1、brugada寬qrs波心動過速的鑒別診斷標準是近年來我國心電圖學、心臟電生理學專著中 都已收錄，brugada木人在創建這個方法的初衷不外乎在快速鑒別寬qrs波心動過速時同 時提高診斷的正確率。有幾個例子值得我們的注意：（1）一些醫生還在應用單純的臨床癥狀（例如血壓穩定等）鑒別診斷室速；（2）brugada寬qrs波心動過速鑒別診斷標準的每一步都存在一些漏洞，國內專著則很少 提及；（3）在心電圖已能明確診斷的情況下，供生仍處于猶豫不絕的中庸態度，無法作出肯定診 斷，給患者滴注不必耍的超負荷劑量抗心律失常約物。述有很多諸如此類的問題，故近一篇匝新評估brugada寬qrs波心動過速的鑒別診斷標

2、準 的文章中指出：不知道鑒別診斷標準和不會用這些鑒別診斷標準是導致謀診的原因。這篇文章也不是包括萬象，主要是針對brugada pq步法的不足做闡述，并向大家介紹如何應 川這些標準。下一周就過年了，我們心版各位戰友新年快樂，2007年比2006年更好！這是我閱讀的最新的一份討論12導聯心電圖診斷室性心動過速的文章，文章很好，不僅介 紹了診斷標準，更為重要的是介紹了如何應用這些標準。這是今年重點學習的內容之一，另 外提前預告一點，下一個重點學習的基礎文章更是精彩，全文接近2萬字，希望我們制作的 內容能得到大家的喜愛，對大家的工作有所幫助。園子甲還有很多戰友是基層保院的醫生，由于一些條件的限制，他

3、們不町能接觸到國際頂級 期刊的文章，這種學習還是很有必要的。研究牛畢業時，我曾想三年沒有學到什么，但回想 起來，這三年時間讓我知道了如何去學習，如何去尋找解答。我相信經過止規研究牛訓練的 戰友，在專業知識的深度和廣度上肯定超過了木科吋代，更為重要的是，知道了如何去發現 問題、分析問題和解決問題，這是很重要的。卜血特意把這篇我1月份閱讀的文章介紹給大家，也算是一份新年禮物。64歲的white先牛因“突發心悸2小時”送入醫院急診室。入院時，他有輕度的短促呼吸,但無胸痛。除高血壓外，無其它心血管系統疾病。體檢吋發現病人有些焦慮但自感“舒適”, 血壓110/70mmhg,心律規整155次/分。除了 “

4、偶爾頸靜脈壓增高”外無其它心衰體征。心 電圖顯示其頻率145次/分規整的節律，qrs波間期160ms （見圖1）,無患者以往的心電圖 川于分析。急診科的醫生對患者當前的心電圖診斷產生了分歧，有人認為是室上性心動過速, 有人認為是室性心動過速，市于患者血壓和精神狀態尚好，因此有可能是室上性心動過速。就在患者準備靜脈注射腺甘時，心動過速口動轉復為頻率為75次/分的竇性心律。經過1小 時的觀察，患者臨床狀態穩定，護送病人冋家并知其診斷為室上性心動過速，并安排患者預 約心臟科醫生。兩周后，white先生再發心悸，很快岀現短促呼吸并暈倒在地。white夫人 呼叫911,當復蘇人員到達時，white先生已

5、經出現了頑固性心室顫動，竇性節律再也未能 恢復。圖1:患者在急診室的心電圖因為穩定的血壓診斷為室上性心動過速?？趜avfvi這個故事告訴我們患者出現寬qrs波心動過速時，醫牛作出診斷時經常遇到的些困難。一 個基本的錯誤一一認為患者血壓止常和精神狀態肚好，節律應該是室上性心動過速，誤診為 相對此性的心動過速，而white先牛實際是有心臟猝死危險的室性心動過速（其特殊的頸靜 脈模式是大炮a波），不幸的是，兩周后悲劇發牛了。實際上，其急診室的心電圖強烈提示 室性心動過速的診斷。正在發作寬qrs波心動過速的病人往往也使我們醫生處于異常的焦灼狀態：我們必須快速 行動并作出判斷（但經常我們對行動是否正確缺

6、乏自信），謀診有時會導致災難性的后果。因為最佳的長期治療依賴于正確的初始診斷，寬qrs波心動過速正確診斷的重要性顯而易 見。這篇文章主要是復習有助于臨床醫生在可能診斷中作鑒別診斷時有用的心電圖標準。文 獻屮人部分診斷標準出現已經超過15年之久，但臨床醫生所知甚少更談不上應川了。非心 電圖鑒別方法有臨床病史、大炮波時頸靜脈抬高、s1強度變化、使川頸靜脈竇按壓方法也 可以用丁鑒別寬qrs波心動過速，而且這些方法不應該被忽視，詳細討論已經遠遠超過了 本文的內容。個人體會：去年某個吋候，我也曾遇到一位老關生在診斷寬qrs波心動過速吋僅憑患者血 壓尚可（90/60mmhg）和精神尚可診斷為室上性心動過速

