1、會計學(xué)1機(jī)械通氣及臨床應(yīng)用機(jī)械通氣及臨床應(yīng)用第1頁/共32頁呼呼 吸吸 系系 統(tǒng)統(tǒng) 解解 剖剖1. 氣道：上呼吸道、下呼吸道氣道：上呼吸道、下呼吸道2. 肺與肺泡肺與肺泡3. 呼吸肌：常規(guī)呼吸肌呼吸肌：常規(guī)呼吸肌 、輔助呼吸肌、輔助呼吸肌呼吸肌機(jī)械效率低呼吸肌機(jī)械效率低(5%-10%)長期高耗氧量，可產(chǎn)生疲勞。長期高耗氧量，可產(chǎn)生疲勞。機(jī)械通氣機(jī)械通氣時，既要避免加重呼吸肌功耗，同時要時，既要避免加重呼吸肌功耗，同時要防止廢用性萎縮，導(dǎo)致脫機(jī)困難。防止廢用性萎縮，導(dǎo)致脫機(jī)困難。 第2頁/共32頁 潮氣量潮氣量（Tidal Volume, VT） 平靜呼吸時吸入或呼出的氣量平靜呼吸時吸入或呼出的

2、氣量 功能殘氣量功能殘氣量 ( Functional Residual capacity ，F(xiàn)RC ) 平靜呼吸時每次呼氣末肺內(nèi)殘留氣量平靜呼吸時每次呼氣末肺內(nèi)殘留氣量 肺活量肺活量（Vital capacity, VC） 最大吸氣后能呼出的最大氣量最大吸氣后能呼出的最大氣量 Inspiratory Reserve Volume 補(bǔ)吸氣量補(bǔ)吸氣量 Expiratory Reserve Volume 補(bǔ)呼氣量補(bǔ)呼氣量 Residual Capacity 殘氣量殘氣量 Inspiratory Capacity 深吸氣量深吸氣量 Total Capacity 總肺容總肺容量量 肺肺 的的 容容 量量

3、 第3頁/共32頁無無 效效 腔（死腔）通氣腔（死腔）通氣-終末細(xì)支氣管以上的氣道僅起到氣體終末細(xì)支氣管以上的氣道僅起到氣體 傳輸作用而不參與氣體交傳輸作用而不參與氣體交換，換，解剖死腔解剖死腔(120150ml)。肺泡內(nèi)氣體因通氣、血流不均等原因肺泡內(nèi)氣體因通氣、血流不均等原因不參加氣體交換稱為不參加氣體交換稱為肺泡死腔肺泡死腔。解剖死腔解剖死腔+肺泡死腔肺泡死腔=生理死腔。生理死腔。機(jī)機(jī)械通氣還包括呼吸機(jī)械通氣還包括呼吸機(jī)管道死腔。管道死腔。每分肺泡通氣量每分肺泡通氣量=（潮氣量（潮氣量死腔）死腔）第4頁/共32頁肺泡通氣血流比肺泡通氣血流比（Va/Qc）V/Q=0.8,正常肺泡中靜脈血可

4、充分進(jìn)行氣體交換。正常肺泡中靜脈血可充分進(jìn)行氣體交換。V/Q0.8,通氣量大于血流量，死腔通氣。通氣量大于血流量，死腔通氣。V/Q0.8,血流量大于通氣量，右血流量大于通氣量，右-左分流。左分流。V/Q比值失調(diào)，主要表現(xiàn)缺氧比值失調(diào)，主要表現(xiàn)缺氧。第5頁/共32頁順順 應(yīng)應(yīng) 性性 彈彈 性性順應(yīng)性（順應(yīng)性（Compliance, CCompliance, C）：單位壓力改變時容積的變化，單位單位壓力改變時容積的變化，單位L/cmH2OL/cmH2O。受氣管、支氣管阻力；肺組織彈性；胸廓彈性阻力影響。受氣管、支氣管阻力；肺組織彈性；胸廓彈性阻力影響。 有價值的脫機(jī)指標(biāo)有價值的脫機(jī)指標(biāo)，正常值，正

5、常值60-10060-100ml/cmH2Oml/cmH2O。 靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性Cst=Vt/(Pplat-PEEP)Cst=Vt/(Pplat-PEEP) 動態(tài)順應(yīng)性動態(tài)順應(yīng)性Cdyn=Vt/(PIP-PEEP)Cdyn=Vt/(PIP-PEEP)第6頁/共32頁肺阻塞性與限制性通氣障礙肺阻塞性與限制性通氣障礙阻塞性障礙阻塞性障礙氣道口徑變化引起通氣阻力增高氣道口徑變化引起通氣阻力增高病癥：支氣管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病病癥：支氣管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD患者多采用慢而深的呼吸患者多采用慢而深的呼吸限制性障礙限制性障礙肺容積減小肺容積減小,順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降,呼吸肌病變呼吸肌病

