1、一、消毒隔離制度醫院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進入食堂、圖書館、會議室、行政辦公室及其他公共場所。嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。診療護理處置前后要洗手，執行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。常規器械消毒滅菌合格率 100，無菌持物鑷浸泡符合要求，消毒液每周更換一次，無菌持物鑷每周更換一次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶滅菌有效期為7 天。消毒用碘酊及酒精注明濃度并每日更換，消毒瓶應加蓋并每周消毒次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。消毒柜清潔干燥，柜內消毒液每

2、周更換一次，要標明更換時間、消毒液名稱及濃度。冰箱每周消毒保養次，物品放置有序，無過期物品。治療室、換藥室區分有菌區和無菌區，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。病室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監護室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養和監測次。紫外線消毒要有時間登記與強度監測， 監測不合格的要及時采取相應措施， 超過 1000 小時更換。便器每次用后消毒，消毒池加蓋，消毒液應保持有效濃度并有標牌。厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。凡一次性醫療衛生

3、用品使用后，必須先浸泡、消毒后進行毀形和無害處理。醫務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉院、死亡病人床單應進行終末處理。放射科要求一律使用一次性漱口杯。1門診化驗單一律要經消毒后才能發出。門診應設傳染病隔離診室，一旦發現或疑有傳染病員應立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。2二、分級護理制度醫生根據病人病情開具護理等級醫囑，護士根據醫囑實施分級護理。特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。一、急救藥品、器材齊備，適用，保證應急使用。二、設專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，應急處理及配合得力。三、制訂執行護理計劃，特別護理記錄及時、詳細、準確、完整、規范。四、做好各項

4、基礎護理及家屬的安慰，無護理并發癥。一級護理：危重病員、大型手術后病員需重點觀察的病員等。一、按病情需要準備急救物品，保證使用。二、滿足病人需求，做好生理、心理及社會的整體護理。三、根據病情需要制訂、執行護理計劃，護理記錄完整、準確、規范。四、每 30 分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化、藥物反應及效果，監測體溫，脈搏、 呼吸、血壓，發現病情變化及時報告醫生并積極參加搶救。五、做好基礎護理，無護理并發癥。二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。一、臥床休息，根據病人情況，可作適當活動。二、每 2 小時巡視一次，注意觀察病情及特殊治療用藥后效果。三、做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理

5、，防止并發癥。四、給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、送便器等。三級護理：病情較輕或恢復期病員。一、責任護士認真履行職責。二、嚴格執行疾病護理常規，按時完成治療和護理。三、每日測量體溫、脈搏、呼吸次，經常巡視病情，發現病情變化及時處理。四督促病人遵守院規，保證休息，注意病人飲食情況。3三、查對制度一、轉抄醫囑必須寫明原醫囑及轉抄醫囑日期、時間及簽名。轉抄醫囑后，須查對無誤方可執行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對次。二、臨時即刻執行的醫囑，需經二人查對無誤，方可執行。并記錄執行時間，執行者簽名。三、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須重述一遍，然后執行。并督促醫生及時補開。服藥、注

6、射、輸液查對制度：一、 服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。二、三查：操作前、操作中、操作后查；三、七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。四、 二、備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。五、三、擺藥后必須經第二人核對方可執行。六、四、易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時， 要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。七、 五、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執行。4四、護理例會制度每月一次，由護士長主持，全院護士參加，傳達上級指示，

7、總結和安排工作，對護理質量進行分析及改進，統一護理標準，組織護士學習，交流工作經驗，表揚護理人員中的好人好事。介紹新業務、新技術和護理工作發展方向，開展學術交流和業務活動，護士素質教育，表彰先進。5五、護理查房制度護理查房包括行政、業務、教學查房；一、護理行政查房：重點查病區管理、崗位責任制、規章制度的執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹落實情況；二、護理業務查房包括教學查房：查基礎護理、專科護理工作及新業務、新技術開展情況，討論重癥護理或選擇有指導意義的病例，從病人的診斷、治療、護理效果及其互相之間影響，進行分析、評價，總結經驗，找出差距，制定出新的護理計劃。護理長每月查房二次行政、業務查房

8、各一次，做好查房記錄及資料保存，以便總結經驗。6六、護士值班、交接班制度醫院實行 24 小時值班制。當值人員應嚴格遵照醫囑和服從安排堅守崗位履行職責保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經醫務科科長同意護士不得擅自調換班次。嚴格按分級護理要求巡視病人發現病情變化在職責范圍內給予處置并應向值班醫生反映。遇重大問題及時向業務副院長匯報。值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作必須詳細向下一班交待并與接班者共同做好工作方可離開。書面交班按福建省病歷書寫規范的要求書寫。口頭及床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有

