1、危急值管理小組工作匯報危急值管理小組及職責危急值管理小組構成：組長：李春光成員：李春光 阿也提 阿合毛拉 陳愛民 玉素甫 沈金輝 危急值管理小組職責：一、明確“危急值”報告和處置行為的監督管理，定期和（或）不定期開展分析p 總結，持續性改進“危急值”管理制度。二、要明確保障制度執行的具體措施，如：制定臨床、醫技科室違反“危急值”管理制度的具體罰則，明確責任承擔等。三、要指導和協調臨床、醫技科室的“危急值”報告和處置二級制度，如：1.明確醫技科室的報告項目，以及具體項目的質控、復核、報告和登記的具體細節；2.明確臨床科室在接到危急值報告后的處理、告知和病歷記錄等細則。1濟寧市第一人民醫院 科室危

2、急值管理小組職責一、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量與安全管理規章制度；二、對本科室危急值全面負責，應進行實時監控、指導，保障醫療質量和安全；三、制定本科室的危急值管理措施并監督落實；四、定期對本科室的危急值管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。危急值管理小組職責及流程一、明確“危急值”報告和處置行為的監督管理，定期開展或不定期開展分析p 總結，持續性改進“危急值”管理制度。二、要明確保障制度執行的具體措施，如制定臨床、醫技科室違反“危急值”管理制度的具體罰則，明確責任承擔等。三、要指導和協調臨床、醫技科室的“危急值”報告和處置二級制度，如：

3、 1.督促、檢查科室危急值登記并檢查危急值報告制度執行情況。 2.每月對科室危急值管理情況進行分析p 總結，如發現已定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，及時上報醫務部，以便規范“危急值”報告制度。3.接受醫院醫務部、護理部定期檢查和總結危急值報告工作的執行情況，重點追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。4.明確醫技科室的報告項目，以及具體項目的質控、復核、報告和登記的具體措施。5.明確臨床科室在接到危急值報告的處理、告知和病歷記錄等細則。 6.臨床科室對于危急值按以下流程操作：1)醫技科室發現危急值后，立即電話通知

4、臨床科室。護士接電話后將病人床號、姓名、檢查結果、接電話的時間、檢驗報告人員姓名、電話的等記錄在危急值交接本上，臨床科室需將接電話人員的姓名告知醫技報告人員。2）接電話的護士做完記錄后必須立即通知到醫生。主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查，如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應結合臨床情況即刻采取相應處理措施，必要時及時報告上級醫師或科主任。3）被通知醫師應當在登記本上確認簽字。1 / 24）醫生接到危急值報告后及時采取相應診療措施。5）主管醫師或值班醫師需在6小時內在病程記錄中記錄接受到的

5、“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。2 / 2危急值管理小組職責及流程一、明確“危急值”報告和處置行為的監督管理，定期開展或不定期開展分析p 總結，持續性改進“危急值”管理制度。二、要明確保障制度執行的具體措施，如制定臨床、醫技科室違反“危急值”管理制度的具體罰則，明確責任承擔 等。三、要指導和協調臨床、醫技科室的“危急值”報告和處置二級制度，如：1.督促、檢查科室危急值登記并檢查危急值報告制度執行情況。2.每月對科室危急值管理情況進行分析p 總結，如發現已定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，及時上報醫務部，以便規范“危急值”報告制度。3.接受醫院醫務部、護理部定期檢查和總結

6、危急值報告工作的執行情況，重點追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。4.明確醫技科室的報告項目，以及具體項目的質控、復核、報告和登記的具體措施。 5.明確臨床科室在接到危急值報告的處理、告知和病歷記錄等細則。 6.臨床科室對于危急值按以下流程操作：1)醫技科室發現危急值后，立即電話通知臨床科室。護士接電話后將病人床號、姓名、檢查結果、接電話 的時間、檢驗報告人員姓名、電話的等記錄在危急值交接本上，臨床科室需將接電話人員的姓名告知醫技報告人 員。2）接電話的護士做完記錄后必須立即通知到醫生。主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者

7、的臨床病情 不相符，應進一步對病人進行檢查，如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應結合臨床情況即刻采取相應處理措施，必要時及時報告上級醫師或科主任。 3）被通知醫師應當在登記本上確認簽字。 4）醫生接到危急值報告后及時采取相應診療措施。5）主管醫師或值班醫師需在6小時內在病程記錄中記錄接受到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。20_年上半年危急值報告制度與處置流程督查總結為了進一步提高醫療質量，保障醫療安全，醫務科在20_年6月27日對所有臨床科室進行危急值報告制度與處置流程督查，本次采取現場查資料，抽查醫護人員的方式，對發現

8、的問題進行現場整改，限時整改，對需要持續改進的問題做出了整改措施及計劃。本次督查中涉及的問題有：個別科室醫生接獲臨床危急值后未及時追蹤；個別科室危急值報告本登記本未及時完善；少數科室危急值報告制度與處置流程欠完善；個別科室危急值相關制度的培訓資料欠完善；少數醫務人員對危急值報告制度掌握欠全面。醫務科責令涉及問題的科室進行制度學習，完善培訓資料，完善危急值報告制度及流程和危急值報告登記本；在接獲臨床危急值后及時追蹤等相應的整改。在第二輪反饋改進一周后，再次督查結果較前有明顯好轉，但仍有個別人員對危急值報告制度掌握不全面，個別醫師在接獲臨床危急值未能及時追蹤與處置，已通知相關科室科主任，需繼續學習

