1、知識健康美麗財富愛心高級中醫養生現代生活方式計劃檔案 編號： 姓名： 日期： 尊敬的女士（先生）： 歡迎您在 進行健康、養生保養，本部將以健康美的整體性、獨特性、科學性、綜合性、個體性的保健、養生、美容理念為您改善亞健康的體質,提高生活質量及延緩自然衰老.不治已病治未病客戶姓名: 性別: 身高: 體重: 血型: 出生年月: 婚姻情況: 生育情況: 身份證: 工作性質: 聯系方式: 郵寄地址: 郵編: 愿意接受售后回訪時間: 早 時至 時、 中 時至 時、 晚 時至 時 自 我 測 試請在 處打 面部狀況：額頭: 經常出油、長痘 正常 經常起皮、干燥 冷熱天氣發紅 易過敏 長斑下巴: 經常出油、

2、長痘 正常 經常起皮、干燥 冷熱天氣發紅 易過敏 長斑面頰: 經常出油、長痘 正常 經常起皮、干燥 冷熱天氣發紅 易過敏 長斑鼻周: 經常出油、長痘 正常 經常起皮、干燥 冷熱天氣發紅 易過敏 長斑頭發: 經常出油、長痘 正常 經常起皮、干燥 冷熱天氣發紅 易過敏 長斑飲食結構:是否喜歡吃水果 是否喜歡吃蔬菜 是否喜歡吃刺激食品 是否喜歡吃油炸食品是否喜歡吃高熱量食品 是否喜歡吃面食 是否喜歡吃糖類 是否喜歡吃海鮮對哪些食物會過敏: 有無特別事項: 睡眠時間: 20-621-722-724-81-92-103-10其它時間身體狀況:心臟病高血壓糖尿病腸胃病是否懷孕風濕病婦科病子宮卵巢疾病月經周

3、期是否正常結扎是否容易疲勞關節炎尿毒痛風腫瘤其它免疫信號:暈眩痔痰酸痛過敏僵喘腫脹悸抽筋煩燥健忘情緒狀況:壓力緊張興奮激動低落失眠安定不穩定運動習慣:散步爬山游泳球類家務跳舞氣功禪坐慢跑 太極 其它生活習慣:是否生活不規律，經常熬夜是否飲食不規律，經常宵夜、不吃早餐是否缺乏戶外活動是否經常在空調環境或電腦前工作（電視、日光燈等）是否有表情動作和習慣性表情動作是否抽煙( 根/天)是否飲酒()是否飲咖啡(杯/天)代謝情況:便秘 溏泄 五更泄 餐后泄 正常(早晨) 不出汗 出冷汗 運動后出汗性格:外向樂觀內向 敏感嗜好:冰涼生冷 茶 西瓜 炸 鹵 熏 咸蛋 蝦 蟹 魚 肉 水果蔬菜家庭環境:舒適難與

4、家人相處不愉快的事較多噪音污染空氣差良好家庭常住成員:公公婆婆外公外婆家人兒子女兒單身綜合情況檢測臉、手、舌皮膚測試情況額頭 下巴 面頰左 面頰右 鼻周 綜合分析 舌根 舌邊 舌中 舌尖 綜合分析 綜合情況檢測部位顏色位置毛孔位置紅疹位置肺紅、紫、黑、青、白心紅、紫、黑、青、白膽紅、紫、黑、青、白胃紅、紫、黑、青、白大腸紅、紫、黑、青、白左腎紅、紫、黑、青、白右腎紅、紫、黑、青、白膀胱紅、紫、黑、青、白脾紅、紫、黑、青、白肝紅、紫、黑、青、白舌舌紅、舌淡、舌胖、舌瘦、齒痕、白苔、黃苔、苔厚、苔薄、裂紋、紫斑二便便秘、大便無規律、大便次數多、小便淋漓不盡眼睛怕光、久視酸脹、迎風淚、眼花、視物不清

5、、眼睛干澀口味淡且無味、口酸、口苦、口咸、口甜而膩睡眠不易入睡、易醒、驚醒、多夢四肢手心發熱、腳心發熱、四肢冰冷、手麻、手酸血壓其它檢查（測）登記綜合情況分析肺：心：膽：胃：大腸：左腎：右腎：膀胱：脾：肝：微循環：臉色：眼眶：嘴唇：婦科：體形完美度：體重：基因分析：以往身體情況說明：曾經使用過：保健品：藥品：體質分析：系統分析匯總：綜合調理方案選擇音樂方案：建議生活習慣方案：建議運動方案：建議飲食習慣方案建議中醫自然療法方案：建議生物制品調理方案：建議形象色彩調整方案：建議護膚方案：其它建議：備注：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護

6、理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面

7、部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面

8、部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：

9、； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記

10、錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與

11、過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身

12、體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月

13、日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認

14、：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：

15、建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面

16、部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面

17、部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護 理 記 錄調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年 月 日；項目：面