9、無褥瘡及基礎護理完成情況各種導管固定和引流情況等。對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、效能當面交接接班時發現問題由交班者負責接班后如因交接不清發生差7錯事故或物品遺失應由接班者負責。七、護理文件書寫制度各班護理人員按護理文件書寫規范和要求認真執行。 轉抄醫囑和各種護理記錄應使用藍黑墨水筆，不得隨意涂改，如有錯誤須劃去并簽名，以示負責。所有文件均需放置一定地點，用后立即歸還原處，整份文件不得分散放置。任何文件未經批準不得攜出、撕毀。所有醫療護理記錄應按醫療保護制原則妥善保管，不得隨意交給病人、家屬或無關人員翻閱。出院病人病歷，應按規定排列整齊，由主管醫師填好住院小結后，按

10、規定時間由病案室收回保管。病區護士交班報告本按要求認真書寫，用后保留一年備查。8八、護理健康教育制度病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導。一在臨床護理中，對患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術病人，責任護士按護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統地收集資料，根據病人及家屬的需要和理解能力進行針對性教育，講解有關疾病知識、飲食營養及服藥指導，鍛練與休息方面的知識，使之很好地配合醫療和護理，減少疾病復發和并發癥。二出院指導：護士提供給病人出院后防止疾病復發的預防和護理方法，以及一些輔助器械的使用注意事項，必要時交待隨訪時間。集體教育：利用門診候診時間和病區工休會集體教育，講解一

11、般衛生常識、常見病、多發病、季節性傳染病的預防以及計劃生育、簡單的急救知識，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進行宣教。文字教育：利用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健康教育處方等進行衛生宣傳教育。9九、護理執業人員準入制度一、從事臨床護理的工作人員，必須遵守中華人民共和國護士管理辦法。二、三、護理人員必須按規定每兩年注冊一次，每年繼續醫學教育學分不得低于 25 分 ( 其中 I 類學分不少于 5 分 )四、凡無注冊證者，不允許從事臨床護理工作。10十、護理人員工作守則一、遵守各項規章制度，具有慎獨、誠實、自律的工作作風和良好的醫德醫風，按要二、向新入院患者作好入院介紹，根據病情作好健康知

12、識宣教；進行入院評估，了三、語言文明、態度誠懇，對個別患者提出的不合理要求，耐心解釋，做到既體貼關懷，又要掌握原則， 使用文明用語， 做到來有迎聲， 問有答聲，走有送聲，做到 " 四不 "( 不推、不硬、不冷、不頂 ) 。四、遵守保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋，尊重患者權利、人格，在檢查、治療、手術和護理操作前應進行恰當五、對手術患者作好術前訪視、解釋安慰工作，交代術中配合及術前、術后的注意七、不得擅離工作崗位， 不在辦公室聊天、 會客、打鬧，無特殊情況不打私人電話，11八、誠實慎獨，工作踏實，掌握" 十知道 &q

13、uot;( 危重病人的姓名、年齡、診斷、陽性體征、目前病情、主要治療用藥、心理、飲食、排泄、睡眠) 和護理的核心制度（交接班制度、查對制度、十一、儀容整潔簡約，端莊文雅，淡妝上崗。不戴影響護理操作的飾物，不濃妝艷抹，給人以親切、端莊、純潔、文明的印象。燕護士服整潔、平整、無破損，胸牌、護士表佩帶整齊，不留二、護士舉止舉止端莊，穩重大方，符合人體力學原則，站姿、坐姿、三、護士談吐對患者語言親切、語氣溫和、語音親晰，交流中認真傾聽，解答時語調適中，使用尊稱和敬語；做到來有迎聲、問有答聲，走四、相關禮儀12（一）電話禮儀：接電話時文明用語，響鈴不要超過三聲，還（二）接待門診患者禮儀：接待患者時，姿勢

14、端正，背部挺直，（三）接待住院患者的禮儀：患者入院主動介紹醫院環境，主管醫師和主管護士，對患者進行健康教育，若患者有疑問時，應耐心細致地解釋。患（四）接待手術患者的禮儀：術前做好充分的疏導工作，教會（五）接待急診患者的禮儀：要求急診護士行動敏捷，技術熟練，具備良好的心理素質和行為習慣，必須有較強的應變能力，做（六）接待老年患者的禮儀： 對待老年人切忌直呼其名、 床號，以免引起老年人的不愉快，有的老年人由于視、聽、嗅及觸覺功能減退，造成不同程度的語言交流障礙，護士盡量采用接觸、手勢、面部表情和身體姿勢等多種方式與患者交流。13十二、護士職業道德規范一、救死扶傷，實行革命的人道主義，以病人為中心，

