1、重型顱腦損傷圍手術期中醫診療方案 重型顱腦損傷相當于腦傷重癥范疇。是外力作用下，頭皮挫裂、顱骨骨折、腦組織挫傷等形成血腫，導致腦組織腫脹、充血、軟化，出現以頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、感覺及語言障礙為主要表現的急性損傷疾病。是危害人類生命的主要疾病之一，其發生率高，死亡率、致殘率突出。該病相當于中醫“腦傷重癥”范疇。幕上血腫大于40ml、幕下血腫大于10ml、中線偏移1cm即有手術指征。重型顱腦損傷占急性顱腦損傷的13-211，是危害人類生命的主要疾病之一，其發生率高，死亡率、致殘率突出。一、診斷（一）診斷標準：參照中華醫學會神經外科分會1997修訂的急性閉和性顱腦損傷分型（討論稿）（1997

2、年9月天津召開的全國第2次顱腦損傷學術研討會提出）4而設定，重型顱腦損傷： （1）傷后昏迷>12小時或持續昏迷，GCS 評分58分； （2）臨床表現有偏癱、失語或四肢癱，有腦受壓或生命體征改變，或已有腦疝形成，腦干反射消失。 （3）CT檢查有蛛網膜下腔出血及顱內散在血腫或血腫>60ml，腦池變窄或封閉，中線結構移位>3cm二、檢查1.常規檢查：三大常規、心電圖、胸片、肝腎功能、凝血常規等。2.專科檢查：頭部CT、MRI、MRA、DSA，TCD，腰穿腦脊液檢查等。三、中醫干預治療方案此類患者因一般需急診手術治療，且術后較長時間都屬于急危重癥期，因此類患者術前時間及其短暫，患者圍

3、手術期科延續到術后30天內。（一）辯證論治患者術后符合瘀阻清竅絡的中醫辨證特點，因此在急性期治療中以活血化瘀，通竅醒腦為主，在此基礎上清熱化痰、通腑泄熱再根據患者癥候進行加減，在急性期中瘀熱占有較重要地位。中藥湯劑瘀停清竅：傷后即昏饋目閉，牙關緊閉，頸強嘔吐，或出現中間清醒期后再度昏迷，清醒時直呼頭痛劇烈，痛處定，痛如錐刺，昏迷時或四肢瘓軟，或牙關緊閉，頸強嘔吐，或二便失禁，頭部或全身多處青紫、疲腫，舌質紫黯有癖點，脈弦澀。或傷后經治療神志已經清醒，頭痛劇烈，痛處固定，痛如錐刺，伴頭部青紫、疲腫，或伴神志昏蒙，胡言亂語，或伴心煩不寐，頭部或全身多處青紫、癖腫，舌質黯紅有瘀點，脈弦澀。治法：活血

4、化瘀，通竅醒腦。方藥：通竅活血湯。赤芍、川芎、桃仁、紅棗、紅花、老蔥、鮮姜、麝香。痰瘀蒙竅：昏迷或初醒，煩躁不安，或時清時蒙，或澹妄亂語，或胡言亂語，無發熱或低熱，頸項強直，或有肢體抽搐，氣息粗短，胸悶，喉中痰鳴溉渡，痰中夾有癖血塊，清時直呼頭痛，脹痛或痛如錐刺，二便不通或失禁，頭部或全身多處青紫、癖腫，舌質黯紅有疲點，舌苔白膩，脈弦滑。治法：化痰祛瘀，通竅醒腦。方藥：通竅活血湯加減。赤芍、川芎、桃仁、紅棗、紅花、老蔥、鮮姜、麝香。加減：菊花、連翹、天竺黃、川貝母、黃芩、桔梗。痰熱蒙竅：昏迷或初醒，煩躁不安，或時清時蒙，或澹妄亂語，或胡言亂語，發熱甚至高熱煩躁，肌膚灼熱，頸項強直，惡心嘔吐，或

