1、 濾器凝血的后果 CRRT與凝血 抗凝方案的選擇Outline濾器凝血的后果濾器凝血的后果 中斷治療 失血 增加護士工作量 濾器的額外費用綱綱 要要 濾器凝血的后果 CRRT與凝血 抗凝方案的選擇Outline生理止血過程生理止血過程1.血小板血小板2.凝血系統凝血系統3.纖溶系統纖溶系統損傷局部縮血管血小板因子3(血小板磷脂) 生理止血過程生理止血過程1.血小板血小板2.凝血系統凝血系統3.纖溶系統纖溶系統凝血因子12種+ Ca2+抗凝血機制內皮細胞抗凝血酶蛋白C蛋白S 因子因子同義名同義名合成部位合成部位主要激活物主要激活物主要功能主要功能纖維蛋白原肝細胞形成纖維蛋白凝血酶原肝細胞（需VK

2、）凝血酶原復合物組織因子內皮細胞/其它細胞啟動物鈣離子輔因子前加速素異變因子內皮細胞/血小板凝血酶和Fa 加速Fa對凝血酶原的激活前轉變素穩定因子肝細胞（需VK）Fa 與組織因子形成a組織因子復合物，激活F、F抗血友病因子肝細胞凝血酶和Fa 輔因子，加速Fa對F的激活血漿凝血活酶前質肝細胞（需VK）Fa、a組織因子復合物激活F為FaStuartPrower因子肝細胞（需VK）a組織因子復合物、Faa復合物形成酶原復合物激活凝血酶原血漿凝血活酶前質肝細胞Fa、凝血酶激活F為Fa接觸因子肝細胞膠原、帶負電荷的異物表面激活F為Fa纖維蛋白穩定因子肝細胞/血小板凝血酶纖維蛋白原單體形成纖維蛋白網凝血因

3、子一覽表凝血系統凝血系統凝血過程的三要素：凝血因子、 血小板和Ca2+n內源性凝血途徑膠原纖維等激活因子（接觸因子）n外源性凝血途徑組織損傷產生因子（組織凝血激酶）血小板因子3（PF3）或稱血小板磷脂組織因子（TF）或凝血激酶 AnticoagulantCRRT與與凝血凝血 體外循環激活凝血 全身炎癥的結果 腎功能衰竭的結果血液濾器膜的接觸性激活血漿凝血的激活血漿凝血的激活 內源性途徑的接觸性激活 血流 空氣陷阱的較低流速 局部XIIa因子的濃縮 外源性途徑的激活剪切誘導剪切誘導的的(Shear-Induced) 血小板聚血小板聚集集 剪切力單獨便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一個不同的域 (

4、Domain) Von Willebrands 因子作為配體 非酶促 阿司匹林不敏感CRRT與與凝血凝血 體外循環激活凝血 全身炎癥的結果 腎功能衰竭的結果炎癥與凝血炎癥與凝血Amaral A, et.al. Intensive Care Med. 2004;30:1032-40 CRRT與與凝血凝血 體外循環激活凝血 全身炎癥的結果 腎功能衰竭的結果腎功能衰竭與高凝狀態腎功能衰竭與高凝狀態 慢性腎功能不全 全身炎癥以及彌漫的內皮損傷的發病 高凝狀態 激活血小板和單核細胞 有血栓事件發生的尿毒癥患者相對于無血栓事件的患者，常有較高的血小板源性微顆粒計數 抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化

5、蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance) 抗凝的蛋白C活力 抑制劑 激活組織因子凝血途徑 Outline 濾器凝血的后果 CRRT與凝血 抗凝方案的選擇 理想的抗凝劑 抗血栓作用強 出血風險性小 藥物監測簡便易行，適合于ICU床邊使用 長期使用無嚴重副作用 使用過量有相應的拮抗劑 CRRT抗凝選擇抗凝選擇全球抗凝方案概況全球抗凝方案概況普通肝素普通肝素 UF Heparin42.9%枸櫞酸鹽枸櫞酸鹽 Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他甲磺酸萘莫司他 Nafamostat6.1%低分子肝素低分子肝素 LMW Heparin4.4%前列環素前列環素 Prost

6、acyclin1.1%水蛭素水蛭素 Hirudin0.9%肝素肝素-魚精蛋白魚精蛋白 Heparin-Protamine0.6%其他方案其他方案0.3%聯合聯合0.7%無抗凝劑無抗凝劑33.1%常用抗凝技術常用抗凝技術 全身抗凝肝素 Unfractionated heparin（UFH） 低分子肝素（LMWH） 局部抗凝 局部枸櫞酸 局部肝素化肝素標準抗凝方法肝素標準抗凝方法 負荷量： 靜脈推注 10-20 U/kg 維持量： 持續泵入 5-10 U/kg/hr肝素抗凝肝素抗凝 肝素抗凝的效果 濾器壽命差異很大，文獻報道：14-56h 主要的問題 出血 血小板減少(HIT) 個體差異的問題，可

7、能導致蓄積監測指標監測指標 采血位置：濾器后 監測指標 試管法凝血時間：12-20s 受主觀因素較多 受環境溫度、試管、采血量等影響 APTT：1.5-2倍（60-80s） 客觀、公認的指標 較慢，實驗室檢查約2h ACT：200250s 儀器設備因素肝素調整肝素調整 根據檢測結果調整肝素量（參考）我們常用的肝素調整方法我們常用的肝素調整方法 APTT縮短 APTT 120s 暫停肝素 必要時給予新鮮血漿補充凝血因子 每2-4h復查APTT相關經驗相關經驗 同一個患者抗凝起始劑量可參照上一次治療調整結果 APTT維持穩定后，可q12h監測 其他注意事項： 肝素抗凝前必須檢測凝血時間，了解基礎凝血功能 肝素治療期間，出現出血傾向，必須警惕，停用肝素 如前一次CRRT濾器壽命24h，則仍繼續無