15、全心三、廉潔奉公、遵紀守法，不以醫謀私，執行醫院的各項規五、加強自身素質建設，舉止端莊，文明禮貌，樹立良好的八、關心病人痛苦，平等對待病人，維護病人合法權益，實九、工作嚴謹，實事求是，力求科學、準確、快捷、安全、14十三、病房工作人員守則一、對新入院的病人介紹醫院的制度，了解病人的要求，鼓勵病人二、對待病人態度和藹，避免惡性刺激，對個別病人的不合理要三、對有關病人的病情、預后，注意做好保護性醫療制度，必要四、不與病人談論醫院和醫師、護士治療護理中的缺點和錯誤，五、在檢查、治療和處理中要耐心解釋，各種操作要在病人知曉的情況下進行，在進行導尿、灌腸等操作時應用屏風遮擋或到治療間進六、有條件的科室對

16、危重病人和痛苦呻吟病人要分別安置，病15七、對接受手術治療的病人，應做好術前、術后健康教育，幫助八、做好病人的思想工作，盡量滿足病人對治療、飲食護理等方十四、護理告知制度履行告知義務是尊重患者權利的需要，是維護患者知情同意權的重要方式，也是護理人員自我保護的需要，能充分體現對患者的人文關懷，有利于促進和諧的醫患關系，取得患者的理解與配合，二、告知住院須知，醫院規章制度，如陪護探視制度、作息三、住院安全告知，告知患者妥善保管好貴重物品，防止意外傷害，不私自離開醫院。告知嬰幼兒、老年患者、精神障礙者護四、執行各項護理操作前向患者告知，操作的名稱、目的、必要性、主要的程序步驟；操作中可能出現的不適、

17、創傷性，應承五、各種檢查、化驗前要告知患者檢查的目的，注意事項，16六、以出院指導的形式告知患者出院后疾病康復知識、正確用藥方法、飲食、休息要求、功能鍛煉方式、復診時間、電話等。十五、護理突發事件報告制度一、病區出現意外情況，門 ( 急) 診住院患者突然發生重大病情變化，緊急狀態下，護士長或值班護士，立即報告科室領導，同時按醫院規定，口頭或電話向醫務處、護理部、院總值班室、保衛科、院辦公室等職能部門報告。必要時書二、突發意外情況報告內容：報告意外情況的時間、三、患者突發重大病情變化報告內容： 報告科室、床號、患者姓名、性別、年齡、診斷，目前狀態，搶救、治療、護理措施等。四、護理突發事件應以預防

18、為主， 防御與應急補救措施相結合，平時做好突發事件前的防備準備，盡量減少突發事件的發生。一旦發生不可避免的突發事件后，啟動應急預17案，高效、有序地運轉，最大限度地保護患者的安全，將突發事件的負面影響降到最低程度。十六、危重病人搶救制度一、科室接診危重病人后，護理人員應聽從科主任、住二、科室對危重病人的搶救， 必須分工明確， 緊密配合，積極救治，嚴密觀察病情變化，準確及時填寫危重患者三、各臨床科室急救藥品、器材，做到 " 五定一及時 "( 定品種數量、定點放置、定人管理、定時檢查、定期消毒滅菌，及時維修補充 )四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術操作流程。熟悉突發事件應

19、急預案，保證搶救工作五、搶救完畢應及時清理物品進行消毒、登記，及時18十七、治療室工作制度一、保持治療室內的清潔，每做完一項處置要及時進行清理，每月做一次空氣培養，每天紫外線照射一小時，每周用 95%酒精擦拭三、嚴格執行 " 三查八對一注意"五、進入治療室必須穿工作服、褲、鞋，戴工作帽和口罩。六、嚴格執行消毒隔離制度，一次性物品用后消毒浸泡，由七、治療室應設消毒液、擦手毛巾， 每日更換一次， 有日期，八、無菌物品和非無菌物品分開放置，專人定期檢查19十八、病房管理制度一、在科主任領導下，實行護士長負責，二級護士協助護士長履行科室病房管理職責。二、病房的病床、床頭柜、靠椅放置

20、應固定、規范、整齊，未經護士長同意，不得任意搬動。三、病房內不得接待非住院病人，加強對探視、陪護人員的管理。四、保持病房空氣流通， 大、小便器及時傾倒， 病房應放置生活垃圾袋并及時處理，每日用消毒液拖地二次，擦床、柜一次，廁所保持清潔無味，拖把使用有標記，分開放置，五、護理人員上班應堅守工作制度，認真履行工作職責，做到不跑班、按時巡視病八、病房內保持安靜，不準高聲喧嘩，避免噪音（噪音 45 分貝 ) 做到 " 四輕 " ：關門輕、走路輕、操作輕、20十二、病人外出必須向值班醫護人員請假，未經允許不得離開病房，危重病人外出十三、定期召開病人工作座談會，講解醫院的有關規章制度，