5、肢體抽搐，氣息粗短，喉中痰鳴滾流，痰色黃稠，二便不通或失禁，尿黃赤，面色潮紅，舌質紅，舌苔黃糙或黃膩，脈弦滑數。治法：清熱化痰，通竅醒腦。方藥：通竅活血湯加減。赤芍、川芎、桃仁、紅棗、紅花、老蔥、鮮姜、麝香。加減：菊花、連翹、天竺黃、川貝母、黃芩、桔梗。靜脈滴注醒腦靜注射液、痰熱清注射液。痰癖蒙竅兼熱結腑實：昏迷或初醒，煩躁不安，或時清時蒙，或澹妄亂語，或胡言亂語，發熱甚至高熱煩躁，肌膚灼熱，頸項強直，惡心嘔吐，或肢體抽搐，氣息粗短，喉中痰鳴流流，痰色黃稠，或黃痰夾有癖血塊，腹部脹滿疼痛，大便秘結，或熱結旁流，尿黃赤，舌質黯紅有癖點，舌苔黃糙或黃膩，脈沉實數。治法：通腑泄熱，開竅醒腦。方藥：通

6、竅活血湯加減。赤芍、川芎、桃仁、紅棗、紅花、老蔥、鮮姜、麝香。加減：枳殼、厚樸、菊花、連翹、天竺黃、川貝母、黃芩、桔梗、甘草。 (二)中成藥醒腦靜注射液 20ml 靜滴 每日一次紅花注射液 20ml 靜滴 每日一次香丹注射液 20ml 靜滴 每日一次（三）自制中成藥活血化瘀膠囊：功能活血化瘀，行氣止痛。主治各類顱腦損傷、中風等神經系統疾病瘀阻清竅證。每次4粒，一天3次。10天為1療程。(二)非藥物中醫治療方法 1針灸治療 (1)針刺療法：一般于術后第3-5天實施針刺治療。采用醒腦開竅針法。治法：疏通經絡，行氣活血，補瀉兼施。主穴：內關、人中、三陰交、極泉、委中、尺澤；配穴：吞咽障礙加風池、翳風

7、、完骨；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內翻加丘墟透照海。隨癥加減：風痰阻絡證加豐隆，合谷化痰熄風；血虛風動證加膈俞，血海養血熄風；陰虛風動證加太溪，風池滋陰潛陽；痰熱腑實證加曲池，內庭，豐隆清熱豁痰；瘀阻腦絡證加膈俞，三陰交，百會以活血通絡開竅；操作：內關:直刺 0.5-1寸 ,采用捻轉提插結合瀉法 ,施手法 1分鐘；人中:向鼻中隔方向斜刺 0.3-0.5寸 ,用重雀啄法 ,至眼球濕潤或流淚為度；三陰交 :沿脛骨內側緣與皮膚呈 4 5度角斜刺 ,進針 1-1.5寸 ,用提插補法 ,使患側下肢抽動為度；極泉:原穴沿經下移 1寸 ,避開腋毛 ,直刺 1-1.5寸 ,用提插瀉法

8、 ,以患側上肢抽動為度；委中:仰臥直腿抬高取穴 ,直刺 0.5-1寸 ,施提插瀉法 ,使患側下肢抽動為度；尺澤:屈肘成120度角 ,直刺1寸 ,用提插瀉法 ,使患者前臂、手指抽動為度。(2)頭針療法：選頂顳前斜線，頂旁1線及頂旁2線，毫針平刺入頭皮下，快速捻轉2-3分鐘，每次留針30分鐘。(3)電針療法：在患側上下肢各選2個穴位，針刺得氣后接通電針儀，用疏密波中強度刺激。2 推拿治療于術后第5天開始早期推拿及康復介入，改善肢體功能，預防廢用狀態。對患肢行揉、彈撥、推、搓等手法行推拿治療, 并加經絡循按、背部循按、頭部推運等手法，每次治療40 分鐘, 1次/d, 10次為1個療程。4本院的特色療

