1、危重癥護理文書實時記錄 危重癥護理文書實時記錄 危重癥護理文書實時記錄 護理文件書寫目的護理文件書寫重要意義護理文件書寫要求 醫療糾紛中病歷錯誤類型危重癥護理文書書寫缺陷危重癥護理文書管理對策 實時性與總結式護理文書記錄內涵比較 一、護理文件書寫目的 1、規范護士書寫護理文件工作；2、維護護、患雙方的合法權益；3、保證護理安全；4、提升護理質量； 二、護理文件書寫重要意義 1、醫療糾紛日益增加，其中護理文書記錄單作為必要的護理文件，成為處理醫療糾紛的重要依據，這就意味著護理文件中的每個字、每個符號都代表著一份法律責任； 2、危重癥護理文書記錄是護士依據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀

2、記錄，記載了患者接受治療和護理的全過程，也是醫療事故和糾紛處理中重要的法律依據； 三、護理文件書寫要求 1、護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、規范；2、護理文件書寫除特別規定外，應當使用藍黑墨水、碳素墨水；3、護理文件書寫中應當使用中文和醫學術語； 4、護理文件書寫中應當文字工整、字跡清楚、表述準確、句語通順、標點正確； 5、護理文件應當按規定的格式和內容書寫，各欄目填寫齊全，并有相應義務人員簽全名； 6、護理文件書寫過程中出現錯別字時，應當用同色筆雙線畫在錯字上，不得采納刮、擦、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡，要求堅持原記錄清楚可辨；7、實習期和試用期護理人員記錄的護理文件，應有本機

3、構合法職業護理人員審閱、修改并簽名； 8、因搶救危重病人，未能及時書寫的，應當在搶救結束后6小時內據實補記； 四、醫療糾紛中病歷錯誤類型 1、關于醫療行為記錄的各種錯誤a對一個醫療行為用多個名稱記錄；b對各別醫療行為未予記錄；c病歷記錄與實際醫療行為狀況不符；d病歷中有互相矛盾的內容；2、病歷保管和整理的錯誤a在病歷中夾雜其他患者病歷；b病歷內容缺少；3、診斷結果錯誤 醫療機構對病情的判斷出現錯誤時病歷錯誤中的實質性問題；4、病歷涂改錯誤； 5、病歷書寫人員的資質問題，往往成為患者最重要的質疑對象；6、病歷上的簽名問題，包括患方的簽名和醫護人員的簽名兩類異議；7、醫囑問題，這也是審判施行中患方

4、針對病歷提出異議的重點部分； 五、危重癥護理記錄書寫缺陷 1、缺乏及時性； a在實施搶救措施時，醫護人員的首要職責是爭分奪秒地拯救患者生命，可能沒有時間書寫有關記錄； b日常工作中護士沒有養成及時記錄的習慣； c因護理人員嚴重缺編，護理工作量大，沒有足夠的時間認真仔細地進行護理記錄，使護理措施實施后遺忘而未及時記錄； 2、缺乏真實、可靠性； a字跡不清。字跡潦草，亂涂亂畫，難于識別；無標點符號，隨意造字、簡化字；用詞不當、重復、錯別字多等，損害了記錄的真實性，導致記錄內容失信；b隨意涂改。護理文件上有刀刮、涂改液使用的痕跡，給人以企圖改變或隱藏信息的印象，無疑是對護士可信度的挑戰。尤其是對一些

5、關鍵詞句或重要數據的涂改，一旦發生糾紛將在可信度上大打折扣；c代簽姓名。同一簽名兩種筆跡或者未簽名現象時有發生，即使這種缺陷與患者出現的不良后果毫無關系，可一旦發生糾紛，患者也會把醫護人員推上被告席； 3、缺乏準確性； a錯誤。藥物劑量不準確，執行時間有錯誤，上下不清、左右混淆，患者的基本狀況如姓名、年齡、性別等填寫錯誤；b漏記。漏項、漏簽名、皮試結果。重要病情變化記錄不具體。一方面護理記錄過于簡單無特異性，重點不特別，看不出表達的內容或有價值的東西，反應不出患者的實際狀況和護士的實際工作。另一方面語文水平低，表達能力差，特別是一些低年資護理的記錄中，對患者主訴的描寫，機械地引用患者語言；c記

