1、不穩定性心絞痛診斷和治療指南一、不穩定性心絞痛（UA的定義和分型UA是指介于穩定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：（1）初發勞力型心絞痛：病程在 2個月內新發生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史 但在近半年內未發作過心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級（CCSC I-IV ）加重1級以上并至少達到III級（表1），硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內。（3）靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長，含硝酸甘油

2、效果欠佳，病程在1個月內。（4）梗死后心絞痛：指 AMI發病24 h后至1個月內發生的心絞痛。（5） 變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示 ST段暫時性抬 高。表1加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（CCSC）分級特 點I級一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時II級日常活動輕度受限。心絞痛發生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后活動III級日?；顒用黠@受限，心絞痛發生在平路一般速度行走時IV級輕微活動即可誘發心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發作二、不穩定性心絞痛的診斷在作

3、出UA診斷之前需注意以下幾點：（1）UA的診斷應根據心絞痛發作的性質、特點、發作時體征和發作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性。（2）心絞痛發作時心電圖 ST段抬高和壓低的動態變化最具診斷價值，應及時記錄發作時和癥狀緩解后的心電圖，動態ST段水平型或下斜型壓低1 mm或ST段抬高（肢體導聯1 mm，胸導聯2 mm）有診斷意義。若發作時倒置的T波呈偽性改變（假正?；l作后T波恢復原倒置狀態； 或以前心電圖正常者近期內出現心前區多導聯T波深倒，在排除非Q波性AMI后結合臨床也應考慮 UA的診斷。當發作時心電圖顯示 ST段壓低0.5 mm但1 mm時，仍需高度

4、懷疑患本病。（3）UA急性期應避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩定后進行。三、不穩定性心絞痛危險度分層表2不穩定性心絞痛臨床危險度分層組別心絞痛類型發作時ST J幅度持續時間肌鈣蛋白T或1低危 險組初發、惡化勞力型，無靜息時發作< 1 mm<20 min正常中危 險組A:1個月內出現的靜息 心絞痛，但48 h內無 發作者（多數由勞力 型心絞痛進展而來）B:梗死后心絞痛>1 mm<20 min正常或輕度升高高危險組A: 48 h內反復發作靜息 心絞痛B :梗死后心絞痛>1 mm>20 min升高注：（1 ）陳舊性心肌梗死患者其危險度分層上調一級，若

5、心絞痛是由非梗塞區缺血所致時，應視為高危險組；（2）左心室射血分數（LVEF）40%，應視為高危險組；（3）若心絞痛 發作時并發左心功能不全、二尖瓣返流、嚴重心律失常或低血壓（SBP 90mm Hg）,應視為高危險組；（4）當橫向指標不一致時， 按危險度高的指標歸類。 例如：心絞痛類型為低危險組， 但心絞痛發作時 ST段壓低1 mm，應歸入中危險組四、不穩定性心絞痛的非創傷性檢查目的：判斷患者病情的嚴重性及近、遠期預后。項目包括踏車、活動平板、運動同位素心肌灌注掃描和藥物負荷試驗等。1、低危險組：病情穩定 1周以上可考慮行運動試驗檢查，若誘發心肌缺血的運動量超過Bruce III級或6代謝當量

6、（METs）,可采用內科保守治療，若低于上述的活動量即誘發 心絞痛，則需作冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術治療。2、 中危和高危險組：在急性期的1周內應避免做負荷試驗，病情穩定后可考慮行癥狀限制性運動試驗。如果已有心電圖的缺血證據，病情穩定，也可直接行冠狀動脈造影檢查。3、非創傷性檢查的價值：（1）決定冠狀動脈單支臨界性病變是否需要作介入性治療。（2）明確缺血相關血管，為血運重建治療提供依據。（ 3）提供有否存活心肌的證據。 （4）作為經皮腔內冠狀動脈成形術（ PTCA ）后判斷有否再狹窄的重要對比資料。五、冠狀動脈造影檢查UA 患者具有以下情況時應視為冠狀動脈造影的強適應證：

7、（ 1）近期內心絞痛反復發作，胸痛持續時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行 冠狀動脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術（ CABG ）。（ 2）原有勞力型心絞痛近期內突然出現休息時頻繁發作者。（ 3）近期活動耐量明顯減低，特別是低于Bruce II 級或 4 METs 者。（ 4）梗死后心絞痛。（ 5）原有陳舊性心肌梗死，近期出現由非梗塞區缺血所致的勞力型心絞痛。（ 6）嚴重心律失常、 LVEF<40% 或充血性心力衰竭。六、不穩定性心絞痛近、遠期預后的影響因素4 個最重要的因素影響 UA 的近、遠期預后。1、心室功能：為最強的獨立危險因素，左心功能越差，其預后

