1、病程記錄2012 年 8 月 9 日 10:00病人李德堯，男， 50 歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因反復(fù)上腹疼痛不適 8年，加重 1天于2012 年8月9日9:00入院病人于入院前8 年前開始，遇饑餓時(shí)偶感上腹隱痛不適，進(jìn)食后緩解。入院前 7 年開始，上訴癥狀發(fā)作較為頻繁且以脹痛、灼痛為主，多以辛辣刺激及不消化飲食為誘因，伴返酸噯氣，春季及秋冬季節(jié)交替時(shí)易發(fā)生，伴夜間痛，每次發(fā)作后進(jìn)食可緩解。未正規(guī)診治，入院前1 天，吃冷飲后上腹痛癥狀再次復(fù)發(fā)，伴黑便，糊狀，共4次，每次約 250 克左右，漸感頭昏心悸，不伴惡心嘔血及畏寒發(fā)熱。入院查體： T：37 ，P：90 次 /分， R：18 次/分， BP

2、 ：100/70mmHg,神清倦怠，貧血貌，劍突下偏右局限性輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，12 次/分，肝脾未捫及，余未查及確切陽(yáng)性體征，血常規(guī)：Hb70g/L, WBC:15 ×/L，據(jù)上述，考慮入院診斷:1 消化性潰瘍伴出血，依據(jù)：中年人，以上腹痛、黑便為主癥，疼痛具有明顯規(guī)律性及周期性的特點(diǎn)，劍突下偏右局限性輕壓痛。2、失血性貧血，依據(jù)：有較確切的消化道出血史，查體有確切貧血指征，血常規(guī)示血紅蛋白降低。 3、消化性潰瘍惡變待排：病人上腹疼痛病史較長(zhǎng)，年齡已過 40，近期又并消化道出血，故應(yīng)注意。入院后給予臥床休息，流質(zhì)飲食，監(jiān)測(cè)生命體征，西咪替丁、奧美拉

3、唑保護(hù)胃粘膜，頭孢美唑抗感染及對(duì)癥支持治療。1 / 3住院醫(yī)師：周元 同主治醫(yī)師查房記錄2012 年 8 月 10 日 9:00 ，今日牟文全主治醫(yī)師查房，認(rèn)真聽取病史匯報(bào)，詳細(xì)詢問病史及查體后總結(jié)病史特點(diǎn)如下：中年人，以上腹痛、黑便為主癥，疼痛具有明顯規(guī)律性及周期性的特點(diǎn)， 劍突下偏右局限性輕壓痛。 2、失血性貧血，依據(jù)：有較確切的消化道出血史，查體有 確切貧血指征，血常規(guī)示血紅蛋白降低。 3、消化性潰瘍惡變待排：病人上腹疼痛病史較長(zhǎng)，年齡已過 40，近期又并消化道出血，應(yīng)注意。診斷明確，入院后給予臥床休息，流質(zhì)飲食，監(jiān)測(cè)生命體征，西咪替丁、奧美拉唑保護(hù)胃粘膜，頭孢美唑抗感染及對(duì)癥支持治療為主。以上指示均已遵，逐項(xiàng)落實(shí)住院醫(yī)師：周元同2012 年 8 月 11 日 9:00 ，今日牟文全主治醫(yī)師查房，病人生命體征平穩(wěn)，自訴上腹痛緩解。治療上續(xù)上訴，遵示。住院醫(yī)師：周元同（專業(yè)文檔是經(jīng)驗(yàn)性極強(qiáng)的領(lǐng)域， 無(wú)