21、對病人進行衛生知識十四、保持 " 四室一庫"( 治療室、急救室、辦公室、休息室、倉庫) 物品陳設整潔、十五、護士長全面負責管理病房設備、物資，建立科室設備帳目的登記，定期清十九、住院病人管理制度一、住院病人應遵守醫院的規章制度和住院規則，聽從醫護人二、住院病人應遵守作息時間，在查房、治療期間不得擅自離開病房，不得隨意外出或在外住宿，如有特殊情況須經主管醫生或護士長批準，并寫好請假條三、病人應搞好個人衛生，保持病室內外環境清潔、安靜，四、住院病人未經許可，不得隨意進入治療室，換藥室，不五、病人要愛護病室公共財物，注意節約用水、用電，損壞六、住院病人不得自行邀請院外醫生進行診治

22、，不得向外求21七、住院病人帶必須生活用品住院，貴重錢物自行保管，謹八、病人可隨時對醫院的工作提出意見，幫助院方、科室改九、病人如有違反院規或紀律者，院方、科室應給予教育，二十、入院制度：（一）病人住院由本院門診、急診醫師根據病情決定，憑醫師開寫之住院證及門診病歷，到住院收費處辦理手續。住院證應逐項詳細填寫清楚，特別是住址、單位、聯系人、（二）病房護士準備床位及一切用物，對急診手術或危（三）病人入院后病房醫務人員應熱情接待， 病房護士向病人介紹住院規則、病房制度、經管醫師、責任護士、查房和服務時間以及飲食起居、病房設施如傳呼使用等有關事22（四）責任護士應主動了解病人情況、心理狀態、生活（五）

23、通知醫師檢查病人并及時處理醫囑。二十一、出院 ( 轉科、死亡 ) 制度一、主管醫師同意出院后，患者方能出院，主管醫師根據病情不允許患者出院，而患者執意要出院，主管醫師應加以勸阻，如勸阻無效后，讓患者或家屬在病歷上簽署" 自動出院 " 并簽名，后果二、主班護士接到患者出院醫囑后，通知患者作好出院結帳準備，主班護士核對各種藥費治療項目是否正確，并注銷一切治療、三、出院前，主管護士向患者作好出院健康指導，包括目前病情、飲食、康復鍛煉、復查時間，出院前征求患者意見，滿寫" 同意度調查表 "23四、轉科患者填寫好各種護理文書，檢查病歷完整后，攜病歷護送患者到轉入的

24、病區，向值班護士交待病情、治療、護理、皮六、對出院死亡患者填寫好各項護七、病室床位進行終末消毒處理。二十二、手術室管理制度一、為了嚴格無菌技術，除參加手術的醫務人員及與手術有關的本院工作人員、實三、手術室工作人員暫離手術室外出時，如到病房看病人，接送病人，送病理標本四、患癤瘡或急性呼吸道感染者，不準進入手術間，特殊情況下，須戴雙層口罩方六、一般手術間先進行無菌手術，后進行感染手術，兩臺手術之間地面應采用濕式24七、手術室上午除有特殊緊急情況，一律不傳私人電話及外出。八、手術通知單應在手術前一天上午10 點前填寫并送至手術室，過時填寫一定要九、手術室內一切物品用后歸還原處，一切器械、儀器嚴格按操

25、作程序使用，避免手術間規則：一、手術必須準時開始 ( 一般以開始準備作為開始時間)三、室溫盡可能保持在24-26 ，濕度在 50%-60%，手術進行時關閉手術間房門。四、嚴格遵守無菌技術，無意違反或經他人指出違反無菌技術時，應立即糾正，不得五、手術進行時，巡回護士不得無故外出，如必須外出時，須告知洗手護士和麻醉師，并及時返回。六、手術完畢，必須將手套脫下，再做其他工作，脫下的手術衣要送洗漿房清洗、二十三、手術室查對制度一、手術病人交接，查對制度：接病人核對的內容：手術室護士拿原始手術通知單接病人，核對病人姓名、床號、住院號、化驗單、手術知情同意書，麻醉知情同意書，詢問病人禁食、禁水情況，囑病人凡進入手術室進行手術的病人， 手術科室應認真填寫手術病人病情交接記錄單， 手術室護士應按規定嚴格逐項核對，再由本臺手術護士核對無誤后，雙方簽名25由麻醉醫師及手術室護士一同將病人送入麻醉恢復室，與麻醉室護士進行交接班，1234 、病人攜帶之特殊物品，如：衣服，假牙，金屬及貴重物品等。四、與 ICU由麻醉醫師與手術巡回護士一同將病人送入ICU 病 房，嚴格執行床旁交接班制度，（一）病人一般情況，各經雙方確認無誤后，認真填寫手術病人一般情況交接記錄單，并雙