7、。盡管患者的心電圖缺乏明確診 斷的依據，但患者既往心電圖高度與寬qrs波心動過速發作時相異，ii患者發作寬qrs波 心動過速時還捕捉到一些其他的現象，不過，很遺憾的是，有助于患者正確診斷的心電資料 居然不翼而飛，真是咄咄怪事。我認為學習心電有幾個層血：僅會看圖；能用心電原理去解 釋圖：能把圖、心電原理和臨床完美結合。其實，很多醫牛，包括心內科醫牛連僅會看圖這 -關就過不了，對心電資料的解釋千奇百怪、漏洞白出，更談不上去結合臨床了。高質量的 醫療必須建立在相關理論和實踐完美結合上，脫離了任何一點都不是一個高明的醫生。white 先生的悲劇就在于急診科醫生連心電圖都不會看，照理來說，急救i矢療應該

8、是醫院有機體技 術力量最過關的科室，性命所系，不過，很多情況下，不是我們的病人著急，而是醫生著急 不會診斷、誤診、漏診。國外也一樣，呵呵，這個病例來自美國。心電圖是我們心臟科、 急診科醫牛一個非常有用的工具，如果心臟科醫牛和急診科醫牛還要去心電圖室請教心電 圖，那就很說不過去了。記得曾碰到一個很好笑的事情，有次我對一位心電圖室的老醫生說:“以后還要向老師多多學習?！蹦俏焕厢t生詁然道：“不，你最了不起?！币痪浯笤捵屛页鲆?身冷汗。其實，很多保院心電圖室的i矢生也只是會勉強看圖而己，只不過熟悉一些波形而已, 看圖的技術還是三、四十年前的一些技術，對心電圖的解釋完全扭扭捏捏，形如無根之水, 這是跟不

9、上吋代的。很多專業的心電圖醫生自身或客觀因素限制不學習新理論、新實踐，對 一些新的心電理論和心電實休一無所知，這是需耍提高的。在隨后的討論中，我們將使用以下定義：寬qrs波心動過速：節律qrs波間期120ms,頻率nloobpm。室性心動過速：心動過速需要希氏束以下部位參與。 室上性心動過速：心動過速需要希氏朿以上部位參與。左束支阻滯形態：qrs波間期120ms, vi導聯顯著負向。右束支阻滯形態：qrs波間期120ms, vi導聯終末部分顯著正向?！究赡茉\斷】導致寬qrs波心動過速的可能原因如下（vi和v6例子見圖2）：1）：室性心動過速：基于人群的所有研究均發現室性心動過速是導致寬qrs波

10、心動過速最 常見的原因，約占7080%o人部分室性心動過速發生在有明顯心臟疾病的背景下，很多 患者在心律失常發作時病情加重或感到虛弱。這些病人病情嚴重的表現以及室性心動過速診 斷的確立也是部分上導致醫主看到寬qrs波心動過速后岀現焦躁的原因。由于心室激動不 是通過正常希浦系統傳導的（希氏束、束支和分支），而是依賴于肌肌傳導，室性心動過速 吋qrs波通常并不類似真正的左束支阻滯和右束支阻滯。圖2：各種原因導致的寬qrs波心動過速左束支阻滯和右束支阻滯形態vi和v6圖形舉例。 個人體會：請人家收藏并牢記圖2介紹的各種寬qrs波心動過速常見的典型圖形，這是我 們臨床急診中經常會遇到的也是學習寬qrs

11、波心動過速鑒別診斷的基石。曾經遇到一個病 例，100%的室速而主管醫生還在進行食道電極插管鑒別，這是我們深入學習后應該避免的。 不過仔細分析了這個圖發現也不是很完美，比如左束支阻滯圖形的室速和差異性傳導兩者的 圖形基木相似。室上性心動過速伴室性心動過速差異性傳導 心室預激基礎qrs波異常藥物或電解質 心室起i?導致的寬qrsvi左束支阻滯模式v6vi右束支阻滯模式v62）陣發性室上性心動過速伴：a. 差異性心室間傳導：朿支阻滯可以發牛在任何時候，包括平時心電圖即有束支阻滯圖形（永久性）或僅在寬qrs波心動過速發作吋因一側束支不應吋出現（暫吋性）。原因可能單純歸 因于頻率快速（頻率相關性）或基礎

