1、兒科病史詢問及體格檢查特點一、病史特點（一）一般項目一般項目包括患兒姓名、性別、年齡、民族、出生地點、父母或撫養(yǎng)人的姓 名、職業(yè)、年齡、文化程度、詳細家庭住址、聯(lián)系方式（如電話）、病史敘述者及 其與患兒的關系、病史的可靠程度。關于年齡的說明：新生兒年齡單位用分鐘、小時、天表示；嬰兒年齡單位用 月表示，如3月，如果月齡不是整數(shù)用帶分數(shù)表示如年齡是 3個月15天，應寫 成3竺月，不能寫成31月，未滿一歲的小兒年齡單位不可用歲，即 6個月小兒302一，_6 1 ,不能用而 歲表小，更不能寫成2歲；一歲以上小兒年齡單位用歲表小，如1歲,，, 4 , 如果不是整數(shù)歲也用帶分數(shù)表示，如 1歲4個月小兒應寫

2、成1工歲，不可寫成11歲。3（二）主訴 指患兒就診的主要癥狀和時間。盡量簡煉，用最簡短的語言 表達最重要的信息。如發(fā)熱3天；咳嗽5天。（三）現(xiàn)病史為病史的主要部分，包括6個方面的內容。誘因；主要癥狀及其發(fā)展經(jīng)過；次要癥狀及其發(fā)展經(jīng)過；有鑒別意義的陰性表現(xiàn)； 診治經(jīng)過（包括在外院所作的輔助檢查、診斷、用藥情況以及療效）。一般情 況，包括患兒患病以來精神、食欲、睡眠、大小便、體力和體重的變化。注意在 描述臨床表現(xiàn)時要全面，在描述診療經(jīng)過時應具體。這樣才能全面反應患兒的病 史，有利于作出正確的診斷。（四）個人史1. 出生史：母孕期的身體健康狀況、生活及工作環(huán)境和精神情況；胎次產(chǎn) 次，出生體重；分娩時

3、是足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，如 果是剖腹產(chǎn)，應該問明其原因，出生時有無窒息或產(chǎn)傷， apgar評分結果。2. 喂養(yǎng)史 ：出生后開奶時間、喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、部分母乳喂養(yǎng)）、方法（每天喂哺次數(shù)、每次喂哺量）以及斷奶時間，添加輔食的時間、 種類。年長兒應注意有無挑食、偏食及吃零食的習慣。3. 生長發(fā)育史 ：包括體格生長和神經(jīng)心理發(fā)育。如體重和身高增長情況、前囟閉合時間、 乳牙萌出時間、 順序、 乳牙出齊時間、 換牙時間、 感知覺發(fā)育 （視、聽、味、皮膚等）、運動發(fā)育（平衡與大運動、精細動作）、語言發(fā)育等。學齡兒童還應詢問在校學習成績和行為表現(xiàn)。4. 習慣與行為 ：包括

4、飲食、睡眠、個人衛(wèi)生、鍛煉等習慣，注意有無不良行為。（5） 既往史 包括以往疾病史和預防接種史。 一般勿需進行系統(tǒng)回顧，年長兒和病程較長及病情復雜的患兒可進行系統(tǒng)回顧。1. 既往病史 ： 既往患過的疾病名稱、 患病時間和治療結果； 小兒常見的傳染病史；有無藥物或食物過敏史。2. 預防接種史 ：根據(jù)我國衛(wèi)生部規(guī)定的兒童計劃免疫程序逐一詢問。何時接種何種疫苗， 接種后有無反應。 對非計劃免疫范疇的意愿性疫苗的接種也要記錄。（6） 家族史 家族成員有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染性疾病；父母是否近親婚配、既往母親分娩情況、同胞的健康情況（ 死亡者應了解原因和死亡年齡 ） 。（7） 社會史 父母婚姻質量

5、、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟情況、居住環(huán)境衛(wèi)生情況、周圍是否有傳染病流行以及與傳染病患者接觸的密切程度。注：病史是醫(yī)師對患兒客觀表現(xiàn)的如實記錄，記錄的是患兒家屬或患兒自己的語言，醫(yī)生不能用自己的觀點加以評價正常與否。二、體檢特點（一） 一般測量包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍等。無特殊情況， 3 歲以內不量血壓， 3 歲以上不量身長（高）、頭圍、胸圍。（二）一般狀況包括營養(yǎng)、發(fā)育、神志、表情、對周圍事物的反應、體位、行走姿勢、哭聲、語言對答情況、檢查合作程度等。（三）皮膚和皮下組織皮膚的顏色（紅潤、蒼白、黃染、紫紺、潮紅）、皮疹（分布部位、形態(tài)、顏色、壓之是否褪色、是否高出皮面

