1、耳鼻喉科耳鼻喉科病史介紹Part 1基本信息：基本信息：47 床床 陳庚文陳庚文 男，男，68歲，住院號：歲，住院號：888 入院診斷：食管異物入院診斷：食管異物二、基本病史：二、基本病史： 患者于患者于10天前誤吞魚刺后出現咽部疼痛，以吞咽時疼痛加重天前誤吞魚刺后出現咽部疼痛，以吞咽時疼痛加重，無嘔血、黑便，無嗆咳、唇紺，無呼吸困難，無畏寒、發熱。，無嘔血、黑便，無嗆咳、唇紺，無呼吸困難，無畏寒、發熱。遂到南方醫科大學附屬茂名醫院就診，行食道造影未發現魚刺影遂到南方醫科大學附屬茂名醫院就診，行食道造影未發現魚刺影，但異物感依然存在，于，但異物感依然存在，于2016-11-03行行CT提示：食

2、管第一胸椎平提示：食管第一胸椎平面異物，面異物，2016-11-04在胃鏡下未發現異物，為求進一步手術治療在胃鏡下未發現異物，為求進一步手術治療，遂到我院就診，遂到我院就診，2016-11-05 15:30急診擬急診擬“食管異物食管異物”收入我科收入我科。自發病以來，患者精神狀態良好，進食少，患者訴體重比發病。自發病以來，患者精神狀態良好，進食少，患者訴體重比發病前輕前輕3kg。入院后指導患者禁食，完善相關檢查，無明顯手術禁忌。入院后指導患者禁食，完善相關檢查，無明顯手術禁忌癥，做好術前相關準備。癥，做好術前相關準備。三、入院查體：三、入院查體： T 37.2，P68次次/分，分，BP 129

3、/76mmHg，H21次次/分。營養良好，正常分。營養良好，正常面容，鼻咽部結構對稱，未見新生物。間接喉鏡下見會厭抬舉可，未面容，鼻咽部結構對稱，未見新生物。間接喉鏡下見會厭抬舉可，未見新生物、異物。雙側室帶及梨狀窩結構對稱，未見異物。聲門下未見新生物、異物。雙側室帶及梨狀窩結構對稱，未見異物。聲門下未能窺及。能窺及。四、輔助檢查：四、輔助檢查： 1.外院外院CT檢查報告示：食管第一胸椎平面異物。檢查報告示：食管第一胸椎平面異物。2.外院胃鏡檢查報告示：未見食管異物。外院胃鏡檢查報告示：未見食管異物。3. 5/11本院頸部本院頸部CT平掃報告示：食管上段見條狀高密平掃報告示：食管上段見條狀高密

4、度灶，考慮食管異物。度灶，考慮食管異物。4. 6/11頸部頸部CT平掃報告示：第一胸椎上緣水平食管右平掃報告示：第一胸椎上緣水平食管右側壁增厚，相應食管及周邊軟組織內條狀高密度，考慮側壁增厚，相應食管及周邊軟組織內條狀高密度，考慮為食管異物穿破管壁。為食管異物穿破管壁。五、病程經過：五、病程經過： 于于2016-11-05 19:30急診送手術室全麻下行食管鏡探查急診送手術室全麻下行食管鏡探查+異物異物取出術。取出失敗，患者術后仍訴食管異物感，按醫囑術后予抗取出術。取出失敗，患者術后仍訴食管異物感，按醫囑術后予抗感染對癥支持治療，全麻術后感染對癥支持治療，全麻術后6小時予半流質飲食，密切觀察病

5、情小時予半流質飲食，密切觀察病情變化。變化。2016-11-08予頸部予頸部CT三維重建輔助檢查，定位食管異物，三維重建輔助檢查，定位食管異物，繼續予抗感染治療，密切觀察病情。繼續予抗感染治療，密切觀察病情。五、病程經過：五、病程經過： 2016-11-10做好插胃管、補液等術前準備，于做好插胃管、補液等術前準備，于11:00送手術室送手術室全麻下行頸側切開食管異物取出術。術后頸部加壓包扎，留置有全麻下行頸側切開食管異物取出術。術后頸部加壓包扎，留置有胃管、傷口引流管。遵醫囑予抗感染、霧化吸入等對癥支持治療胃管、傷口引流管。遵醫囑予抗感染、霧化吸入等對癥支持治療。23:30鼻飼飲食后，經胃管抽