12、頻率突然增加（功能性）。由于心室激動由希浦系統非 阻滯部分介導，室上性心動過速的qrs波類似于已知朿支阻滯和分支阻滯模式。宗上性心 動速伴差異性傳導是寬qrs波心動過速的第二大原因。b. 利用房室旁道形成的異常心室激動：例如wpw綜合癥，這些所謂的預激心動過速心室激 動至少部分上是旁道優先于房室結激動的°這些旁道通常幾乎插入到近房室溝心室肌外膜面 或希浦系統遠端；與室性心動過速一樣，心室激動也是肌肌傳導。成人中預激性室上性心動 過速相對不常見。c. 基礎qrs波形態異常很多疾病都可以引起基礎心電圖qrs波異常，一旦發生室上性 心動過速，傳導至心室時呈現相同異常'的qrs波模式

13、。產生奇異qrs波模式的疾病包括擴 張型心肌病和肥厚型心肌以及修補后的先天性心臟病。這種情況只占寬qrs波心動過速的 很小部分，但在修補后先天性心臟病成年期和壽命延長的嚴重心肌病患者屮發生率較同。這 種情況少見但屬于垂耍的寬qrs波心動過速組；正確的診斷依賴于掌握良好的病史和臨床 上強烈懷疑這些特殊的疾病。個人體會：其實我們的園子里有不少先心病人術后有些甚至是數年后發牛寬qrs波心動過 速的病例和圖紙，大家可以去復習一下。d. 電解質或藥物引起的非特異性qrs波增寬除了藥物彫響（普魯卡因酰胺和其他ia或 ic類抗心律火常藥物、胺碘酮等），高鉀血癥和酸中毒等暫時性代謝異常也能導致qrs波 增寬，

14、使窄qrs波心動過速轉變為寬qrs波心動過速。這是少見而重要的寬qrs波心動 過速組；止確的診斷依賴于此好的病史采集和臨床高度懷疑。高鉀血癥一個線索是寬qrs 波心動過速時止?；蚱渲量s短的qt （通常伴特征性高峰t波），相對于通常寬qrs波時 qti'可期輕度延長。個人體會：這段介紹了一個心電圖鑒別診斷的小技巧高鉀血癥一個線索是寬qrs波心 動過速時正?；蛏踔量s短的qt （通常伴特征性高峰t波），相對于通常寬qrs波時qt i'可 期輕度延長，希望大家掌握并與有關心電圖對照學習。e. 心室起搏盡管心室起搏患者可以出現心室率l（）obpm的寬qrs波心動過速，但起搏 信號通常易于

15、識別（尖峰），因此可以明確節律。然而，一些病人起搏器信號非常小，起搏 時不能明確識別節律。這種相對不常見的寬qrs波心動過速原因因起搏器技術（電圧正好 調節在閾值之上，等等）的不斷發展變得有些常見。在所有鑒別診斷寬qrs波心動過速的研究屮，最主要的原因是室性心動過速（高達80%）, 其次是室上性心動過速伴差異性傳導，其他診斷占小部分。從臨床的角度看，主要的鑒別診 斷在于室性心動過速和室上性心動過速伴差異性傳導。在大部分其他診斷中，qrs波與典 型的差異性傳導形式不同。因此建立止確寬qrs波心動過速診斷的一個方法是提出這樣一 個問題：“qrs波形態是否類似于某些形式的差異性傳導？ ”如果回答是，

16、可能是室上性心 動過速；如杲不是，節律可能是室性心動過速和其它依賴于臨床背景可能的診斷（起搏器、 疑診高鉀或藥物效應等等）。個人體會：“qrs波形態是否類似于某些形式的差異性傳導？ ”這個問題是一個簡單判斷室 上性心動過速伴差異性傳導的方法，但也佇例外，所有這個問題是一個重點，但也不是100% 正確。因為心室除極波形還依賴于心臟的立體空間和解剖。【心電圖】己有一些鑒別診斷室性心動過速和室上性心動過速的心電圖標準。在臨床急診環境下我們難 以冋憶這些標準;然而，一旦我們冋想起這些診斷標準的基石qrs波形態與差異性傳 導是否一致？就可以較為容易的“重建”這些標準并運用之。先前的研究發現這些標準的敏

17、感性和特異性多變而且一些研究納入病例相對較少。以下為最新研究的一個系列：650例寬 qrs波心動過速病例，并依次蟲新評估了已建立標準的準確性。每一個病例均有診斷明確 的電生理研究；心電圖來385名病人（279名男性，79%）,年齡989歲（平均53±19 易,54%有器質性心臟?。?8%有心肌梗死病史,13%有心肌病,2%為先心病修補術后）。 在這個系列中，473例寬qrs波心動過速診斷為室性心動過速（73% , 132例（20%）為 室上性心動過速伴差異性傳導，6例（1%）為室上性心動過速伴基礎qrs波異常，2例 （1%）為心室起搏伴難以識別的起搏信號；這個系列中無一例電牛理研究證