9、。 總體來說這半年醫務人員對危急值報告制度與流程的內容掌握較好，提高了我院的醫療質量，保障了醫療安全，進一步加強了醫護人員的醫療安全意識，維護了醫患雙方合法權益，提高了我院危急值制度的執行力和有效力。 醫 務 科20_年06月28日20_年危急值管理分析p 為了更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務，規范危急值管理，有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。本院由醫務科組織，對各相關科室危急值執行情況進行監管，發現不足，進行整改，保證醫療質量的可持續發展。危急值檢查結果分析p 如下：一、20_年各科室危急值記錄情況

10、 月份 危急值總數 未記錄危急值總數 百分比20_年12月 431 60 14 1月份 461 60 13 2月份 448 52 12 3月份 269 25 9 4月份 590 16 3 5月份 508 11 2 6月份 394 8 2 7月份 262 7 3 8月份 237 6 3 9月份 213 3 1 10月份 238 4 2 11月份 320 7 2 總計 4371 259 5.9 二、各科室數據分析p 各科室分布情況未記錄科室 次數 未記錄科室 次數 傳染科病房 1 小兒二科病房 1 婦科病房 6 小兒三科病房 9 兒科加強病房 6 骨創外科病房 5 手足外科病房 1 小兒一科病房

11、1 骨外科一病房 4 心內二科CCU 19 呼吸內科病房 5 心內二科病房 16 急診內科病房 2 心內一科CCU 20 普外二科病房 3 心內一科病房 10 普外一科病房 1 泌尿二科 1 泌尿一科3 腎內風濕病房 3 神經內一科病房 1 新生兒科病房 29 神經內二科病房 2 血液腫瘤科病房 23 神經內三科病房 2 中醫針灸三組 1 神經外二科病房 16 兩腺外科病房 5 耳鼻喉科病房 3 胸心外科病房 4 內分泌科病房 1 神經外一科病房 14 溫馨產科病房 1 腫瘤放療科病房 5 消化內二科病房 10 重癥醫學科病房 17 消化內一科病房 8 三、存在問題1、危急值登記本字跡不清楚，

12、記錄不完善，有空項和漏項（如無 處置時間、處理結果及醫師確認簽字等）；2、臨床科室接受危急值后處理及時，但病程記錄中未記錄，或有 記錄，但記錄時間超過6小時；3、科室接到危急值后15分鐘內無醫囑或病程的處理措施的體現；4、危急值病程記錄中的數值與危急值登記本的數值不一致；四、整改措施1、加強“危急值”制度的學習和再領會，提高認識，對相關科室人員進行培訓。2、臨床科室應加強自查，及時規范登記危急值，在規定的時間內成病程記錄和醫囑處理；3、科主任在強化科室管理確保醫療質量的同時，可以通過經濟杠桿作用調控科室的主要醫療指標，增強各級醫護人員的責任與壓力，充分發揮他們的主觀能動性，優質、高效地完成各項

13、醫療工4、同時醫療質量與安全辦公室加強對臨床科室和醫技科室的督導檢查，對上述存在的問題進一步加強管理，從而提高危急值制度的執行力和有效性。5、及時在臨床科主任例會上通報上述檢查結果“危急值”報告制度執行情況總結 為了進一步提高醫療質量，保障醫療安全，確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序與步驟，確保患者安全， 我院遵照執行衛生部頒布的相關臨床核心制度即臨床檢驗危急值報告制度，結合醫院實際情況，制定了渦陽縣中醫院危急值報告制度，加強了“危急值報告制度與流程”監督與改進。現將我院相關工作開展的情況進行總結：一、危急值制度的管理 醫院領導高度重視危急值報告管理工作，多次修訂完善了我院危急值報告制

14、度。 二、危急值制度督查與持續改進 通過近一年的反復檢查及整改工作，取得了以下成效：1、臨床醫務人員接獲危急值后登記規范，無缺項漏項，處理及記錄及時，各科室嚴格按照危急值報告制度進行交班。2、檢驗、檢查科室規范操作常規，提高了檢驗報告正確率，無漏報，結合本院實際情況制定了危急值界限，并向臨床提供準確的診斷信息。3、臨床科室醫護人員及檢驗檢查科室人員對危急值報告制度與流程的知曉率逐月上升。4、在檢查中，發現檢驗、檢查科室危急值登記本設計不合理，及時重新設計了登記本并下發使用。5、在門診、急診的危急值報告制度的執行中發現有“危急值”報告后找不到病人和“危急值”檢查單被誤領等情況，我院進一步完善了危急值報告制度，保障了醫療安全。6、醫技科室與臨床科室溝通順暢是危急值報告制度發揮作用的重要保障。目前我院醫技與臨床在危急值報告方面的溝通十分通暢，下一步應加強醫技科室與臨床科室定期協商工作，在危急值報告項目、數值、程序方面定期溝通協調，不斷調整和完善危急值報告制度。三、危急值制度的有效性危急值涉及面廣，涉及人員多，其中任何一個環節或人員的執行不力，就會影響危急值制度的有效性。通過臨床檢驗危急值報告制度的落實，切實提高了我院的醫