8、也越差2、冠狀動脈病變部位和范圍：左冠狀動脈主干病變最具危險性，3 支冠狀動脈病變的危險性大于雙支或單支病變， 前降支病變的危險性大于右冠狀動脈和回旋支病變以及近端病 變的危險性大于遠端病變的危險性。3、年齡因素也是一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功 能降低有密切關系。4、合并其他器質性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血 壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響 UA 患者的近、遠期預后七、不穩定性心絞痛的藥物治療（一）一般內科治療UA急性期臥床休息13天、吸02、持續心電監測。對于低危險組患者留觀期間未再 發生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無

9、左心衰竭的臨床證據，留觀1224 h期間未發現有CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白 T或I正常，可留觀2448 h后出院。對于中?；蚋呶＝M的患 者特別是肌鈣蛋白 T 或 I 升高者，住院時間相對延長，內科治療亦應強化。（二）藥物治療1、抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物。急性期劑量應在150 300 mg/d 之間，可達 到快速抑制血小板聚集的作用， 3天后可改為小劑量即 50150 mg/d 維持治療，對于阿司 匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷 (clopidogrel) 替代治療 ,使用時應注意經常檢查 血象，一旦出現明顯白血球或血小板降低應立即停藥。2、抗凝血酶治療： 靜脈肝素治療一般用

10、于中危和高危險組的患者，常采用先靜注 5 000U 肝素， 然后以 1 000 U/h 維持靜脈滴注， 調整肝素劑量使激活的部分凝血活酶時間( aPTT )延長至對照的1.52倍(無條件時可監測全血凝固時間或激活的全血凝固時間)。靜脈肝素治療25天為宜，后可改為皮下肝素 7 500 U 12 h 1次，再治療12天。目前已有證據表明 低分子量肝素與普通肝素靜脈滴注比較 , 低分子量肝素在降低 UA 患者的心臟事件發生方面 有更優或至少相同的療效，由于后者不需血凝監測、停藥無反跳、 使用方便， 故可采用低分 子量肝素替代普通肝素。3、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發作。心絞痛發作時應口含硝

11、酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜，對于已有含服經驗的患者，心絞痛癥狀嚴重時也可 1 次含服 2片。心絞痛發作時若含 1片無效，可在35 min之內追加1次，若連續含硝酸甘油 34 片仍不能控制疼痛癥狀， 需應用強鎮痛劑以緩解疼痛， 并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯 靜脈滴注，硝酸甘油的劑量以5卩g/min開始，以后每510 min增加5卩g/min,直至癥狀緩解或收縮壓降低 10 mm Hg，最高劑量一般不超過 80100卩g/min，一旦患者出現頭痛 或血壓降低(SBP<90mm Hg)應迅速減少靜脈滴注的劑量。維持靜脈滴注的劑量以1030卩g/min 為宜。對于中危和高危險

12、組的患者，硝酸甘油持續靜脈滴注2448 h 即可，以免產生耐藥性而降低療效。常用的口服硝酸酯類藥物為硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯。硝酸異山梨酯作用的持續時間為 45 h,故以每日34次口服為妥，對勞力型心絞痛患者應集中在白 天給藥。 5-單硝酸異山梨酯可采用每日2次給藥。若白天和夜間或清晨均有心絞痛發作者，硝酸異山梨酯可采用每 6h給藥1次，但宜短期治療以避免耐藥性。對于頻繁發作的UA患者口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優于服用5-單硝類的長效藥物。硝酸異山梨酯的使用劑量可以從10 mg/次開始，當癥狀控制不滿意時可逐漸加大劑量，一般不超過40 mg/次，只要患者心絞痛發作時口含