18、實的寬qrs 波心動過速是室上性心動過速伴藥物/電解質紊亂產生的。預激室上性心動過速的比例在健 康的寬qrs波心動過速病人中應該較高一點，但我們的病人未發現此類患者。接下來我們討論已建立的診斷寬qrs波心動過速的標準，特別是它們鑒別室上性心動過速 伴差異性傳導與室性心動過速的能力。個人體會：從這個最新的系列我們可以看出，寬qrs波心動過速最常見的原因仍是室速， 這是大家需要牢記的一點基礎知識。1）qrs波間期己經注意到人部分室上性心動過速伴差異性傳導在右束支阻滯時qrs 波間期140ms,左束支阻滯時可達160mso因此，qrs波寬度人于以上標準時較少可能為 室上性心動過速伴差異性傳導，更有可

19、能為室性心動過速的診斷。正如上面提到的，藥物效 應非特異性增寬qrs波可降低這個規則的價值。無器質性心肌病患者發牛室性心動過速時 或器質性心臟病患者室性心動過速最早激動室間隔吋qrs波可以相対較窄（甚至120ms）。 最新研究統計的室上性心動過速伴差異性傳導病人中，qrs波平均值（土標準差）為136 ±18ms（而室性心動過速為166±38ms, p（）.（）（）1 ）； 58%室上性心動過速伴差異性傳導qrs 波間期140ms,而室性心動過速為125/473例26%；因此,74%室性心動過速qrs波間 期140mso此外，室上性心動過速伴差異性傳導病例中只有21%qrs波

20、間期 160ms,而 室性心動過速為64%。個人體會：在重新閱讀原文時,我發現原文在統計學上存在一些小的瑕疵,但并不影響該文 對我們的冃人幫助。從心電圖的第一個標準看，qrs波間期有一定診斷價值，qrs波超過 定限度后越寬越有利于室性心動過速的診斷，但至少在140ms和160ms這兩個參數都不 是10（）%正確。室速和室上性心動過速伴差異性傳導的qrs波寬度有很多的重卷，個人認 為不能是一個較好的指標。最新研究和brugada研究中各種心電圖指標診斷室性心動過速的價值比較敏感度持異度陽性預測值陰性預測值brugada 研究qrs 間期 > 140ms0. 790. 720. 900.52

21、最新研究qrs間期140ms0. 740. 580. 860. 38qrs 間期 > 160ms0. 640. 790. 920. 38對此的柑關討論右后文有詳細介紹2） qrs電軸大部分室上性心動過速伴差異性傳導中，qrs波電軸既有正常（0°+ 90° ）的，也有左前分支阻滯（0° -90° ），也有左后分支阻滯（+90°180°） o在我 們的系列中，室上性心動過速伴差異性傳導94%額面電軸位于這些區域內，室性心動過速 為80%o然而，任何合并右束支阻滯或分支阻滯時電軸不容易達到一90°180° （右上）

22、, 因此不可能是室上性心動過速伴差異性傳導（因此為室性心動過速）。這個指標容易在12 導聯心電圖識別，因為i、ii、【ii導聯主波全部向下（見圖1）。在我們的系列中室性心動 過速20%電軸在一90°180° ,室上性心動過速僅有4% （pv0.001）,磁 度0.20,特異 度0.96。因此，盡管這是一個高度特異的標準，但預激qrs波異常也能產生右上電軸，如 能獲其先前靜息時心電圖將有助于診斷。個人體會：這個指標有很多的意外，而ii敏感度不高，但可以作為室速診斷的一個參考指標, 運用有一定的靈活性。記得三年前我們討論了國外的一個病例，心動過速滿足這個標準，但 其實是預激綜合

23、征。vr室性心動過速viiiinavfv3 : ;il lvi-4、 ； :hhr4 juuuuuuuuuuuujjuua 1 1ii 1 1 1 1 1 1-j 1 p-(i 1 1 1 j-i 1 1 1 3）qrs波一致性qrs波一致性是指胸前導聯所有qrs波主波全部止向或負向。這是 室上性心動過速伴差異性傳導相對不常見的模式，因為左束支傳導阻滯，vi和v2導聯負 向qrs波在v46變為正向；右束支傳導阻滯時，vi和v2導聯高的終末r波在v3、v4 導聯消失。在我們的系列中，88%qrs波一致模式的心電圖為室性心動過速（見圖3）。雖然對診斷室 性心動過速相對特異，但僅有15%的室性心動過