9、法中醫辨證論治：術后15天內中醫辯證要點：符合瘀阻清竅絡的中醫辨證特點，因此在急性期治療中以活血化瘀，通竅醒腦為主，在此基礎上再根據患者癥候進行清熱化痰、通腑泄熱加減，在急性期中瘀熱占有較重要地位。恢復期以益氣養陰、補益肝腎為主。早期術后通過鼻飼中藥縮短蘇醒時間，減少肺部感染等并法癥。針灸理療早期針灸理療干預，對昏迷患者的下肢深靜脈血栓形成、廢用性肌萎縮等并發癥可以起到預防或減輕程度。五、中醫治療難點分析及應對措施1.中醫治療難點分析急性期：在積極予以手術治療,術后西藥抗感染、脫水、降顱壓、神經營養等治療。早期病情危重，證候復雜，單用中藥只能針對某一證候，重復性較差。恢復期：單純利用針灸理療不

10、能全面恢復肢體、語言、邏輯思維能力2.應對措施：急性期：中醫藥治療能有效減少昏迷期間肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、廢用性肌萎縮等并發癥，應考慮規范的中西醫結合方案，或者在全國選擇能快速緩解癥狀的中醫藥辯證治療方案。恢復期需結合西醫康復手段立較全面的干預方案。七、療效評價標準參照1997臨床疾病診斷依據治愈及好轉標準及1994年中藥新藥臨床研究指導原則相關標準結合臨床實際進行療效評定。顯效：GCS 評分較前提高在5分以上、顱內壓恢復正常、CT示血腫或腦挫傷區已恢復。中醫臨床癥狀、體征基本消失，證侯積分減少85%有效：GCS 評分較前提高在3-4分、顱內壓恢復正常、CT示血腫或腦挫傷區基本恢復正常

11、。中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少50%進步： GCS 評分較前提高在1-2分、顱內壓在較前下降、CT示血腫或腦挫傷區較前好轉。中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證侯積分減少20%無效： GCS 評分較前無提高，甚至降低，顱內壓無改善并有增高趨勢、CT示血腫或腦挫傷區未吸收，患者死亡。中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，證侯積分減少不足20%高血壓腦出血圍手術期中醫診療方案 高血壓腦出血是一種在血管動脈瘤樣變和痙攣病變的基礎上血壓升高，形成粟粒樣微小動脈瘤，進而滲出或破裂出血，大量血液滲入腦實質內，導致腦組織腫脹、充血、軟化，出現以頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、感覺及語言障礙為主要表現的急性腦血管疾

12、病。該病相當于中醫“出血中風”范疇。幕上血腫大于40ml、幕下血腫大于10ml即有手術指征。此類患者基本為急診手術，術后長時間都屬于急危重癥期，圍手術期一般在術后20天。一、診斷（一）診斷標準本病參照2007版中國腦血管疾病防治指南及2006年版臨床診療指南神經病學診療指南中腦出血進行診斷。1依靠典型臨床表現50歲以上的高血壓患者，急性發病和病情進展迅速，伴隨頭痛、意識障礙外，并有局灶癥狀和神經系統定位體征者。2影像學檢查：頭顱CT可見出血改變者。早期CT檢查即可顯示密度增高，可確定出血的大小、部位，出血周圍水腫成低密度改變，以排除非出血性疾患3輔助檢查： 在沒有條件時可進行腰椎穿刺協助診斷，

13、但腦脊液正常者不能否定腦出血的診斷。顱內壓增高、腦干受壓者禁忌腰穿。二、檢查1.常規檢查：三大常規、心電圖、胸片、肝腎功能、凝血常規等。2.專科檢查：頭部CT、MRI、MRA、DSA，TCD，腰穿腦脊液檢查等。三、治療方案（一）辨證論治術圍手術期中醫辯證要點：符合肝陽上亢的中醫辨證特點，因此在術后早期治療中以平肝，豁痰，通腑為主，在此基礎上清熱化痰、通腑泄熱再根據患者癥候進行加減，在急性期中瘀熱占有較重要地位。1.風陽上擾、痰熱腑實證：淺度昏迷、反復嘔吐、煩躁不安,或喜睡,昏睡,時時抽搐,大小便閉,舌紅苔黃脈弦滑,血壓升高，雙側或交叉性癱瘓。治法:平肝，豁痰，通腑。方藥：通竅活血湯。赤芍、川芎