6、變病癥：肺纖維化，急性呼吸窘迫綜合癥病癥：肺纖維化，急性呼吸窘迫綜合癥ARDS患者多采用淺而快的呼吸患者多采用淺而快的呼吸混合型障礙混合型障礙如肺氣腫晚期如肺氣腫晚期第7頁/共32頁監(jiān)測呼吸功監(jiān)測呼吸功WOB有重要意義有重要意義： 正常人正常人WOB呼吸功為呼吸功為0.30.6 J/L,占全身氧耗的占全身氧耗的1%2%，在氣在氣道阻力增加，順應(yīng)性降低時，呼道阻力增加，順應(yīng)性降低時，呼吸功可增加吸功可增加50倍，倍，重度重度ARDS病人病人呼吸氧耗可占總氧耗的呼吸氧耗可占總氧耗的50%。 WOB1.25 J/L,導(dǎo)致呼吸肌嚴(yán)導(dǎo)致呼吸肌嚴(yán)重疲勞重疲勞呼吸功呼吸功WOB第8頁/共32頁 脫機(jī)失效的原

7、因之一是呼吸需求與呼吸肌能力脫機(jī)失效的原因之一是呼吸需求與呼吸肌能力間失衡間失衡,肌肉的疲勞肌肉的疲勞.無力及高通氣需求導(dǎo)致淺快呼無力及高通氣需求導(dǎo)致淺快呼吸吸. 淺快呼吸指數(shù)淺快呼吸指數(shù)(RSB)=呼吸頻率呼吸頻率/潮氣量潮氣量(f/VT) 用作脫機(jī)的指標(biāo)用作脫機(jī)的指標(biāo). RSB是一簡單有效的脫機(jī)指標(biāo)是一簡單有效的脫機(jī)指標(biāo). RSB105脫機(jī)失效的可能性較高脫機(jī)失效的可能性較高 RSB100則成功的可能性較大則成功的可能性較大RSB 淺淺 快快 呼呼 吸吸 指指 數(shù)：數(shù)：第9頁/共32頁第10頁/共32頁 氣道閉合壓力氣道閉合壓力:是呼吸驅(qū)動的指標(biāo)。通常記錄是呼吸驅(qū)動的指標(biāo)。通常記錄開始吸氣

8、經(jīng)過開始吸氣經(jīng)過0.1秒時的口腔壓力與秒時的口腔壓力與PEEP的差值。的差值。只有在壓力觸發(fā)時的病人只有在壓力觸發(fā)時的病人自主吸氣才有效自主吸氣才有效。此值此值大于大于6cmH2O預(yù)計脫機(jī)失敗，小于預(yù)計脫機(jī)失敗，小于4cmH2O預(yù)計脫機(jī)成功。預(yù)計脫機(jī)成功。 P0.1P0.1（cmH2OcmH2O）第11頁/共32頁第12頁/共32頁第13頁/共32頁l 當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換而發(fā)當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換而發(fā)生呼吸衰竭時，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌生呼吸衰竭時，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作，此過程稱為工作，此過程稱為機(jī)械通氣機(jī)械通氣。l 根據(jù)實(shí)施機(jī)械通氣時是否經(jīng)人工氣道（氣根

9、據(jù)實(shí)施機(jī)械通氣時是否經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）將其分為管插管或氣管切開）將其分為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣通氣。l 根據(jù)所用通氣機(jī)的類型不同，機(jī)械通氣可根據(jù)所用通氣機(jī)的類型不同，機(jī)械通氣可分為分為正壓通氣，負(fù)壓通氣和高頻通氣正壓通氣，負(fù)壓通氣和高頻通氣。 機(jī)械通氣的分類機(jī)械通氣的分類第14頁/共32頁 維持適當(dāng)?shù)耐饬浚痪S持適當(dāng)?shù)耐饬浚?改善氣體交換功能；改善氣體交換功能； 減少呼吸肌作功；減少呼吸肌作功； 維持胸壁的穩(wěn)定性；維持胸壁的穩(wěn)定性； 預(yù)防和治療肺不張；預(yù)防和治療肺不張； 為肌松劑或鎮(zhèn)靜劑的使用提供呼吸保障；為肌松劑或鎮(zhèn)靜劑的使用提供呼吸保障； 實(shí)施肺內(nèi)霧化吸入治療等。