24、速有此農現。我們發現這個標準在右束支阻滯型qrs波（“正向” 一致性）屮更為有川：右束支阻滯型室 性心動過速18% 致，室上性心動過速伴差異性傳導5%致（pv0.001,敏感度0.18,特 異度0.95）。另一方而，負向一致模式識別能力較低：左束支阻滯型室性心動過速只有12%出現負向一 致性，室上性心動過速伴差異性傳導10%出現負向一致性（p無統計學差異，敏感度0.12, 特異度0.90）o值得注意的是，預激型室上性心動過速吋也會出現正向一致性，因為旁道可 從心底至心尖激動心室導致胸前導聯出現正向一致性，右室心尖起搏有吋會產生qrs波負 向一致模式。個人體會：我常在園子里看到大家應用這個標準立

25、即診斷室速，但真實情況遠非如此。我們 可以看到無論哪種一致性室速和室上速都存在交叉，所以單獨應用這個指標應該慎垂。在最 新一版七年制的臨床診斷學教科書中392頁有這樣一句話：如果胸導聯qrs波呈負向 同向性，可以肯定為室速。由此，我們可以看出我們的教科書錯了，不知道人家讀書的時候 認真思考這些問題沒冇。讀書要讀出其味，這樣收獲才人。這也是對盲口崇拜國外文獻閱讀 的一個警示。學習一定要具有自c的能動性，不過這需要建立在廣泛的學識之上。我?？吹?些做射頻的醫生手術前閱讀相關書籍，這樣的醫生肯定是學不到什么東西的，我們的病人 也怕遇到這樣的醫生。胸有成竹的醫生才是病人值得信賴的醫生。所以我們要閱讀，

26、多閱讀, 擴充自己專業的知識而。圖3：室性心動過速時兩種模式的qrs波一致性。（a）正向一致性（所有胸前導聯qrs波 均正向）。b.負向一致性（所有胸前導聯qrs波均負向）。注意每份心電圖vi導聯均可見 分離的心房激動。正向一負向-4）房室關系一一在室上性心動過速伴差異性傳導中，除急速頻率外，我們一定會見到很多 與心室頻率-樣的心房波（編者注：實際情況是，相當多的室上性心動過速中我們可能并不 能發現p波，比如房室結折返性心動過速，由于室上速伴差異性傳導時t波異常，qrs波 寬大，更加適宜隱藏木應明顯的p波）；室性心動過速時，心房激動不是連續節律所必需的, 因此我們可在室性心動過速時見到非1：

27、1的房室關系，包括完全分離（通常心房為竇性節 彳萌、2： 1逆向（va）傳導和逆向文氏阻滯。所有這些在較長的節律條中比分析單個心電 圖導聯（23秒）更容易發現。最有價值的心電圖導聯是ii、iii、avf、vi和avr導聯。 值得注意的重要點是室性心動過速可以有1： 1的逆傳，酷似室上性心動過速伴差異性傳導; 這種現象特別出現在年輕無器質性心臟病的室性心動過速中。同等重要的是明白心房激動可 能與心室激動無關，但我們可能不能在心電圖上識別這點，因為較快的心室率導致較人的 qrs波、st段和t波以致不能識別p波，存在的心房激動“埋藏”在寬qrs波中或并存 心房顫動或心房撲動時也不能識別p波。在我們系

28、列的473例室性心動過速中,31%有房室分離,14%有2： 1逆向傳導,1%有逆向 文氏傳導；因此，總計46%的房室關系有診斷性幫助。另一方面，8%室性心動過速出現1： 1逆向傳導，明顯的心房顫動占4%, 52%房室關系不能確定。因此，這個標準對過半的室 性心動過速無用。然而，在鑒別室上性心動過速伴差異性傳導和室性心動過速可利用的標準 屮，除了房室關系外，其余所有的標準都要都要依賴于相對正常的基線心電圖（對人部分患 者來說往往不可利用）。值得注意的是，不是所有的室上性心動過速伴差異性傳導都是1: 1 傳導：令人驚訝的是，只有52%； 5%有心房撲動；47%心龍激動不能明顯的識別（與qrs 波同

29、步出現或不明顯）。個人體會：木節是很重要的-段。房室分離是診斷室速一個很好的指標，但遺憾的是，其發 生率太低，最初我看過的一木書介紹說室速房室分離的心電圖發現率只有50%,如果統計 大量心電圖，其發生率是很低的，這就是為什么我們應用這個指標的原兇。很多室速我們難 以發現房室分離，其根本原因是寬qrs波導致無法區分房室關系。另一個讓我們困惑的是, 接近一半的室上速也不是1： 1房室傳導關系，基于這點，很容易被我們誤判為房室分離， 這是我們臨床實踐中需要注意的問題。最新研究和brugada研究中各種心電圖指標診斷室性心動過速的價值比較房室分離1敏感度特異度陽性預測值陰性預測值ugadafiff0.