6、、是否有脫屑）、瘀點 （ 斑） 、 色素沉著， 毛發(fā)有無異常， 觸摸皮膚的彈性、 皮下組織及脂肪的厚度、有無水腫及水腫的性質、是否有皮下結節(jié)等。（ 四）表淺淋巴結包括耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等部位的淋巴結。檢查和記錄均應按上述順序。注意各部位淋巴結的大小、數(shù)目、活動度、質地、壓痛、表面是否光滑等。正常情況下在這些部位可觸及單個質軟的黃豆大小的淋巴結。（五）頭部及其器官1. 頭顱：觀察大小、形狀，毛發(fā)顏色及分布，前囟門大小、有無凹陷或隆起及其緊張度；小嬰兒要觀察有無枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。2. 面部：注意有無特殊面容、眼距寬窄、鼻梁高

7、低、雙耳位置和形狀。3. 眼： 眼瞼 （是否有瞼內翻， 上眼瞼下垂， 眼瞼閉合障礙， 眼瞼水腫等）結膜（是否充血、蒼白、發(fā)黃及出血等，有無顆粒和濾泡，眼分泌物多少、性狀等）、眼球（有無突出、凹陷、運動障礙、斜視、震顫等）角膜（是否透明、有無混濁、云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管、 k-f 環(huán)等）、鞏膜（是否瓷白色、有無黃染）、瞳孔（大小、形狀、對光反射、集合反射等）。4. 耳：耳廓（外形、大小、位置、雙側對稱性，是否有畸形、紅腫、牽拉痛等）、外耳道（有無畸形、異常分泌物等）、乳突（是否有紅腫、壓痛、附近是否有瘺管）。5. 鼻：觀察鼻外形（顏色及形狀），注意有無鼻翼扇動，鼻中隔是否有偏曲或穿孔，

8、鼻粘膜是否有充血、出血，鼻腔分泌物顏色、性狀以及通氣情況，鼻竇有無壓痛等。6. 口腔：口唇（色澤有無蒼白、紫紺、干燥、水腫、口角糜爛、皰疹等）、口腔內頰粘膜、牙齦、上腭（有無充血、出血、腫脹、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡、腮腺開口處有無紅腫及分泌物）、牙齒（數(shù)目，色澤，有無齲齒、義齒、殘根、缺齒以及數(shù)目、部位等）、舌（感覺、運動和形態(tài)，舌質、舌苔的顏色，是否有地圖舌、裂紋舌、草莓舌、牛肉舌、鏡面舌、毛舌等）、咽部及扁桃體（有無充血、出血、皰疹、膿點、膿栓、偽膜、潰瘍、濾泡增生、咽后壁膿月中及其分泌物 等，扁桃體大小的分度）、口腔的氣味。注意牙齒的表示方法：乳牙用羅馬數(shù)字，恒牙用阿拉伯數(shù)字。v iv i

9、ii iii iii iii iv v 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8v iv iii ii i i ii iii iv v 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8乳牙表示法恒牙表示法7.腮腺：是否有月中大，是一側月中大還是雙側月中大，如月中大應注意其大小、 質地、表面、邊緣、壓痛等。（六）頸部：外形是否對稱，有無斜頸、短頸或頸蹊等畸形，有無包塊，活 動是否受限，甲狀腺有無月中大，氣管是否居中，頸靜脈充盈及搏動情況。（七）.胸部1 .胸廓有無畸形（如雞胸、漏斗胸、肋骨用珠、肋膈溝等）；兩側是否 對稱、心前區(qū)有無隆起；肋間隙有無飽滿、凹陷、

10、增寬或變窄；胸壁有無靜脈曲 張、皮下氣月中、壓痛等。2 .肺（1）望診：觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸幅度、是否有呼吸困難等。（如吸 氣性呼吸困難表現(xiàn)為“三凹征”，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下吸氣時凹陷，呼 氣性呼吸困難表現(xiàn)為呼氣延長）。（2）觸診：雙側語顫是否對稱，有無增強、減弱的改變，年幼兒利用啼哭 時檢查，稱哭顫。有無胸膜摩擦感。（3）叩診：肺部叩診音（清音、過清音、鼓音、濁音、實音等）、雙側是 否對稱。叩擊小兒胸部手法要輕，也可以用食中兩個手指并攏直接叩診。 小兒可 以不叩肺下界移動度。（4）聽診：即正常呼吸音（包括氣管呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡 呼吸音、肺泡呼吸音）；異常呼吸音（包括異