14、、桃仁、紅棗、紅花、老蔥、鮮姜、麝香。加減：枳殼、厚樸、田七粉、梅片、菊花、連翹、天竺黃、川貝母、黃芩、桔梗、甘草。2.陽亢陰虧、臟氣衰退證：中度昏迷、嘔吐咖啡樣物,二便失禁,舌萎苔黃,脈滑等。雙側肢體癱瘓,軟癱。治法：平肝，益陰，復臟。方藥：通竅活血湯。赤芍、川芎、桃仁、紅棗、紅花、老蔥、鮮姜、麝香。加減：菊花、連翹、天竺黃、川貝母、黃芩、桔梗、人參、麥冬、五味子。 (二)中成藥醒腦靜注射液 20ml 靜滴 每日一次紅花注射液 20ml 靜滴 每日一次香丹注射液 20ml 靜滴 每日一次（三）自制中成藥活血化瘀膠囊：功能活血化瘀，行氣止痛。主治各類顱腦損傷、中風等神經系統疾病瘀阻清竅證。每次

15、4粒，一天3次。10天為1療程。(二)非藥物中醫干預治療方法 1針灸治療（1）.針刺療法：術后生命體征平穩后，一般在術后第3天實施針刺治療。采用醒腦開竅針法：治法：疏通經絡，行氣活血，補瀉兼施。主穴：內關、人中、三陰交、極泉、委中、尺澤。配穴：吞咽障礙加風池、翳風、完骨；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內翻加丘墟透照海。隨癥加減：風痰阻絡證加豐隆，合谷化痰熄風；血虛風動證加膈俞，血海養血熄風；陰虛風動證加太溪，風池滋陰潛陽；痰熱腑實證加曲池，內庭，豐隆清熱豁痰；瘀阻腦絡證加膈俞，三陰交，百會以活血通絡開竅；操作：內關:直刺 0.5-1寸 ,采用捻轉提插結合瀉法 ,施手法 1

16、分鐘；人中:向鼻中隔方向斜刺 0.3-0.5寸 ,用重雀啄法 ,至眼球濕潤或流淚為度；三陰交 :沿脛骨內側緣與皮膚呈 4 5度角斜刺 ,進針 1-1.5寸 ,用提插補法 ,使患側下肢抽動為度；極泉:原穴沿經下移 1寸 ,避開腋毛 ,直刺 1-1.5寸 ,用提插瀉法 ,以患側上肢抽動為度；委中:仰臥直腿抬高取穴 ,直刺 0.5-1寸 ,施提插瀉法 ,使患側下肢抽動為度；尺澤:屈肘成120度角 ,直刺1寸 ,用提插瀉法 ,使患者前臂、手指抽動為度。（2）.艾灸療法：二便失禁溫灸氣海、關元、中極、天樞；多汗灸百會、關元、足三里；每日針灸1次，10次為1個療程。實施3-5個療程。（3）頭針療法：選頂顳前斜線，頂旁1線及頂旁2線，毫針平刺入頭皮下，快速捻轉2-3分鐘，每次留針30分鐘。2 推拿治療早期推拿介入，改善肢體功能，預防廢用狀態。對患肢行揉、彈撥、推、搓等手法行推拿治療, 并加經絡循按、背部循按、頭部推運等手法，每次治療40 分鐘, 1次/d, 10次為1個療程。四、療效評價標準參照1997臨床疾病診斷依據治愈及好轉標準及1994年中藥新藥臨床研究指導原則相關標準結合臨床實際進行療效評定。顯效：GCS 評分較前提高在5分以上、顱內壓恢復正常、CT示血腫