30、211.01.00. 32最新研究0.311.01.00. 29對此的相關討論右后文有詳細介紹大約48%的室上速非1： 1房室傳導關系，增加了分析難度°5）融介波和奪獲波qrs融合波形是兩個來源激動產生的混合qrs波（見圖4）。室性 心動過速時，當心房波遇到房室結和希浦系統不應期正好從前一個qrs波恢復，通過一部 分希氏束激動一些心室肌，正好此時下一個室性心動過速qrs波出現，即可出現典型的融 合波。少見情況下，對發牛室上性激動完全奪獲qrs波（通過希油系統激動全部心室?。?可以理解的是，這種現彖依賴（1）室性心動過速時非1： 1房室關系；（2）室性心動過速頻 率相對較慢；如果這些

31、條件缺乏，房室結將永遠處于不應狀態，心房激動不能穿透房室傳導 系統。室上性心動過速伴差異性傳導時也可以出現融合波（室上性心動過速時出現室性期前 收縮），但此種情況極為罕見。雖然融合波/奪獲波有利于診斷室性心動過速，但它們極為少 見；在我們的系列中只有2例（0.5% o圖4：融合和奪獲波。一例右束支阻滯型室性心動過速患者的vi導聯心電圖；紅色的實心 圓圈表示分離的心房激動（空心圜圈表示可能有p波埋藏在qrs波中）。時間恰巧的p波（紅色實心圓圈+豎線）可以向下傳導并導致一些心肌除極（綠色箭頭所示）或罕見情況下 p波（紅色實心圓圈+十字）完全奪獲心室（磚紅色箭頭所示）。室上性心動過速伴差異性傳導（也

32、是建立如下原則z上：僅有某些模式可與差異性傳導一 致）；每個鑒別診斷vi和v6導聯qrs波形態舉例見圖2,更多的舉例見圖5。這些形態學 標準如下：個人體會：這一節介紹的內容屬于木文另一很重要的一大內容，這是皐于wellens 1978年發 表在美國醫學雜志上的論文心電圖鑒別診斷寬qrs波心動過速的價值一文。希望 大家好好學習。今明兩天我們把這些圖記熟，否則后血的內容你很吃力。圖5：右束支阻滯型室上性心動過速伴差異性傳導和右束支阻滯型室性心動過速典型波形。 注意左束支阻滯型差異性傳導時，初始波折很快，而室性心動過速時更為緩慢。正常傳導vi室上性心動過速 伴差異性傳導111r波間期-homsll

33、ll inr.41ir|»1-j1/丄記始罕底4- *鄲h加21l左束支阻滯右束支阻滯左束支阻滯a）.右束支阻滯型qrs波vi導聯正常情況下，右束支阻滯型差傳僅影響qrs波后半部分，不影響qrs波初始部分。與這個概念一徴的是, 兒種qrs模式被認為是差異性傳導（rr rsr rsr rsro,與此不同的則提示室性心動過速（qr, rsr'和單向r波）。在我們的系列中，88%室上性心動過速伴差異性傳導vi 形態與上面列舉的差異性傳導模式一致，而室性心動過速中只有3%與此一致（pv0.001, 敏感度0.97,特異度0.88）。然而，有吋難以運用這個標準，比如當t波扭曲了 vi導

34、聯qrs波吋，偽似或遮蔽q波。 相似的，心房激動（特別是心房撲動或顫動時）可以扭曲vi導聯的初始部分。個人體會：對于右朿支阻滯圖形來說，鑒別室速和宗上速主要是波形分析。室速與室上速典型右束支阻滯型差異傳導所占比例比較典型右束支阻滯型差異傳導室速室上速b）.左束支阻滯型qrs波vi導聯在真止的左束支阻滯型差異性傳導中，初始部分qrs 波呈快速激動，r波間期（如果r波存在的話）w30ms, qrs波初始部至s波底端間期w 70mso這種模式在左束支阻滯型室上性心動過速伴差異性傳導心電圖中有85%為此，而左 束支阻滯型室性心動過速心電圖中只有22%。相反，寬初始r波（30ms）或較長的初始qrs波一

35、s波底端的間期（70ms）與典型差 異性傳導并不一致，寬qrs波心動過速伴這個模式更可能是室性心動過速，97%室性心動 過速有這種心電圖模式（pv0.001,敏感度0.78,特異度0.97）o此外，qrs波出現切跡或頓挫提示心肌疾病，岀現這種情況室性心動過速的可能性較大。 個人體會：對于左束支阻滯圖形來說，鑒別室速和室上速主要是時間分析。室速與室上速左束支阻滯圖形vi導聯初始r波間期比較左束支阻滯圖形時w導聯初始r波30ms室上速室速c）.vi導聯其它特異性模式vi導聯出現高大r波/小s波（rs）或所謂的“w”型（見 圖6舉例），對綾為肯定的診斷為室性心動過速。在我們的系列中，所有出現這些模式