10、實(shí)施肺內(nèi)霧化吸入治療等。機(jī)械通氣的目的主要為：機(jī)械通氣的目的主要為：第15頁/共32頁通氣模式與功能通氣模式與功能 各種通氣模式與功能的定義及其特點(diǎn)各種通氣模式與功能的定義及其特點(diǎn) 通氣模式和功能是兩個不完全相同的概念。模通氣模式和功能是兩個不完全相同的概念。模式是一種獨(dú)立的通氣方式，借此可完成呼吸動作。式是一種獨(dú)立的通氣方式，借此可完成呼吸動作。如如CVCV、SIMVSIMV。功能則是指呼吸機(jī)輔帶的某些特殊功功能則是指呼吸機(jī)輔帶的某些特殊功能，而不是一種獨(dú)立的通氣模式，依靠這些功能，能，而不是一種獨(dú)立的通氣模式，依靠這些功能，可以更好地改善病人某種類型的功能不全。如可以更好地改善病人某種類型

11、的功能不全。如PEEP.PEEP.但有時通氣模式，既可以單獨(dú)使用，也可以但有時通氣模式，既可以單獨(dú)使用，也可以作為功能與其它通氣模式合用，如作為功能與其它通氣模式合用，如PSVPSV。 第16頁/共32頁正壓通氣分為定容型和定壓型正壓通氣分為定容型和定壓型兩大基本類型兩大基本類型定容通氣（定容通氣（Volume Ventilation） 潮氣量恒定潮氣量恒定 吸氣壓力變量吸氣壓力變量 吸氣流速恒定吸氣流速恒定 吸氣時間是由設(shè)定吸氣時間是由設(shè)定的流速和潮氣量決的流速和潮氣量決定的定的定壓通氣（定壓通氣（Pressure Ventilation） 潮氣量變量潮氣量變量 吸氣壓力恒定吸氣壓力恒定 吸

12、氣流速變量吸氣流速變量 吸氣時間是由臨床醫(yī)師設(shè)吸氣時間是由臨床醫(yī)師設(shè)定定第17頁/共32頁定容與定壓機(jī)械通氣定容與定壓機(jī)械通氣定容壓力波形定容壓力波形定壓壓力波形定壓壓力波形定容流速波形定容流速波形定壓流速波形定壓流速波形第18頁/共32頁控制通氣控制通氣-(controlled ventilation,CV) CMV/IPPV 呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機(jī)提呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。供全部的呼吸功。第19頁/共32頁控制通氣的特點(diǎn)控制通氣的特點(diǎn) 由呼吸機(jī)觸發(fā)通氣由呼吸機(jī)觸發(fā)通氣, ,完全替代自主呼吸。完全替代自主呼吸。 VCV:VCV:預(yù)定潮氣量（預(yù)定

13、潮氣量（TVTV），呼吸頻率（，呼吸頻率（RRRR），），吸氣流吸氣流速，流速波形吸呼時比（速，流速波形吸呼時比（I:EI:E） PCV PCV預(yù)定吸氣壓力預(yù)定吸氣壓力, ,吸氣時間，呼吸頻率（吸氣時間，呼吸頻率（RRRR）。）。 患者的呼吸用力應(yīng)是有效抑制的。患者的呼吸用力應(yīng)是有效抑制的。 第20頁/共32頁第21頁/共32頁采用采用CVCV模式缺點(diǎn)模式缺點(diǎn)：若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對抗：若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對抗：如參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣過度或不足。如參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣過度或不足。應(yīng)用應(yīng)用CVCV時間過長，不利于呼吸肌鍛煉，可致時間過長，不利于呼吸肌鍛煉，可致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。

14、呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。第22頁/共32頁輔助通氣輔助通氣-assisted ventilation,AV 依靠病人的自主呼吸來觸發(fā)，呼吸依靠病人的自主呼吸來觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸關(guān)鍵：預(yù)設(shè)Vt（P)及trigger要適當(dāng)?shù)?3頁/共32頁輔助通氣的特點(diǎn)輔助通氣的特點(diǎn) AVAV靠患者吸氣用力觸發(fā)（流量觸發(fā)或壓力觸發(fā)），只要患者觸發(fā)成功，靠患者吸氣用力觸發(fā)（流量觸發(fā)或壓力觸發(fā)），只要患者觸發(fā)成功，呼吸機(jī)即給予預(yù)設(shè)條件的通氣支持。呼吸機(jī)即給予預(yù)設(shè)條件的通氣支持。 定容型定容型AV:AV:預(yù)設(shè)預(yù)設(shè)TVTV、RRRR、吸氣流速、流速波型、觸發(fā)敏感度吸氣流速、流速

