按規定采用沖水或加蓋措施廁所是否有專人清掃保結，有滅蠅蛆措施工地是否有衛生管理制度管理資料衛生責任區是否劃分明確工地是否有衛生檢查記錄被查單位：被查單位負責人（簽名）：檢查單位：檢查人員（簽名）：年月日26 附表 19 項目施工現場安全管理檢查表序號 檢查項目檢查內容檢查時間是否×備注是否建立健全安全生產責任制安全是否建立符合項目工程特點的安全生產管理制度、操作規程12保證體系是否有健全的項目安全管理組織機構，配備符合需要的專職安全管理人員人員考核與項目負責人、專職安全員、特種作業人員是否做到持證上崗持證情況是否制定安全管理目標、工作計劃，并分解是否有健全的施工安全日志、會議記錄，安全管理資料完整安全管理活動事故隱患是否分級管理并及時整改3重大事故隱患整改是否須采取可靠的防范措施是否建立必要的臺帳：安全會議臺帳；安全檢查臺帳；安全教育臺帳；隱患整改臺帳；事故臺帳；安全技術交底臺帳施工組織設計中是否有單獨的安全保障措施和現場臨時用電方案，危險性較大的分部分項工程是否編制專項保證方案，并經項目負責人、監