13、硝酸甘油有效, 即是增加硝酸異山梨酯劑量的指征, 若患者反復 口含硝酸甘油不能緩解癥狀, 常提示患者有極為嚴重的冠狀動脈阻塞病變, 此時即使加大硝 酸異山梨酯劑量也不一定能取得良好效果。4. 3 -受體阻滯劑：對UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠期預后均有好處， 除有(SBP < 90 mm Hg)、嚴重竇性心禁忌證如肺水腫、未穩定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓動過緩或二、三度房室傳導阻滯者， 主張常規服用。首選具有心臟選擇性的藥物， 如阿替洛 爾、美托洛爾和比索洛爾等。除少數癥狀嚴重者可采用靜脈推注3 -受體阻滯劑外，一般主張直接口服給藥。劑量應個體化，根據癥狀、 心率及血壓情況調

14、整劑量。阿替洛爾常用劑量 為12.525 mg每日2次，美托洛爾常用劑量為 2550 mg每日2次或每日3次，比索洛爾 常用劑量為510 mg每日1次，不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。5、鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發作為主要目的。硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，一般劑量為 1020 mg 每 6 h 1 次，若仍不能有效控制變異性心絞痛的發作還可與地爾硫卓合用， 以產生更強的解除冠狀動脈痙攣的作用，當病情穩定后可改為緩釋和控釋制劑。短效二氫吡啶類藥物也可用于治療 UA 合并高血壓病患者，但應與 3 -受體阻滯劑合 用，該類藥物的不利方面是加重左心

15、功能不全， 造成低血壓和反射性心率加快， 所以使用時 需注意了解左心功能情況。另一類鈣拮抗劑地爾硫卓，有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常 用于控制心絞痛發作。 一般使用劑量為 30 60 mg 每日 3 次或每日 4 次。該藥可與硝酸酯類 合用，亦可與 3 -受體阻滯劑合用，但與后者合用時需密切注意心率和心功能變化，對已有 竇性心動過緩和左心功能不全的患者，應禁用此藥。對于一些心絞痛反復發作， 靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者， 也可試用地爾硫卓短期靜脈滴注，使用方法為515卩g*kg-1*min-1，可持續靜滴2448 h,在靜滴過程中需密 切觀察心率、血壓的變化，如靜息心率低

16、于50次/min，應減少劑量或停用。維拉帕米一般不能與 3 -受體阻滯劑配伍，多用于心絞痛合并支氣管哮喘不能使用3 -受體阻滯劑的患者。總之對于嚴重 UA 患者常需聯合應用硝酸酯類、3 -受體阻滯劑、鈣拮抗劑。6、溶血栓治療： 國際多中心大樣本的臨床試驗 (TIMI IIIB )業已證明采用 AMI 的溶栓 方法治療 UA 反而有增加 AMI 發生率的傾向，故已不主張采用。至于小劑量尿激酶與充分 抗血小板和抗凝血酶治療相結合是否對 UA 有益，仍有待臨床進一步研究。八、不穩定性心絞痛的介入性治療和外科手術治療在高危險組患者中如果存在以下情況之一則應考慮行緊急介入性治療或CABG ：( 1 )雖

17、經內科加強治療，心絞痛仍反復發作。(2)心絞痛發作時間明顯延長超過1 h,藥物治療不能有效緩解上述缺血發作。( 3)心絞痛發作時伴有血液動力學不穩定,如出現低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴重心律紊亂等。UA 的緊急介入性治療的風險一般高于擇期介入性治療，故在決定之前應仔細權衡。緊 急介入性治療的主要目標是以迅速開通“罪犯”病變的血管， 恢復其遠端血流為原則， 對于 多支病變的患者， 可以不必一次完成全部的血管重建， 如果冠狀動脈造影顯示患者為左冠狀 動脈主干病變或彌漫性狹窄病變不適宜介入性治療時， 則應選擇急診 CABG 。對于血液動力 學不穩定的患者最好同時應用主動脈內球囊反搏， 力求穩定高?；颊叩难簞恿W。 除以上 少數 UA 患者外，大多數 UA 患者的介入性治療宜放在病情穩定至少 48 h 后進行。九、不穩定性心絞痛出院后的治療方案UA患者出院后仍需定期門診隨診。低危險組的患者12個月隨訪1次，中、高危險組的患者無論是否行介入性治療都應 1 個月隨訪 1 次，如果病情無變化，隨訪半年即可。UA患者出院后仍需繼續服阿司匹林、3 -受體阻滯劑和一些擴張冠狀動脈藥物。不主張突然減藥或停藥。對于已作了介入性治療或CABG者，術后可酌情減少血管擴張劑或3 -受體阻滯劑的使用量。在冠心病的二級預防中阿司匹林和降膽固醇治療是最重要