6、出褐色液體，報告醫生，予護胃、鼻飼飲食后，經胃管抽出褐色液體，報告醫生，予護胃、補液及對癥處理。補液及對癥處理。2016-11-11 01:30患者突然出現呼吸不暢，報告患者突然出現呼吸不暢，報告值班醫生予去除加壓包扎、用彎鉗撐開部分切開，敷料覆蓋后，值班醫生予去除加壓包扎、用彎鉗撐開部分切開，敷料覆蓋后，予補液、心電監護、吸氧等對癥治療，血壓、血氧飽和度正常，予補液、心電監護、吸氧等對癥治療，血壓、血氧飽和度正常，呼吸平穩，繼續密切觀察病情。呼吸平穩，繼續密切觀察病情。 五、病程經過：五、病程經過： 2116-11-11做好術前相關準備，做好術前相關準備， 15:55 急診送手術室全麻行頸急

7、診送手術室全麻行頸部探查部探查+止血術。術后生命體征平穩，留置有胃管、左右兩條傷口止血術。術后生命體征平穩，留置有胃管、左右兩條傷口引流管，術后予抗感染等對癥支持治療，心電監護、吸氧至引流管，術后予抗感染等對癥支持治療，心電監護、吸氧至2016-11-12 09:00?；颊咝g后鼻飼量少，每天只鼻飼三次，每次鼻飼量?；颊咝g后鼻飼量少，每天只鼻飼三次，每次鼻飼量100ml湯，自入院至現在體重下降湯，自入院至現在體重下降5kg。Part2 已采取的護理措施 12目前患者主要存在問題： 潛在傷口感染的危險；A 患者手患者手術術傷口疼痛；傷口疼痛；B 營養失調：低于機體需要量E 患者因多次手術出現的焦慮

8、心理患者因多次手術出現的焦慮心理；F 因各種管道而造成患者活動受限；因各種管道而造成患者活動受限；C D 潛在管道脫落的危險潛在管道脫落的危險； 患者因多次手術出現的焦慮心理患者因多次手術出現的焦慮心理；F針對患者目前情況已采取主要的護理措施：針對患者目前情況已采取主要的護理措施： 1、遵醫囑給予、遵醫囑給予監測生命體征監測生命體征,吸氧，吸氧，抬高床頭，取半坐臥位，有抬高床頭，取半坐臥位，有利于呼吸及有利于腹部傷口愈合。利于呼吸及有利于腹部傷口愈合。 2.觀察體溫變化，遵醫囑及時使用抗生素。觀察體溫變化，遵醫囑及時使用抗生素。 3.指導患者翻身時要妥善固定管道，防止管道曲折或受壓，勿牽指導患

9、者翻身時要妥善固定管道，防止管道曲折或受壓，勿牽拉管道，保持引流管引流通暢，并指導家屬及其患者勿自行倒拉管道，保持引流管引流通暢，并指導家屬及其患者勿自行倒出引流液。出引流液。 4、鼓勵病人表達內心的感受，讓其聽音樂、與家人聊天等分散鼓勵病人表達內心的感受，讓其聽音樂、與家人聊天等分散其注意力。必要時為病人應用鎮痛藥物，保持舒適安靜的環境其注意力。必要時為病人應用鎮痛藥物，保持舒適安靜的環境。 5、給予患者鼻飼飲食指導。、給予患者鼻飼飲食指導。 6、交代家屬多陪伴，告知病人及家屬與疾病相關知識，治療方交代家屬多陪伴，告知病人及家屬與疾病相關知識，治療方法和預后情況幫助患者建立抵抗疾病的信心。法

10、和預后情況幫助患者建立抵抗疾病的信心。護理護理患者存在未解決問題患者存在未解決問題 營養失調：低于機體需要量。護理護理本次查房相關學習知識：Part 3本次查房相關學習知識本次查房相關學習知識護護理理1、食管的應用解剖與生理？A2、食管異物的并發癥？B注意觀察體溫變化。注意觀察體溫變化。每天應該開窗通風半小時，以此保持室內空氣的流通。同時要特每天應該開窗通風半小時，以此保持室內空氣的流通。同時要特別注意室內溫、濕度，溫度應該在別注意室內溫、濕度，溫度應該在20-22c,濕度最好控制在濕度最好控制在50%-60%左右。左右。預防感冒，注意保暖。預防感冒，注意保暖。每日每日2次口腔護理，保持口腔清

