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文檔簡介

1、住院醫師規范化培訓基地報名表一、基本情況姓名：性別：出生年月：民族： 政治面貌：籍貫：戶籍所在地：現居住地址：最高學歷畢業院校：專 業：學 歷： 學 位：導師姓名：專業技術職稱資格（獲得時間）：現聘任職稱資格（聘任時間）：聯系電話：E mail：應聘學科：二、教育背景（從高中寫起）時間段學校學歷學位專業學習形式全日制非全日制年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月注：學習形式請填寫是否是全日制三、工作經歷（應屆生填寫并注明實習經歷）時間段工作單位工作單位級別聘任職稱年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月注：工作單位級別請填寫醫院評審級別情況，如三

2、級甲等、三級乙等、二級甲等四、職稱情況請按照職稱類別由初級到高級依次填寫職稱類別取得資格時間聘任時間（注：“職稱類別”包括醫師 主治醫師 副主任醫師 主任醫師；技士 技師 主管技師 副主任技師 主任技師；藥士 藥師 主管藥師 副主任藥師 主任藥師 等 ）五、外語和計算機能力六、學術水平（一）發表論文（作者，文章，期刊，卷期號，頁碼，SCI論文請標注影響因子及作者情況（按發表時順序）,如為共同第一作者、通訊作者的請注明）論文標題本人排名期刊名稱發表日期卷期頁影響因子（二）承擔課題（第幾完成人，課題名稱，課題編號，課題級別）課題級別課題名稱課題編號完成人排名資助金額（三）獲獎情況獎勵級別獎勵名稱獲獎年份授獎單位獲獎位次七、臨床技能情況八、家庭情況及其他需要說明的情況關系姓名工作單位父親母親配偶子女備注：請提供上述材料電子版（掃描或照片）作為郵件附件。本人承諾上述

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