11、常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音、 異常支氣管肺泡呼吸音）；啰音（包括濕啰音、干啰音、）；語音共振和胸膜摩 擦音的聽診。正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音，應注意聽腋下、 肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無異常，因肺炎時這些部位較易聽到濕性啰音。聽診時盡 量保持小兒安靜，利用小兒啼哭后深吸氣時容易聞及細濕啰音。3 .心（1）望診：觀察心前區(qū)是否隆起，心尖搏動強弱和搏動范圍。正常小兒搏 動范圍在23cm之內，肥胖小兒不易看到心尖搏動。（2）觸診：檢查心尖搏動的位置，心前區(qū)有無震顫，并應注意震顫出現(xiàn)的 部位和時期（收縮期、舒張期或連續(xù)性），有無心包摩擦感。（3）叩診：3歲以內嬰幼兒無特殊情況時一般只叩心

12、臟左右界；叩左界時從 心尖搏動點左側起向右叩，聽到濁音改變即為左界，記錄為第幾肋間左乳線外或 內幾厘米；叩右界時先叩出肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左叩，有濁音改 變時即為右界，以右胸骨線（胸骨右緣）外幾厘米記錄。3歲以上小兒或有心臟病 患兒，心臟叩診方法同成人。各年齡小兒正常心界見表。表 各年齡小兒正常心界年齡左界<1歲左乳線外1-2cm25歲左乳線外1cm512歲左乳線上或乳線內>12歲左乳線內0.5-lcm右界沿右胸骨旁線右胸骨旁線與右胸骨線之間0.5-lcm接近右胸骨線右胸骨線（4）聽診：包括心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音。小嬰兒第一心音 與第二心音響度幾乎相等；隨年

13、齡的增長，心尖部第一心音較第二音響，而心底 部第二音超過第一音。小兒時期肺動脈瓣區(qū)第二音比主動脈瓣區(qū)第二音響 （p2>a2）。有時可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。學齡前期和學齡期兒童可于肺動脈 瓣區(qū)或心尖部聽到收縮期雜音或竇性心律不齊，屬于生理現(xiàn)象。血管：脈率、脈律、脈搏強弱、脈波（有無水沖脈、交替脈、奇脈等），有 無血管雜音（靜脈雜音、動脈雜音）以及周圍血管征（包括水沖脈、槍擊音、 duroziez雙重雜音、毛細血管搏動征）等。（八）腹部1. 望診 腹部外形（膨隆、凹陷）、呼吸運動（腹式呼吸運動是否存在、是 否受限）、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波以及其他（如皮疹、色素、腹紋、瘢痕、 疝、臍部、上

14、腹部搏動）等。在新生兒或消瘦小兒常可見到腸型或腸蠕動波。2. 觸診 包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹腔臟器（肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺）、腹部腫塊、液波震顫、振水音檢查等。檢查者的手應溫暖、動作要輕柔， 如小兒哭鬧不止， 可利用其吸氣時作快速捫診。 檢查腹部壓痛時要觀察小兒表情反應。正常嬰幼兒肝臟可在右肋緣下捫及12cmi質軟無壓痛；67歲后右肋下不應觸及。小嬰兒左肋下偶可觸及脾臟邊緣。3. 叩診 包括腹部叩診音 （鼓音、 濁音、 實音） 、 肝臟 （上、 下界及叩擊痛）及膽囊（叩擊痛）叩診、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診、移動性濁音、肋脊角叩痛、膀胱叩診。4. 聽診 包括腸鳴音（頻率、音調）、血管雜音

15、（部位、性質、強弱）、摩擦音、搔彈音。（九）脊柱和四肢脊柱彎曲度（生理性彎曲、病理性變形）、脊柱活動度、脊柱壓痛及叩痛；四肢比例、有無畸形（"o'型或"x”型腿、手鐲、腳鐲、杵狀指、匙狀指、多指（ 趾） 畸形）、有無紅腫壓痛及活動受限等。（十）肛門和外生殖器有無畸形 （ 如先天性肛門閉鎖、尿道下裂、兩性畸形 ） 、肛裂、肛漏；女孩有無陰道畸形、分泌物異常；男孩有無隱睪、包皮過長、包莖、鞘膜積液和腹股溝疝等。（十一）神經(jīng)系統(tǒng)1. 生理反射淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射）。2. 病理反射 babinski 征、oppenheim征、gordon征。3. 腦膜刺激征頸強直、 kernig 征、 brudzinski 征 。新生兒期還應檢查原始反射，如覓食反射、吸吮反射、擁抱反射、握持反射等。 判斷神經(jīng)反射的臨床意義應結合患兒年齡來考慮， 如新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