11、潔。次口腔護理，保持口腔清潔。按醫囑用抗生素。增加營養攝入，以提高機體免疫力。按醫囑用抗生素。增加營養攝入，以提高機體免疫力。護理護理 心理支持允許并鼓勵病人表達內心的感受，并對其感心理支持允許并鼓勵病人表達內心的感受，并對其感受表示理解；指導病人一些預防及減輕疼痛的技巧，如受表示理解；指導病人一些預防及減輕疼痛的技巧，如讓其聽音樂、與家人聊天等分散其注意力。讓其聽音樂、與家人聊天等分散其注意力。 用藥必要時及時為病人應用鎮痛藥物，藥物的劑量、用藥必要時及時為病人應用鎮痛藥物，藥物的劑量、給藥途徑等嚴格遵醫囑。給藥途徑等嚴格遵醫囑。 生理方面保持舒適安靜的環境，減少不良刺激，幫助生理方面保持舒

12、適安靜的環境，減少不良刺激，幫助病人處于舒適體位，避免劇烈活動病人處于舒適體位，避免劇烈活動或突然改變體位引起的牽或突然改變體位引起的牽拉疼痛。及時評估病人疼痛的情況。拉疼痛。及時評估病人疼痛的情況。護理護理協助病人給予舒協助病人給予舒適的體位，抬高適的體位，抬高床頭，半臥位，床頭，半臥位，以利于呼吸，改以利于呼吸，改善傷口引起的疼善傷口引起的疼痛，促進腹部傷痛，促進腹部傷口愈合。口愈合。BQ2h翻身前，應翻身前，應先妥善固定各管先妥善固定各管道，避免管道脫道，避免管道脫落、扭曲、或逆落、扭曲、或逆行感染。行感染。A病情允許情況下病情允許情況下鼓勵病人下床活鼓勵病人下床活動，增加肺活量，動，增

13、加肺活量，以防肺功能喪失。以防肺功能喪失。C護理護理協助病人給予舒協助病人給予舒適的體位，抬高適的體位，抬高床頭，半臥位，床頭，半臥位，以利于呼吸，改以利于呼吸，改善傷口引起的疼善傷口引起的疼痛，促進腹部傷痛，促進腹部傷口愈合。口愈合。BQ2h翻身前，應翻身前，應先妥善固定各管先妥善固定各管道，避免管道脫道，避免管道脫落、扭曲、或逆落、扭曲、或逆行感染。行感染。A護理護理AMET1適當給予腸外營養的補充。指導鼻飼量適當給予腸外營養的補充。指導鼻飼量67次次/日，每次鼻飼量日，每次鼻飼量200ml左右。左右。指導可進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。如指導可進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。如雞湯

14、、排骨湯、果汁、青菜汁等。雞湯、排骨湯、果汁、青菜汁等。AMET03AMET02指導可進食高熱量、高蛋白、高維生素指導可進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。如雞湯、排骨湯、果汁、青菜汁飲食。如雞湯、排骨湯、果汁、青菜汁等。等。護理護理 評估病人的焦慮程度，提供安靜舒適的環境，避免刺激評估病人的焦慮程度，提供安靜舒適的環境，避免刺激。交代家屬多陪伴、多鼓勵病人給予情感支持和心理安。交代家屬多陪伴、多鼓勵病人給予情感支持和心理安慰。慰。 關心病人，告知病人或家屬與疾病相關知識，治療方法關心病人，告知病人或家屬與疾病相關知識，治療方法和預后情況幫助患者建立抵抗疾病的信心。和預后情況幫助患者建立抵抗疾病

15、的信心。 指導家屬多與患者溝通，建立好心情，滿足患者的歸屬指導家屬多與患者溝通，建立好心情，滿足患者的歸屬感。感。護理護理 長期鼻飼病人要防止發生鼻、食道潰瘍、胃出血、肺部感染及腸胃道細菌感染。 1）下胃管是一項與患者黏膜直接接觸的機械性、侵入性操作，易損傷黏膜而誘發感染，操作者應技術純熟，減少反復插管次數，利用準確的操作方法和臥位，提高一次性插管成功率。 2）鼻飼前要檢查胃管有無脫出、松動或盤于口腔。 3）鼻飼時要保證無菌操作，餐具要保持清潔，紗布及注射器應每日更換一次。 4）食物要冷卻至38-40度，放于前臂內側而不覺燙，方可注入。鼻飼食物溫度過高或過低，可能燙傷或凍傷黏膜。 5）天天進行