6、錄矛盾。護士記錄與醫生記錄不一致；醫囑記錄與體溫單不一致，或體溫單護理記錄單不一致； 4、缺乏完整性； a存在護理措施及過程記錄不全面的問題；b有生命體征監測醫囑而無生命體征觀察記錄；未按醫囑記錄項目呼吸、脈搏、血氧飽和度；c記錄缺乏日期或日期錯誤；d對需要嚴格控制單位時間內用量的藥物，無巡視觀察記錄； 5、缺乏規范性； a記錄內容、書寫的方式難以一致；b專科知識培訓不規范；由于書寫基本功的缺乏，導致護理記錄內容重復，同一患者上一班和下一班內容幾乎相同，且以病情直觀變化和主訴為主，缺乏動態的與護理活動相關的記錄，對病情變化的記錄常為總結性，對量的概念模糊，如大約、較多、少許等缺乏準確性；c法律

7、意識淡泊；傳統護理習慣導致護士自我保護意識缺乏，熟悉不到護理的過失會引起醫療糾紛； 六、危重癥護理文書管理對策 1、提升思想熟悉。護理記錄不僅是衡量護理質量的重要依據，也是醫生觀察診療效果，調整治療方案的主要依據； 2、加強法律意識。有調查顯示，護士掌握的有關法律知識只有3.5%是通過學校教育獲得的。 3、提升業務素養。借鑒國外經驗及我國現狀培養我國的危重癥專科護士勢在必行。同時，培養嚴肅認真的工作作風和務實的科學態度，強化病歷書寫基本知識的培訓與學習，通過正確應用護理程序，提升護理記錄質量； 4、強化環節控制。分層負責、層層把關，實施環節質量與終末質量的有機結合，從護理記錄的形成過程抓起，可

8、提升護理記錄質量。通過進行自我控制，建立護士長及科室檢查制度，擬定專人復查、抽檢等形式，可切實促進書寫質量的提升。七、實時性與總結式護理文書記錄內涵比較 1、實時性記錄較總結式記錄更能保證護理文書記錄的及時性、準確性和真實性； 護理文書記錄的書寫時間特別強調記錄的“實時性，即隨時做，隨時記錄； a實時性記錄要求在完成護理觀察、評估和護理措施后馬上書寫有問題時、病情變化時、特別檢查治療用藥時都隨時記錄；b實時性記錄在記錄的形式上同一患者在同責任護士班次內出現多個時間點的記錄，能及時、準確、真實的反映患者的病情變化、治療和護理的動態及效果，從根源上減少護理文書記錄欠及時、欠準確、欠真實缺陷的發生；

9、總結式記錄的書寫方法是由責任護士在交班前對所管患者本班病情、治療、護理和效果的一種概括描述。屬于一種回憶性記錄方式；且在時間上不能及時、動態的反映病情變化、在內容上不符合病人診療護理的實際過程、集中書寫時費時費力； 2、實時性記錄較總結式記錄更能保證護理文書記錄的規范性和完整性；總結式護理文書記錄只是機械的按照規定記錄的頻次和內容進行記錄，而沒有針對具體的問題進行連續性觀察和記錄，關于臨時性的病情觀察，采用的護理措施及效果存在少記或漏記，致使護理文書記錄不完整，記錄內容連續性差；實時性護理文書記錄強調一個班次內容多個時間點的記錄，這有別于一個班次內一次性的總結式記錄。責任護士在患者住院過程中不同時間點記錄患者的生理、心理等各層面的問題及針對這些問題實施的護理措施和效果，充分體現了護理過程觀察和護理過程行為，體現了病人從入院到出院的護理文書記錄的完整性； 3、實時性記錄較總結式記錄減少護理文書記錄過程中的重復內容；總結式護理文書記錄中，我們發現有的護理文書記錄千篇一律，沒有特別病情變化的重點和專科特點，甚至各別缺乏責任心的護士憑主觀印象照抄一班的記