36、的病 例26例（5%） rs模式，全部是室性心動過速。任何形式的差顯性傳導難以出現這些模式。 個人體會:注意這里的肯定僅僅是該研究的觀察，能否擴展到全部病例盂耍大家的臨床觀察, 推翻這些專家的結論并不是十分困難的事情。圖6：室性心動過速時vi導聯相對不常見但是高度特異的形態。上面為“rs”波形，下面 為“w”波形。這兩種形態標準差異性傳導時都不會出現。晚，即小的s波。右心室電壓加部分左心室電壓全部遠離v6,產生一與差異性傳導一致的 qrs波模式：qrs或rs。相反，市于所有右束支阻滯型室性心動過速來口左心室，系列不 同的qrs波（qrs, qrs, rs和qs）。這就是為何r/s<1 （

37、見圖7）。在我們右束支阻滯型 qrs波v6導聯呈rs波中74%為室性心動過速r/s<1,而室上性心動過速伴差異性傳導 只有24%。90%心電圖出現r/sv1止確診斷為室性心動過速（pv0.001,敏感度0.73,特 異度0.79,陽性預測值0.9）。圖7： v6導聯r/s比率舉例。正常傳導、右束支阻滯型室上性心動過速伴差異性傳導、右 束支阻滯型室性心動過速典型的vi和v6導聯心電圖波形（每-類型上方的心臟模式圖顯 示心房、房室結/希氏束/束支以及右心室和左心室）。每份波形在而的圖文描述了每個心室 對心電圖的貢獻。正常右心室心肌質量較小，對電壓的貢獻小于左心室。正常傳導時，右心 室和左心室

38、兒乎同步除極，導致窄qrs波。右束支阻滯型差異性傳導時，右心室組分較晚 出現，導致vi導聯出現標準的終末小r波和v6導聯出現小的終末s波。右朿支阻滯型室 性心動過速時，所有右心室加上一部分左心室電壓朝向vi導聯，遠離v6導聯，導致vi 導聯出現高r波,v6導聯出現大s波（r/sv1）。個人體會：請大家仔細閱讀這節內容，經典之作，全而為人家闡述室速波形z起源，理解原 理強過千百遍的死記換背。vi右心室右心吊左心?e）.左束支阻滯型qrs波v6導聯典型左束支傳導阻滯型差異性傳導中，v6通常是單 向r波伴升肢除極緩慢。不幸的是，室性心動過速時也很常見；然而，v6導聯出現出現qr 或qs波不見于左束支

39、傳導阻滯型差異性傳導，這些強烈提示室性心動過速。閱讀提示：今犬發布的內容有點多，希望人家仔細體會文字所蘊含的豐富內容，不同的人閱 讀同樣的內容，有不同的收獲，有些人可能還會得出錯誤的結論。7）胸前導聯無rs波一一無論右朿支阻滯型差異性傳導或左朿支阻滯型差異性傳導，至少 一個胸前導聯會出現“rs”型qrs波且r波起始至s波底部i'可期w 100ms；寬qrs波心動 過速中胸前導聯無rs或rs間期100ma,不可能是差異性傳導，因此，更傾向于室性心 動過速（見圖3a和圖8）。這些標準的原始資料中，“無rs”波并不常見（室性心動過速只 有15%無rs波，室上性心動過速屮無1例）；附加rs波間

40、期 100ms標準可以診斷近乎 一半的室性心動過速（同時使用了房室分離和vi和v6傳統形態學方法）。在我們的系列中, 139/473例（29%）室性心動過速心電圖無rs波，16/132例（12%）室上性心動過速伴差 異性傳導無rs波。因此，139/155例（90%）胸前導聯無rs波診斷為室性心動過速邙ii性 預測值0.90）0在原始文獻中,r-s間期的使用較少（敏感度0.99,特異度0.97）0 vi導聯 的這個標準正如上面提到的一樣，心電圖的其它特征（特別是t波）可以扭曲qrs波形 酷似或掩蓋小q波，出現這些表現可以使標準變為“陰性”。個人體會：buraga四步法診斷室速的第一部就是考察有無

41、胸前導聯有無rs波，但實際上即 或是室速，這個現彖的發牛率也是很低的。從這個新的研究中，我們可以看出，室上性心動 過速也口j以出現胸前導聯無rs波的衣現，這就使我們在應用buraga四部法的第一步就存 在巨大的漏洞。這是希望大家牢記并學習的一點。希望這段十分重要的文字對那些迷信 buraga四步法診斷室速的戰友一點警示。圖8：胸前導聯無rs波。每例心電圖胸前導聯均無rs波。盡管高度懷疑室性心動過速， 但下而一幅圖其實為左束支阻滯型室上性心動過速其胸前導聯也無rs波。個人體會：我們看圖8,圖bqrs波更寬，更像室速，如果是這樣的話，我們更傾向于圖a 為室上速，圖b為室速，理巾是很多的。但通過某些