16、口腔護理，保持口腔清潔，防止口腔感染。護理護理 3、開始時鼻飼量應少、清淡，以后逐漸增多，鼻飼食物適宜高熱量、高蛋白、高維生素流質飲食，如：米湯、混合奶、排骨湯、雞湯、果汁、青菜汁等，每次灌注量包括水在內一般應在200-300ml，每日6-7次，每次間隔3小時以上 4、留置胃管更換時間：胃管留置時間過長或胃管本身質地引起胃管與黏膜粘連，胃管對黏膜的壓迫也可能引起黏膜缺血壞死。硅膠胃管留置適宜時間是21-30天。 5、與清醒的病人多溝通，介紹健康宣教及導管護理知識，告知病人盡可能減少用力咳嗽、咯痰，咳嗽時用手固定胃管防止胃管脫出。護理護理食管的應用解剖；食管的應用解剖； 食管是由粘膜襯里的肌性管

17、道，上與喉咽下端相連，起于環咽肌下緣，下通胃的賁門處。成人食管入口位于第6頸椎平面。賁門位于第11胸椎平面。食管平均長度約25cm，自上切牙至賁門約為40cm。在發育時期，其長度隨年齡增加而增長；管之橫徑約為2cm，吞咽時可做不同程度的擴張。平時其前、后壁幾乎相貼，在食管鏡下呈海星狀動物外觀。在食管入口處由咽下縮肌最下部分橫行纖維構成環咽肌、附在環狀軟骨板兩側，有較強的收縮力，因此在后壁形成唇狀隆起。在環咽肌上、下方各形成一三角形間隙。居上者稱環咽肌上三角，在喉咽部。居下者稱環咽肌下三角，在食管入口下方，也是食管入口處后壁最柔弱或易受損傷的部位。在環咽肌上三角兩側為咽下縮肌的斜行纖維，下界為環

18、咽肌上緣，因其前方為環狀軟骨、后方為頸椎體當食管鏡插入經過此處時可遇到困難，必須細心操作，避免損傷。兩側下界為過度入食管肌層的環咽肌斜行纖維，上界為環咽肌下緣。護理護理第三狹窄第一狹窄 食管有4個狹窄部位：第1狹窄是食管入口部，前有環狀軟骨弓，后有環咽肌強有力的收縮，是各狹窄中最狹窄處，亦是食管異物最易停留的部位；通常關閉為一額位隙縫，在吞咽時才開放。第2狹窄相當于第4胸椎高度，是主動脈弓橫過食管前方之處。第3狹窄相當于第5胸椎高度，是左主支氣管橫過食管前壁之處。因第2、3狹窄距離甚近，且第3狹窄處常不明顯，故臨床上亦常將二者合稱為第2狹窄。第4狹窄（臨床稱為第3狹窄）相當于第10胸椎高度，是

19、食管穿過膈的食管裂孔，為膈角壓迫處。以上這些狹窄部位是異物容易嵌留之處。食管損傷和癌腫也較多發生于這些狹窄部位。護理護理食管應用解剖；食管應用解剖； 臨床分段（UICC） 頸段：入口或環狀軟骨下緣胸骨柄上緣平面 距門齒（15cm） （18cm） 胸段：分胸上、中、下三段1、胸上段：胸骨柄上緣 氣管分叉平面 （ 18cm） （24cm）2、胸中段：氣管分叉至賁門全長的上半 （ 24cm） （32cm）3、胸下段：氣管分叉至賁門全長的下半 （32cm ） （ 40cm） 胸下段包括食管腹段護理護理食管的毗鄰；食管的毗鄰； 頸段： 前：氣管膜部、甲狀腺 葉（前外側） 側：頸動脈鞘、喉返N、甲下血管（左：胸導管末端） 后：椎前筋膜護理護理食管的毗鄰；食管的毗鄰； 胸上段的前方：氣管、氣管杈、 主動脈弓及分支、左喉返神經等護理護理食管的生理功能食管的生理功能 食管沒有分泌和消化的功能，它主要的功能是通過蠕動把食團輸送到胃里。在正常情況下，食物從咽部到達胃的賁門所需時間是