15、波型、觸發(fā)敏感度 定壓型定壓型AV:AV:預(yù)設(shè)吸氣壓力、預(yù)設(shè)吸氣壓力、RRRR、TiTi、觸發(fā)敏感度觸發(fā)敏感度 若自主呼吸頻率過快可致通氣過度，若自主呼吸不穩(wěn)定，若自主呼吸頻率過快可致通氣過度，若自主呼吸不穩(wěn)定，AVAV提供的通氣提供的通氣支持也不穩(wěn)定，故不能用于自主呼吸停止或中樞驅(qū)動不穩(wěn)定者。支持也不穩(wěn)定，故不能用于自主呼吸停止或中樞驅(qū)動不穩(wěn)定者。 第24頁/共32頁 靠患者吸氣用力觸發(fā)，故有利于人機(jī)同步；靠患者吸氣用力觸發(fā)，故有利于人機(jī)同步； 有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮；有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮； 可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用；可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用； 減輕機(jī)械通氣對血

16、流動力學(xué)的不利影響；減輕機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的不利影響； 有利于撤機(jī)過程。有利于撤機(jī)過程。AVAV的主要優(yōu)點(diǎn)有：的主要優(yōu)點(diǎn)有：第25頁/共32頁輔助輔助/控制通氣控制通氣-A/C第26頁/共32頁輔助控制通氣的特點(diǎn)輔助控制通氣的特點(diǎn) 輔助控制通氣將輔助控制通氣將AVAV與與CVCV有機(jī)結(jié)合，患者有機(jī)結(jié)合，患者吸氣用力觸發(fā)呼吸機(jī)后即得到預(yù)設(shè)條件的通氣吸氣用力觸發(fā)呼吸機(jī)后即得到預(yù)設(shè)條件的通氣支持，而支持，而CVCV的預(yù)設(shè)為備用頻率，由此可保證自的預(yù)設(shè)為備用頻率，由此可保證自主呼吸不穩(wěn)定患者的通氣需要。主呼吸不穩(wěn)定患者的通氣需要。A ACVCV的最低通的最低通氣頻率即為通氣機(jī)預(yù)設(shè)的頻率。氣頻率即為通

17、氣機(jī)預(yù)設(shè)的頻率。第27頁/共32頁呼呼 吸吸 系系 統(tǒng)統(tǒng) 解解 剖剖1. 氣道：上呼吸道、下呼吸道氣道：上呼吸道、下呼吸道2. 肺與肺泡肺與肺泡3. 呼吸肌：常規(guī)呼吸肌呼吸肌：常規(guī)呼吸肌 、輔助呼吸肌、輔助呼吸肌呼吸肌機(jī)械效率低呼吸肌機(jī)械效率低(5%-10%)長期高耗氧量，可產(chǎn)生疲勞。長期高耗氧量，可產(chǎn)生疲勞。機(jī)械通氣機(jī)械通氣時，既要避免加重呼吸肌功耗，同時要時，既要避免加重呼吸肌功耗，同時要防止廢用性萎縮，導(dǎo)致脫機(jī)困難。防止廢用性萎縮，導(dǎo)致脫機(jī)困難。 第28頁/共32頁第29頁/共32頁通氣模式與功能通氣模式與功能 各種通氣模式與功能的定義及其特點(diǎn)各種通氣模式與功能的定義及其特點(diǎn) 通氣模式和

18、功能是兩個不完全相同的概念。模通氣模式和功能是兩個不完全相同的概念。模式是一種獨(dú)立的通氣方式，借此可完成呼吸動作。式是一種獨(dú)立的通氣方式，借此可完成呼吸動作。如如CVCV、SIMVSIMV。功能則是指呼吸機(jī)輔帶的某些特殊功功能則是指呼吸機(jī)輔帶的某些特殊功能，而不是一種獨(dú)立的通氣模式，依靠這些功能，能，而不是一種獨(dú)立的通氣模式，依靠這些功能，可以更好地改善病人某種類型的功能不全。如可以更好地改善病人某種類型的功能不全。如PEEP.PEEP.但有時通氣模式，既可以單獨(dú)使用，也可以但有時通氣模式，既可以單獨(dú)使用，也可以作為功能與其它通氣模式合用，如作為功能與其它通氣模式合用，如PSVPSV。 第30頁/共32頁控制通氣控制通氣-(controlled ventilation,CV) CMV/IPPV 呼吸機(jī)