42、懸疑，我們仍可以懷疑圖a是室速， 不知道人家通過學習，可以羅列出圖a為室速的多少依據來？大家請思考。a.室性心動過速b.室上性心動過速支阻滯型室性心動過速有44例存在該表現（20%, pv0.01,特異度0.97）o此外，右束支 阻滯型室性心動過速時電軸很少為正常（0°+ 90° ）；出現這個表現傾向于診斷室上性心 動過速伴差異性傳導，我們的系列中254例右朿支阻滯型室性心動過速傳導有3%電軸正常, 而93例右束支阻滯型室上性心動過速中21例（23%）電軸正常（pv0.01,特異度0.97）。 個人體會:電軸偏移對診斷心動過速有輔助診斷方式,但受體型、心臟解剖方位等影響大。

43、 9） qrs波交替（見圖9） qrs波振幅逐搏交替多見于旁道參與的順向型窄qrs波心 動過速；mo.lmv的交替也見于寬qrs波心動過速，不管是室上性心動過速或是室性心動 過速。在一個寬qrs波心動過速的研究中，室上性心動過速和室性心動過速交替的發生率 幾乎相同（35% ）,但是室上性心動過速交替發牛的導聯數（平均7個）多于室性心動過速（平均3個）。在我們的系列中,交替的發生不多見，只有15例，但是室上性心動過速（6/132 例，5%）與室性心動過速不成比例（7/473例，2%） （pv0.05,敏感度0.05,特異度0.99）。 為何我們系列中交替的發生率比以前研究中的少，原因尚不淸楚。交

44、替的發生與心動過速周 長并無任何關系，值得注意的是，多重寬qrs波心動過速患者只有1例出現交替。此外， 同一心動過速兩次發作并不需要每次都岀現交替。這些現象的原因尚不清楚。 圖9：室速的交替。所有導聯都出現qrs波電壓的交替（圖8a也可見交替）只有當寬qrs波心動過速心電圖可以利川時才能使川前面談到的標準；健康信息系統一體 化的時代我們可以很容易的閱讀寬qrs波心動過速患者以前的心電圖用丁比較。在這種情 況下，可以采用以下的附加標準：1）基線和寬qrs波心動過速qrs波形一致如杲患者某線心電圖qrs波形與寬qrs 波心動過速吋形態一致，極有可能該寬qrs波心動過速為室上性心動過速。只有極為罕見

45、 的時候室性心動過速與基線心電圖相似，一個車要的例子就是朿支折返型宗性心動過速，這 種情況下靜息心電圖和室性心動過速都是左束支模式。2）基線和寬qrs波心動過速心電圖呈對側束支阻滯模式如果患者竇性心律時為右束支 傳導阻滯，心動過速時為左束支傳導阻滯，心動過速很有對能不是室上性心動過速伴左束支 阻滯差異性傳導，因為（至少在概念上如此）雙側傳導徑路均被阻滯后應該只能見到p波。 然而，我們已經明了一些表面的朿支阻滯不過是束支傳導延遲（特別是左朿支病變時），因 此，靜息狀態和心動過速時表現為對側朿支阻滯不能總支持室性心動過速的診斷。3）寬qrs波心動過速qrs波較基礎心電圖qrs波窄在這種情況下，基礎

46、心電圖一定 有非常寬的束支阻滯圖形，心動過速時較窄的qrs波可能是心動過速起源于間隔部（近乎 同時激動左右心室）或較早進入希浦系統?；谶@些考慮，一旦出現這種不常見的現象捉示 寬qrs波心動過速的原因為室性心動過速。個人體會：這是三個很重要的、少見的情況，熟記在心必有用。值得注意的是，既往提到的頻率和節律的規整性不能鑒別室上性心動過速和室性心動過速。 心室率150次/分使我們更多想到的是心房撲動，但不同寬qrs波心動過速心室率的重疊導 致其沒有鑒別價值。不規則的寬qrs波心動過速總是心房顫動；其它的室上性心動過速和 室性心動過速很少節律不規則（體表心電圖r-r間期通常40ms）o一些作者試圖聯合使用心電圖標準產牛較高比例的止確診斷o giffith和其同事發現心肌梗死 病史、avf和vi導聯qrs波形態、額面電軸偏離40° ,參照基礎心電圖可以使寬qrs 波心動過速的止確診斷率達到90%。這個方法依賴于臨床病史和先前的心電圖，不過這些 信息中的一個或全部都令可能不能獲得。個人體會：第二段人概就是如下問題的來源：第一個問題：是否有心肌梗死；第二個問題: 心動過速是否出現在心梗后？如果兩個